临床特殊人群抗癫痫药物选用一般原则及选药思路.docx

临床特殊人群抗癫痫药物选用一般原则及选药思路抗癫痫药物选用的一般原则第一，需要明确癫病的诊断。痫性发作的特点为短时性、刻板性、反豆发作性。2014年国际抗癫痫联盟（I1.AE）对于痴痫的新的实用性定义如下：1.间隔超过24小时发生的、至少2次的非诱发性（或反射性）痫性发作：2 .未来10年内，与2次非诱发性痫性发作总体再发风险（至少60%）有近似再发可能性的、单次非诱发性（或反射性）痫性发作:3 .诊断为掇痫综合征。第：，明确诊断后，需按照发作类型及综合征分类选药。全面性强宜-阵挛发作，强直或失张力发作（图2）、失神发作、肌阵挛发作、局灶性发作的一线药物、可以考虑的药物、可能加重发作的药物。第三，考虑患者的个体情况，进行选药。根据上述选药推荐，我们可以构建该患者施痫用药的选药池，再结合患者的诸多特点（表1），完成从共性到个性的抗痛痫药治疗方案。第四，积极寻找癫痫发作的病因，避免癫痫发作的诱因。如患者存在可治疗的病因，应当积极治疗。施痫患者应当尽量避免瓶痫发作的相关诱因。特殊人群选药思路1.肝肾功能不全患者主要经肝代谢的药物包括丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪。肝功能不全者应当慎用、减少剂量。肾功能不全者使用丙戊酸钠、卡马西平不需要调整剂量，拉莫三嗪则慎用。主要经肾清除的药物包括加巴喷丁、普瑞巴林。肾功能不全者应当根据肾小球滤过率调整剂量。肝功能不全者使用巴喷丁、普瑞巴林无需调整剂量。肝肾双通道代谢的药物包括苯巴比妥、奥k西平、左乙拉西坦和托毗酯。对于苯巴比妥、左乙拉西坦和托毗酯，肝功能不全者慎用，或者减少剂量；肾功能不全者根据肾小球滤过率调整剂量。对于奥卡西平，肝功能不全者肾小球灌过率V15m1.min1.73m2及终末期肾病透析者均缺乏数据。毗仑帕奈和拉考沙胺是两类新型抗癫痫药J1.t仑帕奈不建议在肝功能重度异常、肾功能中重度异常患者中使用。对于轻度或中度肝脏损害患者，可按2mg日剂量开始滴定，剂量不应超过8mgHoKt仑帕奈可用于轻度肾脏损害患者，不需调整剂量。对于轻度或中度肝损伤的患者，拉考沙胺推荐的最大剂量为300mg日，严重肝损伤患者不推荐使用拉考沙胺。当GFRs<30时，拉考沙胺应调整剂量，缓慢滴定，限制为每H300mg0在轻度至中度肾功能不全的患者中，拉考沙胺无需调整剂量，建议在血液透析后补充25%50%剂量。4 .女性施痫患者对于女性癫痫患者，抗癫痫药选用考虑以卜四个方面：（1）关注抗癫痫要药对容貌的影响。应避免长期使用苯妥英钠。（2）关注抗痛痫药对于女性内分泌影响。慎重选用丙戊酸。此外奥卡西平长期服用可能增加泌乳素水平。（3）关注对于女性患者妊娠的影响。暴露于抗癫痫药增加了严重先天性畸形（MeV）的风险，多药联用风险更大，尤其是方案包含丙戊酸时。抗癫痫药的致畸风险存在剂量依赖性，以欧洲人群使用丙戊酸为例，口剂量650mg/d时，MCM发生率为6.3%,而口剂量>1450mg时，MCM发生率则高达25.2%。孕期暴露于丙戊酸与子女的智商减低、学习能力卜降及自闭症谱系障碍相关。<4）关注对于女性患者哺乳的影响。尽量避免使用苯妥英钠、苯二氮草类、嗖尼沙胺和托哦酯。如为多药联合治疗的患者，可考虑人工喂养。应密切观测新生儿是否存在抗瘢痫药相关不良反应（嗜睡、母乳喂养困难、过度易怒和哭闹）。对于女性施痫患者如果有妊娠计划，有如下几点建议：（1）在备孕时，优先选择致畸风险较低的抗癫痫药。（2）尽可能避免使用丙戊酸，尽量保持单药治疗的最低有效剂量。（3）已经使用丙戊酸者，尽量改用其他抗癫痫药替代后再考虑怀孕。（4）已经怀孕且正在使用丙戊酸者，若发作控制良好，不推荐在妊娠期临时替换丙戌酸：若发作控制不佳，可尝试用起效较快的新型抗痛痫药进行替换，或添加新型抗癫痫药，并维持较低的丙戊酸剂量。（5）推荐患癫痫女性从备孕时开始每天补充叶酸，并至少持续到孕12周。服用拮抗叶酸的抗癫病药，如丙戊酸、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等，建议叶酸日剂量为5mg。（6）孕期及产后抗瞰痫药剂量需要调整。怀孕期间，左乙拉西坦、托吐酯和奥卡西平的血药浓度可下降30%50%,拉莫三嗪的下降幅度甚至可高达70%。孕前需要检测血药浓度基线值，孕妇每23个月进行癫痫门诊随访，及时调整药物剂量或联合治疗。对于服用拉莫三嗪的孕妇，建议每月监测血药浓度。分娩后1014天检测血药浓度，参考孕前药物浓度，适当减少剂量。5 .儿童癫痫患者儿童赧痫患者使用抗癫痫药剂量需个体化。在标准体重范围内应按公斤体重计算每日给药量。对于体重超过标准体重的儿童，应参照标准体重给药。结合临床疗效和血药浓度调整给药剂量。儿童痛痫患者，应当注意监测药物不良反应。丙戊酸在年龄小于2岁或有遗传代谢病的儿童发生肝损害的危险性增加。丙戊酸对于患线粒体病和有机酸血症合并癫痫的患儿易引起肝损害。对诊断为A1.pers病合并瘢痫的患儿应禁用丙戌酸。应当充分考虑到抗癫痛药对儿童患者认知功能的影响。目前较为明确的对认知有影响的药物包括茶巴比妥、笨妥英钠和托毗酯。其中，托毗酯还可能导致儿童找词困难和其他语言缺陷、注意缺陷多动障碍(ADHD)、闭汗及食欲下降，因此不常规推荐托哦酯用于儿童癞痫患者。哦仑帕奈、卡马西平、拉考沙胺、奥卡西平及丙戊酸对认知功能的影响为中性。儿童癫痫患者可进行基因突变相关检测。目前已确定的遗传性癫痫精准药物治疗，具体包括：(1) SCN1.A突变相关的Dravet综合征盐酸芬翅拉明。(2)SCN8A突变和KCNQ2突变相关遗传性癫痫一一钠通道阻滞剂。(3)S1.C2A1突变相关的葡萄糖转运体1缺陷综合征一一生酮饮食。（4）结节性硬化症（TSC1/TSC2突变相关）mTOR抑制剂依维莫司。4 .老年癫痫患者老年痂痫患者在口服抗癫痫药时应缓慢加量，维持较低的有效治疗剂量，加强必要的血药浓度监测。老年施痫患者合并慢性病多，应系统性考虑患者服用药物之间的相互作用，具体药物相互作用见图7。老年患者容易出现骨质疏松，建议尽可能避免使用有肝旃诱导作用的抗癞痫药（如笨巴比妥、笨妥英钠、卡马西平等），并可补充维生素D和钙剂。同时注意监测电解质，特别是服用钠通道阻滞剂的老年癫痫患者。5 .患有其他神经系统共患病的癫痫患者痂痫共患其他疾病非常常见，广义的癫痫共患病指癫痫病程中发生的其他疾病。约50%成人活动性癫痛患者至少有一种共病性疾病。常见瘢痫共患病包括偏头痛、脑血管病、神经认知障碍、孤独症谱系障碍、ADHD等。对于癫痫合并偏头痛患者，急性期治疗推荐以NSAIDs类药物为主，并注意与抗癫痫药间的相互作用。丙戊酸和托毗酯可作为癫痫合并偏头痛患者预防性治疗的优先选择。对于痂痫合并孤独症谱系障碍，丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪等抗癫痫药在治疗癫痛的同时可能改善共病患儿的情绪不稳攻击、冲动等孤独症谱系障碍相关症状。对于瘢痫合并ADHD,不同抗癫痫药与ADHD的关系尚缺乏高级别证据。尽量避免多药治疗及可能的药物相互作用。如果可能，更换成对认知及行为影响更小的药物。部分微痫患者合并抑郁障碍。抗癫痫药中的丙戊酸、奥卡西平、拉莫三嗪也有稔定情绪作用，对合并抑郁症的癫痫患者在不违背治疗原则的前提下可首选这些药物作为单药或添加治疗。苯巴比妥和普利米酮则可能加重抑郁症，应避免应用。抗抑郁药中，5-羟色胺再摄取抑制剂，5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂明显改善麻痫患者的抑郁症状，且对癫痫发作影响不大,可作为癫痫共患抑郁的一线药物。应避免使用三环或四环抗抑郁药和去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂。对于疲痫合并焦虑障碍的患者，内戊酸、加巴喷丁、卡马西平等同时具有控制疲痫症状和抗焦虑作用，推荐优选。当患者存在中度或重度焦虑表现则需精神科专科治疗精神共患病。