2024成人急性白血病自体造血干细胞移植中国专家共识要点（全文）.docx

2024成人急性白血病自体造血F细胞移植中国专家共识要点(全文)自体造血干细胞移植(auto1.ogoushematopoieticstemce1.1.transp1.antation,auto-HSCT)是成人急性白血病(acute1.eukemia,A1.)缓解后的治疗方法之一。与异必因造血干细胞移植(a1.1.ogeneichematopoieticstemce1.1.transp1.antation,a1.1.o-HSCT)相比，auto-HSCT具有不受供者限制、不发生移植物抗宿主病(graftversushostdisease,GVHD),移植相关死亡率低等优点；与多疗程的巩固化疗相比，auto-HSCT能显著缩短治疗时间、减轻患者经济负担，提升患者生活质量。但目前，我国成人A1.患者接受aut。-HSCT数量较少。为提高临床医师对auto-HSCT在成人A1.治疗中作用和地位的认识、提高auto-HSCT临床疗效，中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组制定并发布本共识。一、auto-HSCT治疗成人A1.的适应证auto-HSCT适用与否取决于患者对治疗的耐受性、疾病危险度分层、移植前疾病状态及有无合适供者等因素,适合移植的A1.患者需全程监测微小残留病/可检测残留痛(MRD)状态，MRD持续阴性(连续检测至少两次以上)患者方可行auto-HSCT。MRD检测手段主要包括多参数流式细胞术(MFC)、实时定旗聚合陶捱反应(RQ-PCR)技术、数字PCR(dd-PCR)及二代测序(NGS)技术等高通砧检测技术，其中ddPCR和NGS尚处于临床研究阶段，未被常规用于MRD评估。高龄(注65岁)并非auto-HSCT的绝对禁忌，除年龄外，还应考虑患者体能状况及心、肺、肝、肾等脏器功能，建议结合造血干细胞移植合并症指数(HCT-C1.)等特定风险评估模型进行综合评估。(一)急性能系白血病(AM1.)auto-HSCT的成人AM1.适应证包括：预后良好/中等组，1个疗程诱导化疗获得第1次完全缓解(CR1.)且MRD持续阴性患者；预后良好/中等组，2个疗程化疗获得CRI且MRD持续阴性患者；首次豆发后达第2次CR(CR2)且PM1.-RARa海合基因阴性的急性早幼粒细胞白血病(AP1.)患者。(二)急性淋巴细胞白血病(A1.1.)auto-HSCT的A1.1.适应证包括：预后良好蛆费城染色体阴性(Ph-)获得CR1、MRD持续阴性且充分巩固强化治疗后的患者；预后不良组Ph-、MRD持续阴性口无合适供者或不适合a1.1.o-HSCT的CR1.患者；治疗3个月内标准化疗后实现完全分f学缓解并持续至移植的费城染色体阳性(Ph+)患者。二、移植时机的选择（一）AM1.建议适合的AM1.患者获得CR后，接受13个疗程的巩固治疗，其中含有至少1个疗程中/大剂猿Ara-C为基础的方案，并在巩固治疗期间完成外周血干细胞动员及采集，随后实施auto-HSCT。（二）A1.1.建议适合的A1.1.患者获得CR后接受12个疗程巩固通化治疗，实施造血干细胞动员及采集，随后完成34个疗程的巩固治疗（应含有大剂量MTX方案），实施auto-HSCT.Ph+A1.1.的巩固化疗应保证酪寂酸激懒抑制剂（TKI）的用药。预防中枢神经系统白血病（CNS1.）在A1.1.治疗中尤为重要，A1.1.患者在auto-HSCT前应至少进行6次鞘内注射以预防CNS1.发生。接受auto-HSCT的A1.患者,在诱导化疗和巩固治疗全程监测患者MRD状态，在确认患者的骨镯及采集物均为MRD阴性后，方可进行auto-HSCTe三、自体造血干细胞动员、采集与保存造血下细胞主要来源于外周血和骨惭。H体外周血细胞具有易采集、易于冷冻保存、移植后造血旗建较快、移植相关死亡率较低等优势，在临床广泛得到应用。（一）外周血F细胞动员动员策略包括化疗联合细胞因子动员和稳态细胞因子动员。推荐化疗联合细胞因子的动员方式，因其具有抗肿胸、提高采集干细胞数量进而减少采集次数等优势.化疗联合细胞因子动员策略：自化疗后710d（最迟为白细胞最低点时）始,予粒细胞集落剌激因子（G-CSF）510gkg-1.d-1.,持续至采集结束C患者外周血白细胞、CD34+细胞数通常在予G-CSF后4-6d到达高峰,由于骨髓抑制程度不同，CD34+细胞达到高峰的时间可有一定波动。推荐在造血恢复期每日监测外周血白细胞和CD34+细胞计数，白细胞计数恢复至5X109/1.或夕卜用血CD34+细胞OO2X109/1.时采集夕卜周造血干细胞，当患者外周血CD34+细胞计数（0.0150.02）X109/1.时，建议开始采集。若34次采集不能获得目标CD34+细胞数成应考虑待患者血象恢复后行稳态细胞因子动员（G-CSFIOgkg-1.d-1.）或更换化疗方案动员。（二）自体造血干细胞和骨髓采集1 .自体外周血干细胞采集：利用血细胞分高机采集单个核细胞层，获得动员的外周血干细胞（PBSC）。CD34+细胞最低输注量为2×106kgc尽管更高的CD34+细胞输注最与更快的植入有关，但过高的CD34+细胞输注量（7X106kg）可能增加疾病复发风险。2 .自体骨筋采集：自体骨粉移植时，所采集骨粉有核细胞数应达（13）X108kg体重。如需进行体外净化，则骨髓有核细胞数需。3x1.08kg°外用血采集CD34+细胞总量不足（连续2dCD34+细胞计数1.X106kg）时也可采集骨劭作为补充。通常在全身麻醉或局部区域麻醉卜.进行，选取懈骨后蜡多点穿剌采集骨髓，骨愉的安全采集量不超过20m1.kgo（三）自体造血干细胞保存auto-HSCT患者从造血干细胞采集到输注历时数日至数月不等，选择恰当的冻存方式以保持造血干细胞活性尤为重要C通过程控降温在液氮冻存和（或）深低温冰箱冻存是长期保存造血干细胞的有效方法。豆苏后干细胞的质控目前尚无统一标准，有条件的单位可开展CD34+细胞的活率检测。四、预处理方案及造血干细胞输注（一）预处理方案auto-HSCT预处理方案主要分为全身放射治疗（TBI）方案和非TBI方案两种1. AM1.:白消安（Bu）/环磷酰胺（Cy）方案是AM1.患者auto-HSCT最常用的预处理方案，有较强的免疫抑制性。BuCy薇达拉滨（FIU）/阿犍胞甘（Ara-C）.BuCy克拉屈滨（C1.AD）/Ara-C等改良预处理方案加强了预处理的抗肿瘤作用，是降低移植后复发的有效方案。白消安/美法仑（Bu/Me1.）方案也是可供AM1.患者选择的一种预处理方案，在低危组患者中更具优势C2. A1.1.：TBI/Cy方案是A1.1.患者auto-HSCT的常用预处理方案。F1.u+Ara-C联合Bu/Cy或TBI+Cy也是安全有效的预处理方案。（二）自体造血干细胞输注输注前需解冻豆苏，该过程会影响细胞活性。冻存细胞经37'C42C水浴箱在1min内迅速解冻，电苏后应尽快开始输注外周血F细胞，若患者病情允许,每袋细胞应在20min内快速输注,以减少二甲基亚网（DMSo）对造血I：细胞的损害。建议每次输注干细胞敌不超过500m1.（即DMSo小于50m1.）,如果冻存细胞体积过大，可以分日输注。同时注意监测患者生命体征及尿色、尿最等C五、自体造血干细胞移植后造血与免疫重建（一）造血重建的监测APBSCT一般在移植后2周造血重建（植入），较自体骨糊移植（ABMT）快，移植后造血重建的时间受回输物中CD34+细胞数里、是否液轨冻存、DMSO浓度等多种因素影响。若患者移植后28d,存在两系或三系细胞计数降低（中性粒细胞计数05X1091.,血小板计数20X1091.,血红蛋白浓度70g1.）持续3d以上，则提示植入不良，可能与患者的造血干细胞和骨粉微环境有关，临床可应用间充质干细胞、G-CSF.重组人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）等促进造血重建。（二）免疫重建的监测auto-HSCT后免疫重建较缓慢（至少需要数月），处于免疫缺陷状态下的患者易发生感染，建议有条件的单位对auto-HSCT后患者进行免疫重建监测（包括T细胞、B细胞和NK细胞亚群等）。六、移植后维持治疗移植后原发病史发是auto-HSCT失败的主要原因。在患者造血重建后，应尽早开始维持治疗。（-）AM1.有研究显示aut。-HSCT后应用白细胞介素-2（I1.-2）皮卜注射维持治疗可能是改善中、低危AM1.患者很后的有效方法，部分患者可能受益。在AM1.患者中，aut。-HSCT后的维持治疗作用仍然不明确，尚锵前瞻性临床试验进一步验证。（二）A1.1.目前，auto-HSCT后的维持治疗主要应用于A1.1.患者，维持治疗方案通常包括维持化疗和免疫治疗等。1 .维持化疗：当患者移植后白细胞计数恢复至3X109/1.且血小板计数达50×109/1.以上时开始接受维持治疗，推荐VP方案和MM方案交替应用，共11.5年。2 .酪氨酸激薛抑制剂(TKI):推荐Ph+A1.1.患者auto-HSCT后在VP方案或MM方案的维持治疗基础上联合TK1.维持治疗，至少1年。3 .免疫治疗：难治/狂发急性B淋巴细胞白血病(B-A1.1.)患者应用CD3/CD19双特升性T细胞衔接器免疫治疗药物和靶向CD22抗原的抗体偶联药物可提高CR率及MRD阴性札也有报道难治/复发B-A1.1.患者行a1.1.o-HSCT后应用CAR-T细胞治疗可提高CR率及MRD转阴率。彳条件的单位可探索B-A1.1.患者auto-HSCT后行CAR-T细胞免疫治疗方案。也有CD3/CD19双特异性T细胞衔接器免疫治疗用于a1.1.。-HSCT后维持治疗的报道。有条件的单位可针对高危B-A1.1.患者探索auto-HSCT后应用靶向CD19或CD22等免疫治疗药物的维持治疗方案，以降低auto-HSCT后的豆发率.>七、移植后疗效监测及管理（一）移植后复发监测auto-HSCT应全程监测疾痛状态，MRD监测尤为重耍。建议移植后行骨微细胞形态学、细胞遗传学检测、骨前和（或）外周血MRD检测，必要时可行PET-CT检查。推荐监测频率：auto-HSCT后3个月内每月复查1次，3个月至2年每3个月史查1次，23年每6个月复杳1次，35年每年复查1次，同时进行相应指标的检测并根据患者病情变化及时调松治疗。对于结合临床表现怀疑病情变化的患者，任意时间点均推荐进行h述检测；若检测结果不稳定，则需缩短本次至次监测的间隔。（二）移植后患者的随访及管理所有auto-HSCT后的患者均应进行定期随访，以了解患者病情变化、及时进行康复指导。随访内容建议包括:骨愉细胞形态学和MRD的监测；体格检查、血常规和主要脏器（如心、肝、肺、肾等）功能的实验室检杳、肿病标志物检测和影像学检行；注意监测移植后有无肝炎病毒、巨细胞病毒等多种病毒复制；接受TBI的患者还应关注品状体、垂体功能、甲状腺功能等；建以有条件的移植单位可对auto-HSCT后患者生活质量进行随访，并根据患者生活质量状况提供必要建议。八、结语auto-HSCT是成人A1.的一种垂要的治疗方法，在临床实践中应严格把握适应证，注意移植前足量化疗的重要性，密切监测MRD水平，及时、足量采集自体造血干细胞，选择适合的预处理方案并重视移植后维持治疗。本共识将有助于提高我国auto-HSCT治疗成人A1.的临床疗效，进而改善成人A1.患者的aut。-HSCT预后。