传统医学和循证医学差异.docx

Ii证医学是打最佳的幡床探讨证据临床阅历和患者价值观（关注、期望、需求等）的彳!机结合.循证医学四犬崇，住床阅历、探讨证据、患者意愿、医疗环境五个步；提出问卷,找寻证据、褥价证据（真实性、也要性、好用性）、临床实践'总结及后效评价传蜕医学和证医学的差异传统医学循证医学试验室探讨1证据来源动物试验系统全面临床探讨零散临床探讨过时的教科书2收集证据不系统全面系统全面3评价证据不重视重视4医疗模式疾病/医生为中心病人为中心5推断疗效试验室指标的变更稠人最终结局仪!或影像学结果（终点指标）（中间指标）宗毓评价（systemreview,SR）u以某一具体临床问即为基础，全面收集全世界全部有关探讨，枭纳临床流行病学产格评价文献的原则和方法U对筛选出符合质收标准的文献,进行综合分析和评价U必要时进行Meta-分析u得出媒合结论（有效、无效、应进一步探讨）景观福的分类：按原始探讨类型不同/始于临床比照试骁的系统评价/基于视察性探讨的系统评价依据资料分析时是否采纳Meta分析/定性的系统评价/定址的系统评价按系统评价来源分/Cochrane系统评价非Cochrane系统评价Cochrane系统评价是Cochrane协作网的评价人员依据统一工作手册（Cochranereviewers'handbook）,在相应的Cochrane评价小组编辑部的指号和帮助卜所完成的系统评价.文*逮：文献综述又称叙述性文献综述,由作者依据挣定的目的和须要或爱好,困绕某一题目收集相关的医学文献.采纳定性分析的方法，对论文的探讨目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观戊进行阐述和评论，总结成文。系统辞价的意义：刚好转化和应用探讨成果提高统计效能应对信息时代的挑战系统Wr价的步:1、提出要评价的何麴，丕JMeJT2、制定纳入探讨的标准3.检索探讨4.箔选标讨和搜集数据5、评估钠入探讨的假价区除（1）内在真实性：措M个探讨靖果接近宾值的程度.（2）处在真实隹1.探讨结果是否可以用于探讨对象以外的其他人群.>6,分析数据并在可能的状况卜进行Meta分析7、斛决报告倒倚8、陈述结果与制作结果摘要表格9、说明结果与得出结论10、完善和更新系统评价系疑褥价的常见得得：检索文献阶艇_发表偏倚、数据陈偏倚、JR复发表偏倚、造假偏倚、语言偏倚脩选文或阶段，纳入标准作脩、解除标准的倚、筛选者偏倚、无法获得全文贵科提取阶段J探讨人员倒倚、原始探讨偏倚利总冲突得传发表偏倚是比行统计学意义的探讨更简单投稿和破发也发表体倚可使Meta分析过分等大效应的关联程度.如何识别发表偏传I斗图发、Begg'stttt（P>0.05,表明不存在发表停倚）、计*失平安系数失平安系数N”是指须要增黑多少个无统计学意义的探讨，才能使合并的效应取无统计学位义。NfS越小，发表偏倚越大，NFS越大，发表偏倚越小。漏斗图所基于的假设是效应盘估计值的精度陋存样本Ift的增加而增加.其宽度的精度的增加而渐渐变窄，最终趋于点状,其形态类似一个倒置的漏斗，故称漏斗图.数据提取向两人独立完成，比坡提取结果，时有争议的数据要探讨确定分析资料：定性分析：采纳描述的方法将每个临床探讨的特征按探讨对望、干预措施、探讨结果、探讨质质和设计方法等进行总结并列出表格.以便阅读纳入的探讨状况、探讨方法的严格性和不同探讨间的差异，安排定后合成和结果说明，定分析：异质性检粉、合成效应枇、t感性分析、发表偏脩分析叙述性综述和系统瀛述的区分叙述性，述探讨问感：涉及范阚较广文献来源：不全面检索方法：常未说明文献选择：有潜在偏倚文献评价：方法不统一结果合成：多为定性探讨结论推断：有时遵循探讨依据结果更新：未定期更新系统一述常集中于某一问题明确，常为多渠道有明确悔案策略有明确选择标准有严格评价方法多为定麻探讨大多遵循探讨依据依据新试验定期更新Meta-分析（Meta-ana1.ysis）广义：系统评价的-种类型（目前普遍采纳的定义）用定量的统计学方法分析、媒合、概括各探讨结果的一杵系统评价（定量系统评价）,Meta-分析是一种系统评价,而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析.狭义：一行定量合成的统计分析方法Meta分析的统计目的对多个同类独立探讨的结果进行汇篇和合并分析，以达到增大样本含量，提高检3效能的目的，尤其是当多个探讨结果不一样或都没有统计学意义时，采纳Meta分析可得到更加接近其实状况的统计分析结果异质性：在Me1.a分析过程中，纳入的多个探讨尽管都是时【可临床同时或具有相同临床假设的探讨.但是这些探讨在探讨时象的纳入和解除标准，样本含法、质用限制等方面可能不桁同.从而导致同一结局指标在多个探讨回Ir差异.异质性检验，假如探讨资料间的真实效应量样，全部探讨都来自于同一个总体.那么实际效应M间的差异可认为是由抽样谀差造成打但若效应fit间差异过大,即这些变异不仅仅是抽样引起的,纳入Meta分析的各个独立探讨可能来自不同的总体，而总体效应量间存在差异，则考虑探讨的异质性.Q听从于自由度为KT的X2分布，Q值越大，其对应的P值越小.P=（Qd）/QX100%QVXZxJP>,不存在异项性Q>x2.>,三P.存在异质性 F统计量反应异质性部分在效应M总的变异中所占的比无，其利用自由度校正了探讨数目对Q值的影响，其结果不随探讨数目的变更而变更，结果松定 F=O,表示没有异质性 I?统计量越大，异质性越大 一统计限25%,50%.75%.分别对应低，中，离异质性。异赭性的处理：1.也先检杳抑个探讨的原始数据是否正确，检育提取数据的方法是否正确。2、假如产生的异质性缘由可能是由于疗程长短.用药剂加、病情轻重、比照选择等所致.可运用亚组分析和Meta网来.3、敏感性分析，解除可能导致异质性的某些（个）探讨后，R做Meta分析。4,无法说明异质性来源的可选择1.¾机效应模型。5、假如异质性过于显著,不做Meta分析下列状况不用做meta分析 探讨间的异顺性无法得到合理的说明 多个探讨的合并结果无临床意义 没有足监的.其实的,高质圻的相关探讨效应量的合并：第一步：确定如类型、其次步：异质性检疑、第三步：计算各单个探讨的效应、第四步：选界效应模嵬合并效应量确定支,类型：分类变量、连续型变埴合并效应依：固定效应模型tManteI-HaenSZe1.法、反方差法、PetO法机效应模量：DerSimonian-1.aird法森林图是由多个原始文献的效应IR及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应最尺度，以0为中心（而于OR或RR,则以1为中心）,纵坐标为原始文献的编号,依据确定的依次，将各个探讨的结果依次绘制到图上.主要用干描述各个探讨的结果及其特征,以及展示探讨间结果的空界状况感分析：在解除界样结果的探讨后，破新进行Meta分析，其结果与未斛除时的Meta分析结果进行比较，探讨该探讨对合并效应量影响程度及结果的牢独性，应川最佳证据,指导临床决策充分评价其实性、率靠性、好用性的基础上，获得量佳证据，用于指导临床决策.基于隹证据、患者至JB、医疗环境及条件，达到三者统一，使隹决策得以实*1、真实性降价 是否依据随机比照试脸进行的系统评价？ 是否具体描述了检索策略？是否对每个探讨旗址进行了评价？ 不同探讨的结果是否一样？2、宣要性评价疗效的大小如何？疗效的精确性如何3、适用性评价 是否适用于我的病人？ 系统评价中的干预措能在我的医院中是否可行？ 我的病人从治疗中获得的利弊如何？ 时干拟采纳的干预措施和可能出此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？问题的种类：背景问题(疾病的一般学阿忖)、前景问胭(如、治疗痫人”地学风何)问IS的构隹方法： 包括三成四个基本成分，可按P1.COJMW1.定I患者或问遨(Patient或PrOb1.em.P)：,应包括病人的诊断及分类：干预措施(intervention,I)：包括一种暴露因索、一种诊断试%一种预后因素、一种治疗方法等：对比措6包comparison.C卜与拟探讨的干预措施进行对比的抬施必要时用t(4)结局指标(OUtCome.0)循证医学实践的类别；证据供应者(doser),证据应用者(USer)数据的来I：始探讨证据数据岸： MED1.INE,PubMed EMbaseDatabase 中国生物医学文献数据库(CBMdisc) 中文科技期刊数据库(V1.Pdata)中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineSeEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase.CEBM/CCD):CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机比照试验利诊断试验数匏库.已收录试验2万余条。 国立探讨注册(TheNatiOnaIReSearChRegiSter,NRR):NRR是一个由英国国立卫生服务部(Nationa1.Hea1.thServiceNHS)资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库.二次探时数据席： Cochrane图书馆(CoChraneubrary，C1.) OVid循证医学数据库美UJ立卫生探讨院卫生技术评估与导向发布数据库(Nationa1.InstitutesofHea1.thConsensusStatementsandTechno1.ogyAssessmentStatements.NIHCS&TAS)ti1.关国NIH的医学应用探讨'K务所(OffiCeofMediCa1.App1.icationsofResearch,0MAR)f1½是一个关于卫生.技术评估的数据库.循证检索基本步 分析临床时即（明确探讨目的） 选择适当的数据密 确定检索同 编制检索策略 初步检索 调整依索策珞 输出检索结果箱证证据整合阵，-这类数据诲通常砧依掘PIeO原则分解临床同时,由怆盍主宝完成相关文献的检索.方法-J.;家完成文献的质状评价，然后由临氏专末撰写并给出分级举荐-B法.-优点：干脆应用于倏床-缺点：付费运用.内容比原始数据库少UpToDate:供应GRADE分锻/高质:GradeA/中等质GradeB“低质，GradeC/剧烈举荐：Grade1.,弱举荐：Grade2DynaMed:将证据质，分为三级/一袋证Ie1.量有效的且以患者为中心的探讨/二颠证据，运用科学探讨方法但没有:»一81探讨证据/三版证据：不是以患者为中心的非科学探讨正据蛤出ABCM举荐法/Af1.b一样且方质=的证据/Bfi1.不一样或有限的证据/Cfit缺乏干It的证据其他循证证据整合库:（4）BestPractice（5）ACPSmartMedicine（6） FirstConsu1.t（7） Essentia1.EvidenceP1.us（8） MedscapeReference（9） MicroMedex（10） PEPID确定检索词：-须要图意的问题；（1）检*词应当是Mi床常用的般苒术语（2）检察词应当是据述欲检索对象的特征词汇（3）全面考虑检索询的同义词、近义词、不同拼法方式、时态、词性变更及缩写.（4）初步检索未找到目标文献，常须要辑要检索词.调整检索或略；I、犷大检察范B1.目标文M找不到或太少(1)选界多个数据薛(2)考虑检索词的同义词、近义词、缩耳答不同衰达(3)新构建检索式：削WAND,词检索等2、缩小检*范围，目标文献太多不符异(1)缩小数据率(2)埔施检案词(3) M构建检*式(4)编小枪察文献的出版日期探讨设计与证据质鱼| X为不解的IB机试验和升2级的视察随时； 中：为降1最的陂机试设和升1毁的禊察的K时； 低，为降2霰的机试验和没有升降版的视察性探讨I 特别低，为降3殿的机试验和降Ifit的视察性探讨、病例分析、病例报告GRADE系统较之其他系统的优势 由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定 明确界定了证据质量和推荐强度 清楚评价了不同治疗方案的重要结局 对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准 从证据到推荐全过程透明 明确承认价值观和意愿 就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度做了明确实用的诠释 适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南表1临床问题的来源1 .病史和体格检查：怎样恰当地采集和解理病史及体格检查的发现2 .病因：怎样识别疾病的原因(包括医源性)3 .临床表现；疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4 .鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样签别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5 .诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选界和解峰诊断性试验，以便确定踊除某种诊断6 .5(后：怎样估计病人可能的病程和0(测可能发生的并发症7 .治疗；怎样为病人选择利大于害且价有所值的治疗方法8 .覆防：怎样通过汉别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过篇查来早期诊断疾病总结：证据分锻和举荐遢度的演进：从定性到定依（如从单个RCT到多个RCT的Meta分析）从局部到第体（只考虑试检设计到考虑探讨筋埴、结果的一样性和干脆性）从片面到全面（单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等）从个别到一般（涉及领域从临床、预防延长到基础、管理、教化等）从分Hi到统一从指导各自国家和组织到指导全球证据坪价的其本要素，内BX实性（interna1.va1.idity）*心）其探讨方法是否合理,统计分析是否正确.结论是否牢靠,探讨结果是否支持作者的结出等。（1）是否机 是否IK机抽样A目的；保证样本的代衰性方法：单钝机抽怦、系统抽样、分层抽样、整群抽样是否随机的分坦A目的I保证比较蛆的可比性方法：完全机安排、区坦机安排、分层机安排（2）是否估计样本髭视察指标在人群中的发生频率（计数资料）两组均数的差值（计量资料）检验水准（第一类错误）检验效能I-B（其次类错误（3）探讨对象是否有纳入和解除标准 运用统一的诊断和解除标准 入选的探讨对©应能从试验中受益 尽可能选择旋状和体征明显的衲人 尽可能不用孕妇、老人、儿童.为探讨对象 展量选择依从性好的探讨对象（4）比IiR的选算是否合适比照的目的：消退*处理因索的影响空白比照、劝慰剂比照、试脸比照、标准比照,历史比照,自身比照、相互比照（三）干耐茶是否明确干加Mt的定义干覆措的数猫与水平干溜饼Wi之同的相互作用干BUM的实线方案（6）试效应选舞和制量是否合理 指标的性质：定性的、定址的 指标的数目：依据探讨目的确定 指标的选择：中间指标、终末指标 指标的测Iib科学的方法、统一的方法（7）是否运用盲法自法的原则目的：限制人为主观心理因素对试脸的干扰受试受、试验执行者、资料分析若方法：单方、双白、三白程序：有没有描述（8）是否存在干扰或沾染干扰：是指试验组额外地接受了兑他药物或其他治疗措施而导致疗效提高，造成假阳性.沾染：比照组的患者额外地接受了试验组的药物，使比照组疗效提高，造成假阴性,9）视察期限是否合理（IO）是否有探讨对象退出-退出的比例大于20%.通常会影响证据的观实性*-处理方法：退出的绿由分析意向性分析：退出的探讨对象作为无效的数据纳入分析最差状况的演示分析：试验组退出数据做无效讣，比照组退出数据当有效计（11）统计学方法应用是否正确-用样本估计总体点值估计：样本统计量区间估计：95%的可信区间一级间比较的微设检验计量:资料：t检脸、方差分析计数资料：卡方检验、U检脸A等级资料：秩和检验-相关性分析：雄性相关-多元分析通过真实性评价可以得到三种结果-真正的阴性结果、结果存在争议、真正有意义的阳性结果，床奥性（c1.inka1.importance）是指探讨结果本身是否具有临床价值.n评价探讨结果的临床价值主要采纳一些客观指标，而不同的探讨类型其指标不同，主要为效果和效度值的精现度（如可信区间，Confidenceinterva1.C1.,【评价指标】事务发生率（痊愈率、有效率、致残率、病死率、药物不良反应率等） 确定危急降低率（ARR）及相对危急降低率RRR 确定危急增商率（ARI）及相对危急增高率（RRD 预防一例不良事务需治疗总例数（NNT=VARR） 治疗多少例患者会发生一例副效脚（NNH=VARI）适用性CppgbIUty）指文章的结果和结论在不【可人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值（外部其实性），（适用、可行、利弊）以痫人为中心的床探讨证据远比以疾病为中心的探讨证据好用证据福的留意小审E方法学评价是基础：探讨设计干脆确定证据的级别。区证据的也实性是评价重点：不真实,就无所谓重要和适用.便要选择恰当的评价指标：要做到“门当户对”.E评价力求全面系统：针对探讨的全过程（选即、设计、测收、分析、结果说明等）iS行评价.区评价要实事求是：任何探讨都会有缺陷和不足，应合理评估其作用和不足.（×正确相识阴性结果：不要遗漏阴件结果的证据.病因或致病因素指在疾病的发生过程中起重要作刖的各种因素,包括生物、物理、化学、社会以及人体自身的心理和遗传方面的全部M务或状态，当这些因素作用于人体后睡诙疾病发牛.时，称之为致病因索,简称病因。从流行病学角度，那些能使人群发病概率上升的因索.就可认为是病因.其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降.流行病学层次的病因般称为危急因素Sskfactor）,即疾病发生概率（危急）上升的因素因果关联的推断标准：（1）时间依次（2）关联的强度（3）可复性（4）合理性（5）关联的特异性（6）与扶病分布一样性（7）剂鱼反应关JK（8）终止效应9）相像性RCT的优势，削犍偏倚 随机安排可消退己知和未知混杂因素的影响 探讨者对干预因素可精确地依据试验设计进行测信 有法测片可消退视察者与被觇察者主观因素的影响 可用于探讳某种治疗描瓶的不良反应 缺点：RCT在病因学探讨中的可行性较差队列探讨： 优势：前眼性，精确的测录然露因索与疾病 能确定致病因素与疾稠的先后关系 可行性强 论证强度仅次于RCT玦点；致衲因素不能为探讨者眼制探讨时间较长，对人力、物力、财力的要求商，尤其是发荻率低、潜藏期长的慢性病.队列探讨：由于北的机，探讨者不能主动限制博露，暴露组的某些由要体征与非然诏组不同， 混杂因素，例：翼设患高血压的病人患牖症的危急性比IE常人大，那么，在有关钙通道阻滞剂与癌症危急性的探讨中,高血压将可能是一个混杂因素.基线的描述暴露殂（各种缘由服用钙通道阻滞剂）中患有糖尿病、心血管疾病、住院等的比例多于非公乐组（未用钙通道阻滞剂）混杂因素的谓整网整前：RR=1.4（P=O.O32）调整多J导致堪战不同的因素后：RR=1.7（P=0.0005CaZarfTN-MSMIf1.GWTmMGeNay20001.eve1.研究类型：治疗/预防，病因/危害Ia同质RCT、的SRIh单个RCr（可信区间窄）Ic全或无病案系列2a同质队列研究的SR2b单个队列研究（包括傀质量RCT,如随访80%）2c结果研究；生态学研究3a同质病例对照研究的SR3b单个病例对照4痛例系列研究（包括低质量队列和病例对照研究）S基于经验未经严格企证的专家意见性探讨（RCT和队列探讨）：RR回修性探讨（病例比照探讨），OR,是RR的估计值OR(RR)关联强度爱护因素危急因素0.91.01.0-1.1无0.7081.21.4弱040.61.52.9中0.1-0.33.0-9.9强<0.110很强ARI（Abso1.uteriskincrease）：确定危型S加率，ARAR=比照Ia结局发生率一千BMa结局发生率IRR1.（Re1.ativeriskincrease）,相对危急增加率.AR%NNH（Numberneedtoharm）1.导致1例副作用（如癌症）的发生须要治疗（如书通道阻滞剂）病人的人数NNH=1ARI*tt三M:随机比照试脸和队列探讨中干脆计算NNH.为丛露到与仆坡露组不反应发生率之差的倒数 100O名患苻接受治疗，20人出现不良反应,a=20,a(a+b)=2%: 100o名未接受治疗患者中2人出现不良反应：c=2,c(5d)=0.2%: ARI=2%0.2%=1.8% NNH=1ARI=55.656.【结论】即多治疗56位患音，就会多出现1例不良反应.病例比JS探讨：NNH计算困班 当OR<1时，NNH由齐公式为：HPEER(I-OR)PEER(1PEER)(1OR): 当OR>1时.NNH计算公式为：1+(PEER(OR-I)VPEER(I-PEER)(OR-I). PEER(patientexpectedeventrate,PEER)是患拧预期事务发生率，即未必需于可疑危息因素时，探讨对象不良反应发生率，«> RR或OR不能说明不良反应舟现的频率,只说明暴诧组与非暴露组相比更多或更少出现不良反应的结果.故NNH为临床医师和病人的现象更为直观. 当RR相同时，黄如不良反应发生率不同，得出NNH也不相同。对因果关系演底评估，须要粽合考虑两种或多种指标.假1195%Q范B1.较狭小，上下限值不包括1.0,则其精确度高，有线计学It义.真实性的评价原则1 .病因和危急因素探讨是否采纳了论证强度高的探讨设计方法？2 .试验组和比照组的暴露因素、结局的测量方法是否一样？是否采纳了盲法?3 .视察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？4 .病因和危急因索探讨因果效应的先后依次是否合理？5 .危急因素和疾病之间有否剂量效应关系？6 .病因和危急因索探讨的结果是否符合流行病的规律？7 .病因致病的因果关系是否在不同的探讨中反映出一样性？8 .病因致病效应的生物学依据是否充分？9 .偏倚及其影响？重要性的评价原则1.暴露因素/干预措施与不良反应之间的关联强度如何？3.多发生1例不良反应所须要治疗的患者数(NNH)3.暴露因素/干预措施与不良反应之间关联强度的精确度如何？适用性的评价原则1 .患者与探讨对象是否存在较大差异，导致探讨结果不能应用？2 .患者可能暴露因素和探讨暴露因素是否有重要不同？3 .是否应当停止或接着暴露因素(即可疑的诊治干预措施)？诊断试M评价I1、真实性评价：评价诊断试验的精确性.2,牢知性评价：评价诊断试粉的校正T诊断试5金的真实性评价指的是将待评价的诊断试验与诊阍目标疾病的标准方法一“金标准”进行同步它法比较，判定该方法对疾痛诊断的真实性，步三h确定金标准(go1.dstandard)1选择受试对象2确定样本量3整理钾价结果金标准的方法：病理活检、F术发觉、尸检、综合诊断等.选邦受试对象：选界JKJ1.h受试时象应能代表诊断试验可能应用的I1.标人群.病例粗，应包括不同的临床类型。比照姐I应选择没行目标疾病的其他病例.特殊是易于与该病产生混清的疾病.一般不把正常人纳入比照.n=()2(-p)p8现定样本量I与样本意有关的因索：（1）待评价修断试验的灵Jft度（病例组）（2）待评价诊断试验的特异度（比照现）（3）显著性检验水平（4）容许误基评价指标，（1）识别病人实力的指标AttAi实际有病而按修断试验的标准正确地推断为有病的百分比.具敏度=a（ayX100%诊率I实际有病而按性断试验的标准脩囊地推断为无痛的百分比.诊率=c（a+c）X100%（2）识别非病人实力的指标特异度：实际无病按性新试验正确判别为无病的百分比.特鼻度=d（b+d）X100%谀母率I实际无病按诊断试验储新别为有病的百分比.娱熔率=b（b+d）X100%<3）正确指敷：正确指数也称妁登指致，表示母断其正病人与*病人的总实力的登指数（D=1-（诊率+误母率）=（灵敏度+带鼻度）-1然比（1.R）,属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标,即有病者中得出某一诊断试险结果的概率与无病者得出这一概率的比值.+1.R=真阳性率/假阳性率=灵敏度/（1一特异度）IR=假阴性率/真阴性率=（-）/特异度（5）SIfHt阳性覆料值：修献遒阳性者患目标疾病的可能性大小，阳性覆料值=a（a+b）阴性9（料值：诒新试验阴性者不目标疾病的可能性大小阴性顼料值=d（c+d）/KaPPa值介于-1和之间/K<0,由机遇所致的一样率大于视察一样率/K=-I,说明两结果完全不一样，K=O.视察一样率完全由机遇所致/>0,说明视察一样性大干布机遇所致的一样的程度/K=I.说明两结果完全一样K在0.4到0.75之间为中、高度一样影响小斯管3车,性的因素（1）试验方法本身或仪潺的变异（2）试验对象的生物学变弁（3）视察者的变异：不同视察者的变异和同一视察者内的变异当灵”度和将异度不变的时候，阳性适料值着惠病率的增育而增育，阳性覆料值上升的速度快于阴性S1.科值下降的速度.灵敏度增加、特异度降低，并联：特弁度增加、足触度降低,小联：原始治疗性探讨证据的评价1、其实性评价：是否真正的陆机比照试验的证据.2、更耍性评价：治疗的效果和精度.3、适用性评价：适用、可行、利弊等.修床决策分析(c1.inka1.decisionana1.ysis,CDA)是采纳定讨分析方法在充分评价不同位选之塞的风险和获益之后,选取回佳方窠以削减临床不确定性、实现有限资源取得最大效益的一种思维方式，包括诊断袂策、治疗决策等.决策的三要索：决策主体、决策目标、备选方案一床选界的步b提出决策目标、收集和箫选相关信息资料,拟定备选方窠、评估和选择方案、实施方案并反馈信息、调整方案进行整床决策时，Ir先应当找寻系蜕评价文献和决策分析文献作为参考诊断某种疾病的可能性用假率表示(1)进行诊断试由前怀疑为某种疾病的概率，可用该种疾病在特定环境中的患病率表示.(2)验后概率：进行诊断试验后确定患病的概率.验币概率,受患病率的影响.在获得3后假率后，临床医生面临的决策；(1)是应当否定诊断(2)须要新的诊断试验(3)依据诊断确定进行治疗I值分析法的假定条件为，单个疾病,仃明确有效的治疗方法在证明仃某葩的状况下,接受治疗利大于弊.未患该病接受治疗则有确定风险。>另外一种新的诊断方法可以供应是否布病的新的信息，从而可以进一步确定处理方案，但可能出现假阴性及假阳性结果,并H.进行这种诊断试粉时可能具有某种风险.意义:P<t时,最好的决策是否定诊断,P>trx时，最好的决谊是确定诊断.TrvPvTtrx时,最好的决茂是IS行新的诊断，Ttrx=(SPRrxRt)(SPRrx+FNRxBrxTt三(FPR×Rot+Rt)(FPR×RrxISN×Br×SN=灵敏度，FNR：漏诊率，SP：特异度，FPR：误诊率Rt：诊断试蛤风险，Brx：治疗收益,Rrx：治疗风险相对价值=(1不良率#效用值)/GIB1.务平均效应值)治疗获益等于治疗带来的风险及费用支出时,称治疗因值.费用及风险大于获益获益不需治疗，小于获益则须要治疗.91后探讨涉及到几方面的向越：将发生什么结果(定性)？发生各种结局的可能性有多大(定量)？什么时候会发生(定时)？如何改善预后(顶后因素)?51后(prognosis),是指疾病发生料时将来发展为各种不同后果辣愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等)的预料或事前估计.通常以概率表示，如治食率、复发率、5年生存率等.U(JB因素(prognosisfactor)：凡影响疾病预后的因素都可称为预后因索。若患者具有这些影响因素，其病程发展过程中出现某种结局的概率就可能发生变更，Ai后循证估计，专业学问及床阅历+患者的疾病特征+债后文蛾供应的科学证据,进行综合性推断和估计，使预料结果尽可能接近患者的真实结局，覆后探讨的意义；了解疾病发展势和后果,为临床治疗决策供应依据：了解影响预后各种因素.通过变更预后因素变更预后影响疾病演后的因索，人Q学特征：如年龄、性别等.疾病特征：包括疾病的性质、病程、右床类型与病变程度等常是影响疾病预后的重要因素。心理因素及身体素养：养分状况、免疫功能等.诊疗状况：早期诊断'刚好治疗、治疗方法社会、家庭因素：如医疗制度、医疗条件、社会保险制度、家庭成员之间关系、家庭经济状况、家庭文化教养及患者文化教养等。探讨内容及设计方案： 预后探讨：是关于疾病各种结局发生概率及其影响囚素的探讨 探讨内容：包括预后的评定和预后因素等探讨 预后探讨的设计方案：描述性探讨病例比照探讨队列探讨（前般性、历史性）；一佳方案试脸流行精学探讨：随机比照设计不一令干预后研指标含义生存率从疾病某时点起先，到达n年时存活病例占谟病总视察病例数的百分率.病死率某时期内因某病死亡的病例数占同期该病总病例数的百分率.有效率某病短治疗后，证明有效病例占周期该病总病例敷的百分率.总解率索某病短治疔后，达到临床疾病消液期的例数占同期该病总病例数的百分率.完发率嶷某病已短侵解或疮鱼后，重新复发者占读病总病例数的百分率.生存率曲线(surviva1.ratecurve)了解不同年份者的生存率生存质量(qua1.ityof1.ife)全面叶侨生存优劣，常运用量表评估.覆后的坪定一纵向性设计：演后济定的描述：描述疾病的病死率、治愈率、级斛率、发发率、致残率、生存率等，可以将探讨对象进行长期随访,纵向调杳获得，其基本设计方案是纵向的描述性探讨，B1.后讦定的比较，要进行两组病例预后评定的比较,如比较两组治疗方案的生存率等,其基本设计方案是队列探讨演后因素的探讨，预后因素的探讨方法和疾病危急因素的探讨方法相像.回顾性的临床资料中进行崎选病例比照探讳初步论证曲照性队列探讨加以论证队列探讨，佳设计方案两种方式：按主要暴睇因素分组：把某种影响预后的主要因泰作为累羯因素，把探讨对象分为舞露组与比照组.随访一段时间视察其结果：不分组：若影响预后的因素许多，短色分不出主次，就不分组，的访相当长时间后进行分层分析或多因素分析，觇察结局与各预后因素的关系，病例比照探讨，初步方案以同疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）作为病例一比照探讨的病例组和比照组,作回顾性分析，追溯产生该种结局的有关因素.5（后因素探讨的俄计学方法单因重分析多因索分析 Cox回来模型：建立疾病预后函数或预后指数。同时能干j效处理加访时间长短不一、资料失访等络检值问题。 1.OgMC回来分析：假如时间因素不重要,可建立1.ogistiC回来檀型,筛选与疾病相关的主要预后因素以及这些因素在确定顶后中的i1.1.对比乘胴别影响9（后证据朋公的假传1、失访偏倚指在探讨过程中，某些选定的探讨对望因种种缘由脱离了视察，令探讨者无法接籽去随访，由此所造成的刻探讨结果的影响林为失访假借,2、零时刻不当的修倚全部视察对象虽然不能同时得病但是对每一个对象视察的起始时刻应当是该疾病发展的同一起始阶段，否则预后的结果就会产生偏倚,此即所谓的零时刻不当的偏倚.3、集合假传由于各医院的性质和任务不同，各医院收治者的病情、病程和一床类型可能不同，由此导致的偏倚即为集合IMI.4、水星2017-5-19