传统医学师承出师考核申请表.docx

传统医学师承出师考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参与工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电广邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位肆毕业结指导老加姓名指导老牌单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老和通讯地址指导老师主要学术思想、临床阅历和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审看法印章年月日省级中医药管理部门审核看法印章年月日1.一律用蓝黑墨水钢箔或中性笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正消晰。2 .表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照.4 .个人简历应从小学写起。传统医学医术确有专长考核申请表姓名性别民族出生年月籍贯出生地点参与工作时间现从事主要职业学历学位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传真电子邮件地址个人简历起止年月学习（工作）单位建毕业结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审看法印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核看法印章年月日1 .一律用蓝黑盥水钢笔或中性笔填写，内容要详细、真实，字迹要端正清晰1>2 .表内的年月时间，律用公历阿拉伯数字填写。3 .相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4 .个人简历应从小学写起。传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：性别：诞生年月:单位名称及地址:姓名：性别：诞生年月：单位名称及地址或家庭住址:依据传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试方法（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在同等自愿、协商一样的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下:一、师承教学时间：自年_月一日至年月日止，总计不少于1500学时（雷有教学记录）。二、师承教学的地点（需为合法医疗机构）：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1 .中医（民族医）专业基础学问与基本技能:2 .中医（民族医）学术阅历:3 .中医（民族医）技术专长:五、师承教学的方式方法:六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学看法，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，细心组织教学，悉心传授学术阅历和技术专长，根据确定的师承教学安排，保质保量的完成带教任务。七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学看法，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。虚心刻苦学习指导老师的临床阅历和技术专长，仔细做好跟师笔记，刚好归纳整理，并加以探讨。诚恳地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学安排确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素养和水平。八、其它:本合同一式三份，双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。甲方（签字或盖章）:乙方（签字或盖章）:签订日期：年月日绻订日期：年月日注：1'签订本师承关系合同必需用钢笔（或签字笔）书写，不得运用圆珠笔.2、本师承关系合同书应经指导老师单位所在地县级以上公证机构公证。