乳房手术诊疗规范.docx

乳房手术第一节乳房再造术【适应证】1 .乳房先天性发育不良或未发育拧,如PoIand综合征.2 .乳房良性肿痛行总纯乳房切除术后.3 .幼儿期乳腺组织因感染、烧伤、X战照射、肿痛切除术后造成的一侧或双州乳房缺失。4 .T期、II期乳腺癌手术,迫切要求即时再造乳房者.5 .乳够报治术后完成放化疗13年，病情稳定、无复发迹象拧.6 .加者要求迫切，身体主要涔R无器质性病变者，7.各种手术方法的适应证(1)局部皮第推进加乳房假体置人法：适用于乳房单纯切除术后、胸大肌完整、局部可利用的软组织较充裕者.即：患者坐位标记健1与忠(W乳房下籁装.从锁骨中点经乳.头至乳房下皱裳，两恻相差约4cm从脚骨中戏经乳头平面至戚前雄，健、患侧相差约3cm者，(2)背闹肌肌皮*法锁骨中点经乳头至乳房下装裂的矩离，健、患健相差的7cm;胸的中线经乳头至股前战的距离，健、患恻相差约7cm者，适合应用背阳肌肌皮解法.以前曾行腹部手术限制了横行腹直叽肌皮砺(简称TRAM源)转移者。T腹部蚊组织量有限者.健侧乳房体积中等大小者.乳房再造术后仍希里妊娠者，应用TRAM港孔房市隹术失败者，一侧乳腺癌切除后用TRAM瓶重创.另一侧乂发生乳腺癌再次要求再造拧.部分乳房切除或工、I【期乳臊碎行放射治疗后引起局部乳房变形拧.腹直肌肌皮班法从锁骨中点经乳头至乳房卜皱装线健、患侧相差约8cm,从胸骨中线经轧头至腋前线健、患侧桁差约7cm者适合应用腹直肌肌皮迸法.乳胞癌IU治术后其胸壁塌陷,应用外温假体效果不满意又不愿意接受乳房假体抵人者，如果他康状况良好J乂Ife接受术后供区存在的缺陷，则TRAM想是最好的自体组织乳房重隹的方法.胸壁曾行放射治疗,应用假体植入物会增加纤维囊学缩的可能性的患者.上腹部有遮痕的患者则不能行TRAMQ密蒂转移,可选用游离的TRAM淄(以腹壁下动脉为带)。(4)肌皮濯或皮眼游离移植法具有乳房再造的适魔证.供受区具有肌皮短或皮期游窗移植的条件，手术者具有熟练的显微外科技术.难以应用肌皮MI或皮帽带带移植乳房再造者。【禁忌证】1 .重要脏器仃睛防性疾患.或患有全身性疾病,不能耐受手术拧.2 .有凝血机制障碍者.3 .也严重助尿病者，4未成年患洋。5 .有肿瘤复发或转移征象者.6 .对手术效果有不切实际要求者.7 .精神病患者或情绪不稳定者。8 .各种手术方法的禁忌证(1)局部皮第推进加乳房假体植入法：乳房再造术前放疗是局部皮松推进加乳房假体检入法的禁忌：准备在乳房再造术后进行放疗的病人,此法不应作为首选.(2)背阔肌肌皮搦法行乳腺隔根治腋样淋巴结清扫时胸背血管和胸背神经己损伤者.首行喔关节融合木或因创伤、价的灰质炎造成下肢力肽减弱的病人,如果再切取背阔肌可能造成半侧骨盆抬高而影响其步态者.背陶肌在轮椅使用上起协同作用，它的丧失将时裁糙衲人的轮椅活动带来不便，对这类患者应该考虑选用其他祖织海代替。曾有开胸手术造成胸后部外例敏农,预示肌肉血供受到损害者.(3)腹直肌肌皮网法消我或末生月过的患者，没有足终腹掌组织的患者，首行腹部手术,胸删内动脉或腹壁上动脓进入TRAM珊的做供受阻断者.肋缘下和旁正中切1是带蒂TRAM汝转移的禁忌征.阑星切除术切”、下腹横行切1或腹股沟部的手术为游离的TRAM制禁忌由曾行下腹部脂肪抽吸术者,应慎用.严重的心血管疾病，慢性肺疾患(包括哮际)，无法控制的高血压，病埋性肥胖，I型岫尿病，吸烟，自身免疫性疾衲等、，2型筋屎病有发生手术并发症的危险，但不是绝对禁忌证。肌皮阳或皮糊游离格植法乳腺症根治术后，胸背动静脉已被结扎.乳腺痛放射治疗后，胸背动静脉已被损坏。纵隔放射治疗后，胺梆内动静脉己被损坏。具有显微外科的其他禁忌证.【操作方法及程序】1 .局部皮雄推诳加扎房©体汽入法(1)术前按健测乳房卜皱襄的位置，在患例相应位置标出乳房卜皱厘线，在其下方约2-3crn处同第2条线,即为刹禹的下界.腔隙的剥肉范阚要足够大。(2)一股选择原乳房切除术时的切【1,娥起皮附.找到胸大肌外缘,进入胸肌F间隙，潮图达术前所标记的范困。剥成应在胺大肌下以及前锯肌、腹外斜肌、腹由肌筋膜3使黄体完全位于肌肉K(3)假体选择.根据具体情况选择相应的假体.解剖形假体可使术后乳房形态更自然.他f乳房较小而又没有下垂者,好剖形假体并不太合适÷可附情应用阅形假体，(4)腔隙刹离完成后，置入合适大小的阳体，分层关闭切口。2 .局部皮肤扩张加乳房忸体置入法口)如果乳房切除术后同部皮肤质量良好但数砧不足时.可先应用软组织扩张器，使局部组织犷张至足筑的面积时再置入乳房假体，(2)手术设由与乳房假体置入法相同,可在乳房下皱膜或原手术血痕处做切11.进入胸大肌下进行制肉.(3)犷张器的大小应根据拟再造乳房的大小和扩张器的直径而定，而不应简埴地根据扩张涔的容枳来选择，以好选用等一丁或大于乳房基底直径的扩张器,(4)术中可立即注水扩张使犷光器底部变平,但不能使皮楙和切口有张力，术后1.-2周开始注水扩张,至所需皮肤组织量.(5)取出扩张器.去除或松解其周围的包媵，琏建乳房下班整邪置入乳房假体.3 .背微肌肌皮辩法(1)术前根据科房切除术时所采用的切口和患者的愿型，站立位设计背阔肌肌皮物及其胸部切口.(2)仰卧位解削皮附，从远端向近端掀起肌皮帽，势械部皮下隧道将肌皮电转移至前胸部创面。缝合供蟹区并放祝负压引流。仰卧位再遗轧房,判离胸大肌下腔原,将肌皮都肌肉上缘与胸大肌缝合.肌肉下置人似体.理建乳房下皱装？调整皮岛的位置,关闭切1.1.并放置负JK引流.1.腹直肌肌皮电法W肌皮？e没计：临床应用时般是用对侧腹Ii肌携带脐以下的横形一卜部皮出，以服壁上动静脉为血供来源，为防止血管带受损，须将吸向肌与眼壁上、下动静脓共同构成皮用的带.腹其肌肌皮进带带移植时可形成单蒂、双蒂,也可以腹壁下动静脉为由管蒂行游离移值.(2)手术设计；肌皮潴的上缘做位于脐水平，也可在脐上约23cm,两他达酩前上薜,卜缘在耻骨联合上、腹壁T皱崩处，或者根据再造利房所需组织量决定皮淞下嫁的位置.(3)手术方法：切开皮料上绿，自外向内愀起皮懈达眼直肌外绿，切开腹宜肌鞘，经股直肌深面解剖，达胺H肌内侧，找到腹壁下血管并予以结扎。从远端切断肌肉从腹H肌深面和腹直肌后鞘之间解剖腹宜肌蒂达助缘卜。在肋缘卜与胸壁创面间形成一皮下隧道,将皮奇引入胸部.那形、缝合、固定.关闭腹壁各层.放置引流.5肌皮戳或皮处游面移依法应用显微外科技术进行肌皮废或皮Jtt游卷移械进行乳房再造，难度较大.有多种游围的肌皮源或皮进可供选择，常用的有：(1)横行腹直肌肌皮籁游离移植：以腹壁下动、淤脉为血管蒂.血管直径在1.5-2.Omm以上，有丰富的皮下组织便于再造乳房的泉形.(2)野大肌肌皮禹游离移植：有性大肌上部肌皮懈及替大肌下部肌皮JC两种，分别以料上动脓、押N动脓及伴行静脉为蒂，切取瞥大肌肌皮滞后,供区可宜接拉拢缝合.(3)能腹股沟皮短游而移出法：然腹股沟皮都可提供较多的组织用于乳房再造，主要适用于招部膈肪堆积及皮肤怆弛者。【注意事项】1.再造的乳房力求同对恻乳房在形态、大小及位置等方面基本对称.2 .要曳视乳房下殷骏和股的软会的:电建.3 .乳房再造特别是乳腺领术后乳房再造时尽可能选用自体祖织。4 .应用横行腹R肌肌皮戏时应特别重视眼壁及腹R肌前精的修补，以免发生腹壁疝.5 .乳房再造术创伤较大，r术时间长，应做好充分的术前准备，并做好怆血或输自身血的准备，6 .再造的乳房只是乳房形态上的模仿，没有功能，必要时还要再次手术进行调整.这些情况应在术前向患者说明.第二节乳房增大成形术乳房增大成形术，又裕隆乳术，它是通过置入乳房假体或移植自身祖织，使乳房体枳扩大、形态丰满匀称，改髻女性体形，恢发女性所特有的曲戏美，降巩术可分为医用材料隆乳术和自身组织隆乳术两大类型.在医用材料隆乳术中广泛采用的方法是此入硅凝胶乳房假体,将乳房假体救人体内.术后的乳房与自然乳房在很多方面还存在蓿差异。一、假体置入法隆乳术【适应证】1 .先天性小乳症及先天性乳房发育不良或未发育.2 .妊娠或哺育后乳房萎缩或因体垂骤减而体形消枝、乳房缩小者.3 .青春发fr期前轧眼山织捕变（如感染），外伤、烧伤或手术致风房发力不良或不发育.4 .保留乳头轧量的胞纯乳腺切除术后乳房再造.5 .乳房良性肿，出切除术后或早期乳腺痛切除术后乳房再造。6 .先天性孔房缺如或发育不良,如P。Iand综合征.7 .乳房大小基本正常,患者要求增大乳另的愿望十分强烈.8 .乳房大小基本正常或稍偏小，但两例乳房大小不对称,或轻度的乳头内陷.9 .乳房大小璃本正常或梢偏小，伴有轻度下垂，除有矫正下垂的要求外，还有埴大乳房体枳的愿型。10 .因隆乳手术导致的严Jft变形后的假体置换.I1.-男性要求行“变性术”者.【禁忌证】1 .乳房加织有炎症及手术切口邻近部位有炎癌者，机体其他部位有活动性感染病灶者.2 .乳房内有异常包块或眼窝淋巴结肿大拧.3 .正要脏器有病变或梏尿桥不能耐受手术者，1 .患免疫系统或造血系统疾病者。5 .楸痕体质或异常体防、过敏体质者.6 .妊嫌期或哺乳期.7 .乳痛术后复发或有转移倾向者。8 .乳房下垂明显者。9 .心理准备不足或有不切合实际的要求者.10 .精神疾病患者.I1.未成年女性，不宜手术，【操作方法及程序】1 .术前准的口）评估乳房现状：了解乳房的形状、大小及位置，乳头乳壁的大小,观察两«5乳房是否对称，皮肤是否彳i弹性。了解胸大肌发育状况。（2）乱房假体的选择：轧房假体的大小依患者的以高、胸围、乳房体积及患者的要求决定，也存在着地区'文化、种族差异.目前没有统一的标准.有些患若要求术后乳房尽量大些，术者不可无原则增迁就患者：较好的方法是让患者用胸地试带假体，或在患者的胸草内放一用形扩张器，通过注水来确定假体的大小。要选择裔质V札房假体。2 .手术操作口)采用神羟阻滞、同麻或全麻.切口腋部切口。乳房下皱装切口.乳球切11胶部切口十乳房下银裳或乳晕内小切口(双切口)。(3)孔房要体置入层次的选择乳腺后间隙.胸大肌后间隙.双平面，即假体同时位于胭大肌后间隙和乳腺后间隙。(明假体置入腔穴的分离：根据置人间隙的不同,钝性分离进入相应的间隙，用乳房驯国护和手指完成腔穴的分禹.两侧分两完毕后,要检查两恻分禺是否充分及对称.要为加分离胸大肌内下方起点处及胸大肌与腹直肌、前锯肌交接处.检行有无出血，并进行相应的处理，置入孔房假体：先对假体进行必要的检查，如发现有能损，及时更换。摆放好假体后,从各方向观察两(W是否对称.外形是否满意.必要时进行调整.置入假体时动作应轻柔*(6)引流：可的情放附负压引流。(7)缱合：分层缱台肌层、皮卜及皮肤切口。3 .术后处理(1)术后酌情给予抗生索及止血药.(2)注您观察负压引流管是否通畅、引流物的毅色及此的多少，如有异常，及时处理，待引流液少于20ni1.,早淡黄色时可拔除引流管。(3)术后7-1Od拆线.可酌情应用抑制检痕增生的药物.【注意少项】1 .重视术前检查。2 .术后早期如发现乳房形态不满意，可及时调整.3.乳房假体隆乳术并发症的预防及处理(1)纤维囊性包膜季缩：正在预防，尽可能消除引起包膜挛缩的因素。(2)I(1I:分离假体植入腔穴时掌根好层次及术中彻底止血是防止血肿形成的主要指检.术前术后可给予止血背进行预防.如术后发现行血肿存在，陶及时处理.(3)感染：较为少见。(4)终痛:术后23d术区痒痛较常见，可以对症处理。如有剧烈痛痛，应严密观察是否有加肿发生.(5)粒体破裂及治漏：术中应注意检查假体，如有质量向8S，及时更换.手术操作时应注意保护好假体，术后如发现假体陂裂、渗漏，应尽早取出，更换新的、旗量好的假体。(6)假体移位或位置不佳,根据情况尽早调招.(，乳头乳型感觉弁常：部分患者在隆乳术后,乳头感觉异常.一般在半年左右自行恢复。：,白体腑舫注射隆乳术【适应证】1 .先天性乳房发育不良或唬乳后乳房英闻.但又不愿意接受乳房假体隆乳术者.2 .41«乳房体积偏小,只是希里术后乳房体枳有所增大者.3 .两的乳房大小不时称，要求增大较小一例的乳房者。4 .轻度风房卜垂.但又不愿意接受乳房卜乐矫正术或隹乳术者。5 .因体揖螺减而体形消瘦、乳房缩小,要求恢复乳房体枳者.【禁忌证】基本与本节“假体置人法隆乳术”相同：【操作方法及程序】1 .根据具体情况选择麻药配方及抽吸用具,详见第23章第一节“负压吸脂术”.2 .供区及受区常规消格.铺无的单。3 .在预先划定的供脂区内注射麻附.供脂区多选在腹部、弹部、粒部及段部4 .将注射器针头插入皮下脂肪层内,网抽针芯并同定好.使针管内形成负压.5 .左手按压皮肤以感觉针头深度，右手持针管反笈抽动，即可吸得脂肪.6 .将吸满的针管乖H放汽片刻，将沉积在下方的水分挤出，针管内的脂肪即可供注射移植用。7 .注射进针点选在乳房下皱装正中,皮肤内注射少盘麻药.8 .用左手将整个乳房提起，注射针头自进针点刺人后向乳房与胸大肌间隙行进，左手松开乳房，改为固定针头与针管连接处，右手均匀用力推动针茄，m注入藏肪，注射时要扇形变换计头方向，使注入的脂肪不过多地集中于一处，9 .注射完毕,稍候片刻.用双手轻柔按摩乳房，至刚注射时的使节消失.10 .供脂区加压包扎.【注意事项】1 .抽吸的脂肪颗粒要避免夹杂太多的血块,否则会影响独利地注射脂肪，并且会增加术后移植脂肪的吸收率.2 .宜使用一次性的袈料注射器及说性针头，且注射用的针头应略机于抽吸针头.3 .每支注射器不要抽取过多的脂肪，应多在几支注射器，如有血块要及时用生理盐水反发清洗，使其变成浅黄色纯脂昉后放置侍用。4 .在进行脂肪抽吸时,要计划好需要的脂肪量与供区的比例.对于供脂区域有限的患者尤其应该计划好每次脂肪抽吸的区域.5 .注射厢肪时宜均匀用力，缓慢注入，不要粗暴用力，否则会损伤脂肪细胞，易形成局部突起或脂肪溢出,注射时如阻力较大，应注意椅查注射器是否被纤维结绛组织堵塞.6 .脂肪注射隆乳术应以少量多次为原则，在术前应向患者讲明书关情况.第三节乳房过大缩小术【适应证】1 .乳房过大巨乳症患者。2 .乳房体积明显偏大,为改善体形照造接受乳房缩小整形术.旦身体健康者.3 .两例乳房明显不时称，一一侧体积施本正常，另一侧明显肥大者。4 .单例乱房再造的乳房缺损患者，如对网乱房较大，可对其进行缩小整形术，“达到两侧乳房对称.【禁忌证】21 .重要脏器干j器顺性疾患，不能耐受手术者，2 .有凝血机制降阳者。3 .掠尿病、垂体功能障野、产重贫由者.4 .乳腺有炎症、疼筋或有弁常分泌物者.5 .乳腺有异常肿块，6 .妊戢期或哺丸期。7 .精神病患者.【操作方法及程序】乳房缩小整形手术术式很多，肺用的手术方法有水平双蒂法、垂直双带法、单帝法、双环形切口法，可的情选用。本节仅介绍双环形切口乳房缩小整形术及以此术式为基础的真皮因技术和内置式乳草技术.1 .双环形切门乳房缩小整形术估计需要切除的乳房组织量应用乳房体积=250100X脚固差+20×超体重”公式计算出患者的实际乳房体枳.应用乳房体积与身高、体重相关的方程式，计算符合患拧体型特点的理想乳房体积，即:乳房体枳一2145.32-U41×身高(标准体重者)乳房体枳-1874.27-9.25X身而(超者)乳房体枳=9,07X体重-134.18实际乳房体枳与理切乳房体积之差即为需要切除的乳房组织量.切1.r设计在乳晕周围设计两个相嵌的环形切I.内环以乳头为中心.直径34cm.外环远离内环23crn板掘乳房肥大和下垂的具体情况可以灵活谀讣成阳形、帏圆形等不同形状。在外环外网设计一条弧形切口并延伸至腋中线附近.此切口外例最高点与外环高点平齐中间最低点与乳头平齐÷内侧向上与外环相延续.(3)手术操作直皮环的形成：沿双环形切口线切开皮肤，去除两个环形切口之间的衣皮，形成口皮环，以保证乳头乱晕双合姐织的血液供应。皮肤与腺体间适当剥黑：沿乳房外侧弧形切II线及外环切I线切开皮肤和皮下组织，在皮下组织和乳腺包膜之间进行剥离,内、外、上二个方向均剥离至腺体边缘,下方准备保留的腺体与皮肤间不进行剥国。圆锥形剩余腺体的形成：从直皮环的内、外、上三个方向切除多余的腺体.保留乳房基底部中下部的腺体组织,使朝氽腺体成圆锥形.将剌余腺体向上提起,提放在胸壁正常位置，用1O丝线将其与胸大肌缝合固定.皮肤乳罩的再形成：特切口上缘皮眼向内下方旋转，下绿皮正向外上方推进,切除卜,续皮箱多余皮肤后，按皮K皮肤两层关闭皮肤切口，并放置货压引流管.乳头乳拈位置的最后确定：乳房案形完成后，在乳房的丁兔点确定乳头乳拈位汽，切除该处多余的皮肤，将内环保留的乳晕边缘与皮肤切口维合。(4)术后处理：用胸带整形包扎固定双例孔房约5-7d,根据引流量附情拔除引流管,术后根据切口愈合情况决定拆线时间.拆线后,切口处可外用抑制嫩痕的药物.2 .真皮帽技术切口设计真皮帽的设计:站立位岫出钺乳线、胸乳纹、胸骨中线、腋前线.在乳晕周围设计两个相嵌的环形切口.内环：以乳头为中心，直径m,为新乳型的大小,外环：直径11155,为出皮帕的大小，外环的具体定点可参照以下方法；以乳房卜被装中点在乳房前方钺乳线上的投影点为新风头的位置，其上2cm为A点：钺乳线上距乳房下皱袋6-7cm为B点：平卧位自乳头向内即胸料中线9-IIcm为C点：自乳头向外定出D点,使乳头至D点的距离等于或植大于乳头至C点的距离.弧形连接AD8C四点，形成外环,根据乳房肥大和下垂的具体情况可以设计成阴形、横椭13形或纵插即形.乳房外侧“s形切口:平卧位在乳房外侧第4肋骨水平附近设计"S”形切11,内例向上与外环延续，向外廷伸至腋中线附近=2乎术探作真皮帽的形成：沿内外环切口线切开至真皮浅层，除去的环问表皮？沿外环切开皮肤、皮下肪肪层达乳腺包膜，形成真皮帽.由于其皮帽下较大葩阳的血管网完整保留，乳头乳蚊的血液供应就有可靠的保证.皮肤与乳腺殂织间的充分阖离：切开乳房外例“s”形切口皮肤及皮下脂肪层。经外环切口及外例切口在双侧孔眼包膜浅面注射一定量的吸脂用肿张液，然少出肌及便于剥肉.在皮下组织和乳腺包膜间.自其皮帽边缘向乳朦边缘方向进行饯性剥离，内、外、.E三个方向均剥离至胞体边缘,下方剥离至距乳房下皱驶2-3Cm处即可，也可少剥离或皆不剥离，多余腺体的切除：用手将腺体按压于脚碓上并维持不动，斜行切除其皮帽以外的内、上、外三个方向多余的乳腺组织？保留乳腺后筋膜组织,保护乳朦后血管H.以保证剩东腺体及乳头乳虻的Ihi液供应.保留乳房基底中下部的腺体组织.使利余腺体呈IRI锥形。真皮帽的固定和腺体曲型形：向脚壁方向均匀牵拉口皮帼周边,对剩余利腺组织进行包裹，用1号理线将真皮的周边与胸肌筋腹继介使剩余腺体固定在胸壁正常位置。缝合固定时可行内、上、外方的缝合，上方约在第2肋水平，外ftt在腋前线，内侧在胸骨外修。内、.E方与肋骨骨膜间断缝合几针以加强固定。此时可完成乳房下方的刹禺，将口皮帼的卜缘固定于孔房卜1整裂处的胸肌筋膜上。调整真皮相的松紫度，使剩余腺体呈既饱满、接拔又有一定弹性的半球形或阳椎形.乳头凸出井位于半球形或圆锥形的顶部.调掖两傀真皮帽的松紧度及固定位置，使两例乳房对称，如真皮帕过大，可适当折扑或缩小，如底皮帽稍小，可在影响乳房形杳的地方，将克皮相与腺体Si合，再籽腺体边缘与IW肌筋原缱合固定多余皮肤的切除：符外环缩小为比内环稍大的蚓,并定点缝合1针,将乳房外例“s”形切门的上绿皮搬向内下方旋转，下绿皮期向外上方推进，确定多余皮肤的切除莅用，切除皮肤后，创面充分止血，放血负压引流管.酶合皮肤靴罩：按皮卜、皮肤两层关闭乱房外恻切口，缝合时应从外偏端逐针向内侧合.荷包缝合外环,收紧、冏整继线使其直径约等于内环大小,并使外环皮肤较阴细小均匀.适当加深内环切门创绿,分层缝含切口.术区处理：接好仇压引流管后，术区置多层敷料？胸带咽形并加压包扎.术后常规给予抗生素及止血药。术后3Sd拔除引流管，用腕带整形包扎固定双侧乳房7J0d.术后Io-Md拆除缝线.拆线后.切n处可外用抑制楸痕的药物.3.内置式乳罩技术(1)切口设计：以乳头为中心，在乳晕周围设计双环形切口。内环且径为m,为新扎维的大小.外环H径较内环点径大35crn即可.外环可呈圆形或椭圆形。如乳房皮肤较多或松弛明显.可在乳房外侧设计“S”形附加切Ij.(2)麻醉方法的选择：对体积正常或梢大于正常的乳房下垂者，可选用局郃浸湖麻醉黑静脉内钠俯；对乳房萎缩作下垂同时行胸大肌下隆乳术者，以及中正度乳房肥人、乳房下垂须枭用内置式乳罩技术者，可全麻或高位硬膜外麻醉。(3)手术操作真皮环或帽的形成：沿内外环切11线切开皮肤至真皮层，除去两环问的表皮，形成真皮环或帕，保护在皮下血管网。乳房皮肤与腺体间的剥离：沿外环切开立皮、皮卜组织至乳腺包腴，在包膜浅面注射肿胀液后,沿此平面向四周剥离至乳腺边缘.多余乳腺组织的切除：从我皮环或帽的内、外、上三个方向切除多余的跳体，保留乳房范底中下部的腺体组织使剩余腺体脱留锥形。如腺体殂织只是梢偏多，可只切除外上方早.月牙形的少量轧眼如织。在切除多余乳腺组织时，要保旃孔眼后胸肌笳膜.以免觉伤腺体后血管网“内置式乳草的形成与固定：冽衣真皮环或帽边缘至乳腺边缘的矩熟,根则测质的数据将规格为ocm×15an的聚内1烯单丝网片裁剪成相应宽度的人形阿片。将网片置于期余腺体表面？对合网片的两端,缝制成顶环小、基底环大呈圆锥形内捏式乳罩,使其顶环直径与真皮环或帽的宜轻相当，基底环直径与欲型形的乳胞基底相当。用缝战将内置式孔取艇底周边与腺体边缘附近的胸部肌肉、肋骨般缝合，顶环边缘与K皮环或的边缘缝合？将乳腺组织固定在胸壁的正常位置上。通过调整两侧内置式乳罩的原环和基底环直径、网片宽度及殴合固定的位置等,完成对乳触组织的塑形,并使两侧对称.假体置入：如须同时留入假体，可经胸火肌外缘人路，将假体置入胸大肌，在置人假体附，应将胸壁上用于固定内置式乳罩基底的统找缱好备用，待量，体置人后内行内置式乳罩的固定.既可避免损伤假体.又便于对乳房形态的阐整.隆乳术也可于术后6个月进行，羟腋自切口4帙体置人到胸大肌下.切口缝合：在关闭皮肤切口前，两侧乳房已在正行位汽早挺拔、饱满的华球形或半锥形。如乳房皮肤过多或明显松弛，可经乳房外侧“S”形切口予以道埴切除.术区创面充分止血后放过负压引沆管.如外环直径过大.可行荷包健介缩小外环.分皮下和皮肤两层完成两环形切门间的缝合.术区处理；接好仇压引流管后，术区置多层敷料！胸带塑形并加压包扎，术后处理同本节“真皮帽技术”。【注意事项】对患有而血压、糖尿病、过度肥胖症等全身性疾病者，应做好术前准备，iS行全面的体格检杳：慎垂考虑是否适宜手术，卜常见并发症(1)乳头乳举坏死：乳头乳晕坏死是严重的并发症,要尽可能避免发生.一旦发生,要耐心等待坏死组织自然脱落,以后行乳头乳量再造,发生乳头乳量坏死的原因主要与术打不完全了解乳头乳型的血液供应特点有关，也马术式选择不当有关，因此要掌握各个关键步骤的实质和要点,还需要了斛各种手术的缺点。预防乳头乳壁坏死的措施主要有：熟悉乳房的血液供应特点，术中切除多余胞体时，力求保留一侧的乳房内动脉或扎房外侧动脓,术中注意保用完整的胸肌筋腴，以保证腺体后血管网的完整，避免在乳房皮肤和皮下脂昉层之间进行潜行分肉.如果需要.则应在皮下脂肪和腺体包膜之间进行分离，可以减少对我皮下血管网的破坏.尽可能在乳品周用保留较大面枳的直皮环。乳品周IM切口应避免使用电力，(2)出血及血肿：乳房缩小整形术手术创面较大,出血较多，术中严密止血.多可不用给他.如术后有明显的活动性出血,应进手术室止曲.血肿的形成多与术中止血不彻底、术后引流不畅有关，较小的皿肿，可自然吸收,或用注射器抽吸.较大的血肿宜进手术室消除血肿，(3)切口裂开：与轧房皮肤切除过多、风腺如织切除过少、切口fit介张力太大、Ifi1.肿及感染有关.(4)皮肤坏死、脂肪液化：与手术创伤太大有关，避免使用电刀和掌握正确的解剖层次是预防皮肤坏死、厢肪液化的关键.(5)感染：较为少见，与乳房或全身潜伏性要染因素有关，亦与手术损伤大、手术时间过长、血肿、皮肤坏死、腑肪液化等有关.(6)乳房形态不良：包括乳头位置并常、乳头平坦或内陷、乳房外形不是呈半球形或圆锥形而是呈方形或乳房上部平坦、明陷等。这些都可通过制心的术前设计与术中操作进行便防，必要时再次手术修整.(7)两侧乳房不对称：与术前即存在两|川不对称未予以注意.术前设计及术中操作也没彳T进行必要的鸿整,或两侧手术由不同的手术者完成有关.(8)般短增生变宽：与手术损伤大、切口张力大、感染、皮肤坏死等因素有关.(9)巨札发发：少数患者在乳房缩小整形术后23年，孔房再度增生肥人，须再次手术和进行内科治疗.2 .乳房肥大的患者大多存在腹腰部曲肪堆积，可在乳房缩小整形术后行腹腰部吸脂术或腹壁整形术，眦迸一步改善体形，增强手术效果。3 .内置式乳罩技术可用于治疗各种类型的札房肥大及乳房b.术后切口鞍或仅位于乳晕周阳,是口前较为理想的乳房缩小整形术式，4 .采用内置式乳罩技术时,术后要注意对乳房的架形加压包扎,以包扎3冏为宜,如有积液，可用注射器抽吸后，鼓续加压包扎。乳呈周围荷包缝合所产生的皮肤桀谓大多在术后36个月消失,同时乳房的外形及手感亦恢奴至良好状态,5 .双环形切口乳房缩小整形术用于治疗中重度的乳房肥大效果良好.用于巨大乳房畸形或曳度乳房下垂的矫正时,切除的皮肤有时显得不够.宜应用真皮帽技术和内置式孔裁技术。6 .采用口皮帽技术时应根据乱房肥大的程度，观察乳紧周困皮肤是否可形成足好大的真皮相.如果能形成直径大于13Cm的真皮帽.则采用式皮帽技术：如果不能形成足岖大的真皮帽，则宜采用内置式乳罩技术.7 .术中切除的乳腺殂织可附情衿重并送病理检杳，第四节乳房下垂班正本乳房下垂治疗目的是悬吊下垂的乳房,并将其固定在胸壁的正常位置,乳房缩小整形术包括加正乳房下垂，因此,任何一项乳房缩小整形术都可用来矫正乳房下乖，并根据具体情况作必要的调整，乳房下垂矫正术的术式很多，可酌情采用，本节介绍内置式乳罩技术，即经乳率周国双环形切口置入内置式轧革，【适应证】各种类型及不同程度的乳房下垂，身体健康,无手术禁忌证，要求手术治疗者.【禁忌证】1 .取要脏器有器质性病变，不能耐受手术者，2 .有凝血机制障肉者.3 .对手术效果有不切合实际要求者.4 .精神病患者.5,乳腺有炎痣、势痛或有异常分泌物者。6 .乳腺有异常肿块.7 .妊娠期或哺乳期为、【操作方法及程序】1 .切口设计以风头为巾心，在乳架周恸设计双环形切口。内环立径为4cm.为新乳空的大小.外环直径较内环宜径大3-5cm,外环可星回形或网形.如乳房皮肤较多或松弛明显，可在乳房外蚪i殳计"S”形附加切11.2 .麻胖方法的选择对体积正常或稍大于正常的乳房下垂老，可选用局部浸润麻醉加静脉内镇静:对乳房萎缩伴下垂.同时行胸大肌下掰乳术者，以及中型度乳房肥大、乳房下垂需采用内置式乳罩技术者,可全麻或高位便膜外麻辨.3 .手术悚作(1)出皮环或附的形成：沿内外环切口践切开皮肤至真皮层，除去两环间的去皮，形成JX发环或帽，保护真皮下血管网.(2)乳房皮肤与腺体间的制肉：沿外环切开其皮、皮下组织至乳腺包膜,在包股浅面注射肿张液后，沿此平面向四冏剥熟至乳腺边缘，(3)把余孔服祖织的切除；从出皮环或阳的内、外、上三个方向切除多余的踪体，保引风房荔底部中下部的腺体如织,使剩余踪体早.B1.锥形。如腺体组织只是Ifi偏多,可只切除外上方呈月牙形的少量乳腺组织.在切除多余乳腺组织时,要保胡乳腺后胸肌筋朕,以免损伤腺体后血管网.(4)内置式乳*的形成与固定：溺玳直皮环或相边缘至乳膜边缘的距离，根据洌埴的数据将规格为15CrnX1.Sem的聚丙烯单丝网片裁剪成相应宽度的弛形网片.符网片置于腺体表面对合网片的两端,缝制成顶环小、基底环大、M1.M1.ttt形内置式乳遒，使其顶环点径与真皮环或帽的直径相当，基底环直径与欲塑形的乳腺茶底相当.用19丝规将内阖.式乳罩茶底周边与除体边税附近的胸部肌肉、肋恸膜健合,顶环边缘与底皮环或相的边缘缱合，将风踪现织固定在胸埴的正常位置上.通过谓整两侧内置式乳置的膜环和基底环宜径、网片宽度及台固定的位置等.完成对乳朦组织的泉形，并使两侧对称.(5)假体植入：如现同时植入假体，可经胸大肌外缘人路，将假体植入胺大肌下。在掖入假体前，应将胸壁上用来固定内置式孔罩基底的统线缱好掠用，待假体植入后，再行内置式乳罩的固定,既可避免损伤出体,又便于对乳房形态的湖将.隆乳术也可于术后6个月进行，羟脓窝切I将假体位入到胸大肌下.乳房多余皮肤的切除；两僧乳房已在正常位泡呈挺拨、饱湎的步球形或半锥形。牵拉乳房表面的皮肤，确定皮肤切除眉，环形切除多余的皮肤.放置负压引流管,术区创面充分止血后,放置负压引波管.经朦窝小切口引出.(8)切口缝合：荷包维台缩小外环，使之马内环直光相当。分皮下和皮肤两层完成两环形切口间的缱合.(9)术区处理：接好负肝引流管后,术区置多层敷料,胸带塑形并加压包扎术区，【注意军项】1 .米用内置式乳罩技术时,术后要注意对乳房的型形加压包扎，以包扎3周时间为宜,以防积液.如有积液.可用注射器抽吸后,维埃加乐包扎“乳晕周围困荷包缝合所产生的皮肤皱褶大多在术后36个月消失，同时乳房的外形及手感亦恢复至良好状态。2 .切除的扎腺组织与皮肤应道量，不亢过多，以免影响风房的婚形.，可先少盘切除部分乳腺.在用内Si式乳草将乳腺包裹冏定后,如发现乳腺组织确实过多.再适量切除.切除皮肤前可先荷包缝合外环，收紧乳房皮肤，根掘乳城大小,环形切除多余的皮肤。3 .重视对术后并发症的预防及处理,如血肿.呼染、巩头札晕坏死、皮肤坏死、两恻乳房不对称、形态异常、乳头乳晕感觉异常、切U血痕、下垂复发等.预防及处理措施与乳房缩小整形术并发症的预防及处理基本相同.4 .如果患者乳房体积偏小，可在矫正乳房下垂的同时或华年后行隆乳术。不宜依密乳房假体降乳术来矫正乳房下垂，否则，术后乳腺与假体脱百，易形成双峰乳房.第五节乳头缩小术【适应证】1 .女性以头因妊娠、哺乳等原因所致的孔头过大、过长，影响一房形态，息者要求手术者.2 .女性两例乳头不对称,一恻过大者.3 .男性乳头增生，孔头过大或过长乃至下垂者，【禁忌证】1 .未生育妇女,要求蝴乳者.2 .局部有炎症、渍疡昔.3 .对手术有不切合实际的要求者。【操作方法及程序】1 .麻醉局部浸润麻醉.2 .手术方法(I)SPe巾法：把乳头划分为6个区，对其中间隔的3个区行楔形切除，对乳头下半部进行圆周状的切除，以使乳头缩小、缩短.如乳头周径不大，只是过长或下垂,只须进行其下半部分的网周状切除.缝合切口.(2)武藤靖雄法：于乳头加部诳行圆周状切除，如乳头仍显肥大，则鞭形切除一块扎头组织，缝合切口。(3华IM乳头切除法：把乳头从中央纵行切开，分为.，这个切口与跨过乳头基底一半的第二个切口相交,切除乳头的一半.把被保留的另一半折型,缝合切11.【注意下项】1 .如切除风头加织过多,缝合张力过大，可能发生乳头坏死。2 .因乳头缩小术会破坏一部分乳朦导管.对于以后要嗜乳的女性.最好不要进行手术.3 .对于小孔流伴乳头过大过长老，宜先行隆乳术，再根据情况决定是否行乳头缩小术。4 .在乳头基部进行圆周状切除时,切口不可过深，以免影响乳头血运及停觉.一般切除皮肤层即可.第六节乳头内陷矫正术【适应证】1.中重度的乳头内陷.5 .乳头内陷经非手术治疗无效者.【禁忌证】6 .局部有炎痣或溃扬者。7 .对手术有不切合实际的要求者.【操作方法及程序】1 .乳毡皮肤菱形切除法在乳头四周的乳坡内设计四个放射状分布的差形切口.切除皮肤和皮卜组织。以缱线牵引孔头，在乳头下方仔细分离松解，切断过紧的平滑服纤维和纤维结缔组织,充分艇除导致乳头内陷的牵拉力,注意不要损伤乳腺导管.环绕乳头根部行皮下荷包状缝合，结扎不可太紧，以免修响乳头的血液循环，将菱形切口一一缝合。2 .小三角形孔基皮肤切除法在乳呈部，以乳头为中心亘出口径约3cm的即.于Ia圈内外各标出互相悟开的四个等边三角形切H,将三角形切口内的皮肤和皮下组织切除.奉拉剥离松解乳头等步骤与乳械皮肤菱形切除法相同.先拘与乳头相连的四个矩形SJ互相缝合，包堤扎头使之延长突起,再将外用的四个三处形创面尽量缝合，以使IB周创缘向内推进缩小，便干与乳头根部的创缘相合，此法中乳头根部的环形疑合可以起到荷包状缝合的作用且乳头乳型的鼓合不在一条直规上.3.新月形乳呆帽矫正法(1)用30尼龙线或1号丝线花乳头的上、卜方缝合2针,使凹陷的乳头被牵引出乳晕表面.(2)在乳晕内下双限设计新月形乳姑皮花约061.OcmX1.5-2.OCm.我大小根据乳头凹陷程度及乳头大小而定。(3)切开乳头卜'边绿，分离及切断轧腺管间的纤维束，纠正乳头内陷，如还不能使乳头复位,则切断部分乳腺管或大部分孔朦管.在乳头内下方设计约0.6-1.OcmX1.5-2.OCm大小的乳腺组织旋转卷.使其充分充填于更位的乳头下方空除.在乳头颈做一荷包缱合，以固定施游的札头如织存，保证其充埴在孔头卜的空眼内.防止其疝入乳头颈下方.(6)将新月形乳址的缝合于乳头下缘的切口内,制成乳头颈的一部分.4.孔头剖开法用缝戏或小拉钩牵引扎头，使乳头外翻，通过乳型和乳头痛H于皮肤做一横行切口，牵拉乳头，在直视卜切断造成乳头内陷的纤维束.这些纤维束主要是肌束,也可能是发育不全的乳腺导管.当这些纤维全部被切断后,乳头即失去了I可缩的张力，可以保持在外翻的位置.分层缝合切11,第一层健在眼体组织去面，使乳头她部充实，第二层於近乳头法底把两半的肌纤维束伞拉在一起，使乳头保持外翻！笫三层合拢两半孔头，最后间断缱合表面切口,【注意事项】1 .就免术后发生感染乳头内陷处难于清洗,细菌易寄生繁殖，不少病例术前存在慢性炎症.术前必须对局郃进行充分的冲洗和消毒，有炎症者要等待炎症控制后才能手术.2 .术后乳头内陷红发矫正术使乳头凸出,但拆线时或拆线后1-2周乳头内陷垂现.可能是由于乳头内陷严?ft，手术时在乳头下方分忘不彻底.未将过紧的平滑肌纤维及结端组织切断。对于乳头内陷亚发者，可先用吸奶器负压吸引，如I周后科头仍内陷，可考虑再次手术。再次手术的时间应在笫一次手术半年后。3 .术后乳头坏死多由于为r切断过紧的平滑肌纤维和结缩组织,而将供应乳头的