2024欧洲代谢相关脂肪性肝病防治指南72条推荐意见（完整版）.docx

2024欧洲代审相关凿肪性肝病防治指南72条推荐意见(完整版)代谢相关脂肪性肝病(MAS1.D),既往称为非酒精性脂肪性肝病(NAF1.D),是指合并一项或多项心血管代谢危险因索旦无过肽酒精摄入的脂肪性肝痛(S1.D)。疾病谱包括单纯性肝脂肪变性、代谢相关脂肪性肝炎(MASH)、肝纤维化、肝硬化以及MASH相关肝细胞癌(HCC)。2024年6月5日，欧洲肝病学会联合糖尿病学会和肥胖学会(EAS1.-EASD-EASo)更新2016年版非酒精性脂肪性肝病临床管理实践指南新版代谢相关脂肪性肝病临床管理实践指南的内容包括MAS1.D的定义、预防、箭杳、诊断和治疗的最新信息C【1】一旦发现脂肪肝就应做相关检查明确病因，并筛查进展期肝纤维化，从而评估肝脏和/或心血管结局风险并做相应的管理(1.oE3/证据3,strongrecommendation/强推荐，strongConSenSUS/强共识)。2尽管MAS1.D.酒精性肝病(A1.D)以及代谢功能障碍和过也饮酒共同导致的脂肪性肝棉(MetA1.D)是脂肪肝最常见的病因，但也应酌情考虑药物和单基因性缺陷等可以导致S1.D的其他原因(1.OE3,strongrecommendation,strongConSenSUS)O3不建议在一般人群中筛杳脂肪肝。(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)u5对于脂肪肝患者，通过质豉可控的仪器和/或特定生物标志物可以定件和定量评(占酒精摄入(1.OE3,openrecommendation,strongconsensus)o6鼓励脂肪肝，特别是中度或重度酒精摄入量的患者不要饮酒(1.OE3,strongrecommendation,consensus)o7进展期肝纤维化或肝硬化患者应该彻底且永久地停止饮酒(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)o【8】推荐普通人群通过非药物措施(编者注：改变生活方式)预防MAS1.D及其并发症(包括肝细胞癌)的发生，并强化高风险人群的预防措施(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)9医疗保健工作者可以考虑对具有心血管代谢危险因素、肝酶异常和/或影像学证实的脂肪肝患者规范筛杳MAS1.D和肝纤维化(1.OE3,weakrecommendation,consensus)o谢危险因素、肝功能生化检杳异常的患者筛杳MAS1.D和肝纤维化(1.OE3,strongrecommendation,consensus)<.【11】对于MAS1.D患者，应通过基于血液的实验室检查或与影像学检测的肝脏脂肪含量或肝硬度组合的非侵入性评分检测肝纤维化，因其评估纤维化的准确性高于血液转瑟酶(1.oE2,strongrecommendation,strongconsensus)o12建议采用多步骤方法对MAF1.D患者进行肝纤维化的评估，首先使用肝纤维化4项(FIB-4)等无专利的血液学指标的评分，对疑似或高危的肝纤维化患者进一步采用瞬时弹性成像等影像学技术明确肝纤维化分期(1.OE2,strongrecommendation,strongconsensus)o13与胶原相关血液学指标的检测(例如：E1.F,编者注：有专利需要额外付钱才能获得结果)可以作为影像学评估肝纤维化的替代方法，用于识别进展期肝纤维化(1.oE2,openrecommendation,consensus)c,14由于大部分MAS1.D患者并非在肝病专科就诊，基于非侵入性评分和影像学检杳的临床序贯评估路径可以用于MAS1.D及其高风险群体肝纤维化的评估。(1.oE2,weakrecommendation,strongconsensus)o15血液生物标志物评分和肝脏弹性成像可以用于排除进展期肝纤维化,而肝脏弹性成像预测进展期肝纤维化的效果优于血液生物标志物J1.oE2,strongrecommendation,strongconsensus)<.【16】使用非侵入性工具序贯评估有助于MAS1.D患者排除肝纤维化进展(1.oE3,weakrecommendation,strongconsensus)0【17】非侵入性工具有助于预测MAS1.D患者肝脏相关事件和全因死亡风险(1.oE2,weakrecommendation,strongconsensus)0【18】专病中心的医生可以通过PNP1.A3I148M基因多态性和/或多基因风险评分对MAS1.D患者进行个性化风险分层，但这一概念应在更大的前瞻性研究中进行证实(1.OE3,openrecommendation,consensus)o19在临床研究中，可以将遗传风险评估用于MAS1.D的分型和疾病进展风险分层(1.OE3,openrecommendation,strongconsensus),)【20】对于一级亲属有MAS1.D相关严重疾病家族史或早期表现为严重肝脏表型的脂肪肝患者，尤其是在体重正常等没有代谢驱动因素情况卜.，临床医生应通过二代测序方法明确才无并存可以治疗的遗传性肝病(1.oE4,openrecommendation,consensus)21临床医生应对MAS1.D患者评估2型糖尿病、血脂异常、高血压病、肾脏疾病、睡眠呼吸替停、多囊卵巢综合征等合并症及其心血管风险(1.OE2,strongrecommendation,strongconsensus)022】临床医生在MAS1.D的首次诊断和定期随访时，应针对相关合并症进行体格检查和实验室检杳(1.OE2,strongrecommendation,strongconsensus)o23建议根据现有指南对MAS1.D患者筛查与肥胖和2型糖尿病相关的肝外恶性肿瘤(1.OE3,strongrecommendation,strongconsensus)c24对于未确诊为2型糖尿病的MAS1.D或疑似MAS1.D的患者，建议通过胰岛素抵抗稳态模型胰岛素抵抗指数或口服的新糖耐贷试验评估糖代谢异常(1.oE3,weakrecommendation,consensus)025目前不推荐对肝活检证实的MASH但无进展期纤维化(<F3)患者或非侵入性标记物提示的非硬化性MAS1.D患者监测肝细胞癌(1.oE3,weakrecommendation,consensus)o26对于肝活检证实的MASH并进展期纤维化或非侵入性标志物评估存在进展期纤维化的MAS1.D患者，可根据个体风险评估监测肝细胞癌(1.oE4,weakrecommendation,strongconsensus).027根据现有指南应对MAS1.D相关肝硬化患者监测肝细胞癌(1.OE3,strongrecommendation,strongconsensus)®【28】风险分层力.助于优化肝细胞癌高风险群体肝癌监测策略(表8)(1.oE4,weakrecommendation,strongconsensus)29鉴于超声监测早期肝细胞癌的敏感性低，尤其是在MAS1.D相关肝硬化和肥胖患者中，建议高风险群体采用超声联合甲胎蛋白的监测方案(1.oE3,openrecommendation,consensus)o30对于超声显像的检查质量持续不良的高危患者，尤其是针对肝脏形态异常或再生结节时，可以考虑做磁共振横断面成像评估(1.oE3,openrecommendation,strongconsensus)o【31】非侵入性试验的动态检查可在个体层面评估肝纤维化进展，但评估治疗应答的证据有限(1.oE5,weakrecommendation,strongconsensus)o32肝活检可用于MAS1.D患者和临床试验监测疾病进展或治疗应答(1.oE1,openrecommendation,strongconsensus),33鉴于MAS1.D与心血管代谢合并症之间的多向关联，建议通过多学科诊疗模式确保所有组分得到针对性的管理，以改善肝脏和非肝脏不良结局(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)o【34】推荐有减重作用的饮食和行为治疗用于MAS1.D患者改善非侵入性试验的检测结果和肝组织学损伤(1.oE1,strongrecommendation,strongconsensus),35对于体重超项:的MAS1.D患者，通过饮食和行为治疗旨在持续减重5%以上以减少肝脏腼肪含量，减重7-10%以改善肝脏炎症，减重10%以上以改善肝纤维化(1.oE2,strongrecommendation,strongconsensus)o36对于MAS1.D患者，建议调整饮食结构(类似于地中海饮食模式)，限制超加工食品(需含糖和饱和脂肪)的摄入，避免饮用含糖饮料，以改善组织学或非侵入性试验评估的肝损伤(1.oE2,strongrecommendation,strongconsensus)<>37MAS1.D患者应该根据个人爱好和能力进行体力活动和锻炼(建议每冏150分钟以上中等强度或75分钟以上高强度体力运动)，以减少肝脏脂肪含晶(1.oE1,strongrecommendation,strongconsensus)038对于体重正常的MAS1.D患者，应推荐节食和运动治疗以减少肝脏脂肪含俄(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)e39不推荐MAS1.D患者使用保健营养品，因无足够证据表明其可安全有效减少MAS1.D组织学/非侵入性评估的肝损伤或纤维化以及肝脏相关结同(1.OE2,openrecommendation,strongconsensus)040鉴于一项大型III期注册临床试胶证实瑞美替罗(ReSmCtirom)显著改善脂肪性肝炎和纤维化且具可接受的安全性和耐受性，如果该药在当地已获批准，应该考虑应用瑞美替罗治疗非肝硬化的MASH患者(1.OE2,strongrecommendation,consensus)<.【41】如果瑞美替罗在当地已获准使用，符合以下条件之一的非肝硬化性MAS1.D患者可以处方该药：肝活检或非侵入性试验提示进展期纤维化、或者MASH并显著纤维化，或者肝脏弹性成像或生物标志物阈值提示肝脏相关结时风险(1.oE3,openrecommendation,consensus)0【42】目前暂无药物推荐用于MASH相关肝硬化患者的治疗(1.OE5,weakrecommendation,strongconsensus)o43鉴于缺乏改善脂肪性肝炎和纤维化组织学证据的大型III期临床试验以及潜在的长期用药的风险，不推荐维生素E作为针对MASH的治疗药物(1.OE2,weakrecommendation,strongconsensus)o44鉴于大样本旦实施良好的III期临床试验未能发现显著的肝脏蛆织学改善作用，暂时不推荐胰高血糖素样肽1受体激动剂(G1.PIRA)作为针对MASH的治疗药物(1.QE5,strongrecommendation,strongconsensus)o45根据药物批准的适应证，胰高血糖素样肽1受体激动剂可以安全用于治疗合并MASH(包括代偿期肝硬化)的2型糖尿病和肥胖，并且可以改善心血管代谢结局(1.oE2,strongrecommendation,strongconsensus)<.46尽管无肝硬化的MASH患者可以安全应用毗格列胡，但缺乏大型III期临床试验改善脂肪性肝炎和纤维化的组织学证据，不推荐毗格列制作为针对MASH的治疗药物(1.OE2,weakrecommendation,consensus)=47没有足够的证据推荐使用二甲双胭、钠-前有格协同转运蛋白-2(SG1.T2)抑制剂作为针对MASH的治疗药物，但这些药物可安全用于MAS1.D患者2型糖尿病、心力衰竭和慢性肾病的药物治疗(1.oE3,StrOngrecommendation,strongCOnSCnSUS)O48肠促胰岛素以外的减肥药不被推荐作为针对MASH的治疗药物(1.oE5,strongrecommendation,strongconsensus)【49】非肝硬化的MAS1.D患者如果具有减重手术的适应症就应考虑做代谢手术，因其可以对肝脏产生K期有益影响，并且与2型械尿病的缓解和心血管代谢危险因素的改善相关(1.OE3,strongrecommendation,strongconsensus)o【50】代偿期慢性进展期肝病或肝硬化的MAS1.D患者若有减重手术指证也可考虑做代谢手术，但需由有实战经验的多学科团队详细评估手术适应症、手术类型以及并存临床显著门的脉高压(1.OE4,weakrecommendation,strongconsensus)<.51代谢/减重内镜手术作为MASH的治疗措施尚不成熟，目前不推荐代谢/减重内镜手术治疗MASH(1.OE4,weakrecommendation,strongconsensus)o52对于MASH肝硬化患者，饮食和生活方式干预措施应根据肝病严重程度、营养状况及肌少症/肌少性肥胖等作适当调整(1.OE2,strongrecommendation,strongconsensus)o53对于合并肌少症、肌少症性肥胖或失代偿期肝硬化患者，建议高蛋白饮食并且夜间加餐(1.oE2,strongrecommendation,consensus)o【54】对于合并肥胖的代偿期肝硬化患者，建议适当诚轻体重，加强高蛋白饮食和增加体力活动以维持肌肉质依并降低肌少症风险(1.OE3,weakrecommendation,strongconsensus)1155二甲双胭可以安全用于肾功能正常的代偿期肝硬化患者，但失代偿期肝硬化尤其是伴有肾功能损害患者应禁用二甲双胭，因存在乳酸酸中毒风险(1.OE3,strongrecommendation,strongconsensus),【56】肝脏失代偿患者应避免使用磺胭类药物，因为有低血糖风险(1.OE4,weakrecommendation,strongconsensus)057Chi1.d-PughA级肝硬化患者可安全应用胰裔血糖素样肽I(G1.P1.)受体激动剂(1.OE2,weakrecommendation,strongconsensus)o58Chi1.d-PughA级和B级的肝硬化患者可安全应用SG1.T2抑制剂(1.OE4,weakrecommendation,consensus)o59包括代偿期肝硬化在内的慢性肝病患者可以安全应用他汀类药物，花心血管风险的患者需用他汀类药物减少心血管事件(1.OE1,strongrecommendation,strongconsensus)o60MAS1.D患者基于振动控制瞬时弹性成像测定的肝脏硬度值15kpa且血小板计数2150X109/1.可以排除临床显著门脉高压(1.OE3,weakrecommendation,strongconsensus)o61除非有禁忌症，对于存在临床显著门脉高压的MAS1.D患者应处方非选择性B-受体阻滞剂(1.QE3,weakrecommendation,strongconsensus)o62对于肝脏功能处于代偿状态的进展期慢性肝病患者，肝脏硬度值二20kPa和/或血小板计数<150X109/1.时应通过胃镜筛查静脉曲张，除非患者已满足处方非选择性-受体阻滞剂的标准(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)<.63对于适合肝移植的MAS1.D患者，应由多学科团队评估心血管代谢合并症，以减少移植术前、术中和术后主要心血管事件风险(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)o64在肝移植手术前，应全面筛查MAS1.D相关合并症，包括风险调赘的序贯心脏评估算法，以优化患者肝移植围手术期的管理(1.oE5,weakrecommendation,strongconsensus),o65对于列入肝移植名单的终末期MAS1.D合并肥胖的患者，应接受旨在减轻体重但不恶化肌少症的干预方案，从而改善围手术期预后(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)o【66】首选的T预方案是调整饮食结构和有监督的体育锻炼，治疗目标是将BMI减少至40kgm2以下，理想H标是35kgm2以下(1.oE1,strongrecommendation,strongconsensus)<.67对于列入肝移植名单的终末期MAS1.D患者，在进行仔细的风险-效益评估(如是否存在肌少症、肝功能不全)后，可考虑药物减肥治疗(1.OE4,weakrecommendation,consensus)<.68对于代偿期肝硬化且无临床显著门静脉高压的MAS1.D患者，肝移植前的袖状胃切除术可作为饮食或药物减肥的替代选择(1.oE3,openrecommendation,strongconsensus)<.69减重代谢手术在失代偿期肝硬化患者是有禁忌证的，需在考虑肝移植的情形下充分讨论(1.oE4,openrecommendation,strongconsensus)o【70】建设MAS1.D相关终末期肝病患者在肝移植术后采取相关措施控制肥胖及其相关心血管代谢并发症(1.OE3,strongrecommendation,strongconsensus)u71对于肝移植术后的患者，应实施标准的饮食处方和生活方式干预，并存的高血压、2型糖尿病、血脂紊乱的药物治疗应参照相关临床指南(1.oE3,strongrecommendation,strongconsensus)o72可考虑使用胰高血糖素样肽1(G1.P1.)受体激动剂来控制体重和肥胖相关的合并症，H管其需要在肝移植受试者中进行相应的临床试验(1.oE5,weakrecommendation,strongconsensus)0本文摘译自EuropeanAssociationfortheStudyofthe1.iver(EAS1.).E1.ectronicaddress:eas1.officeeas1.office.eu;EuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD);EuropeanAssociationfortheStudyofObesity(EASO);EuropeanAssociationfortheStudyofthe1.iver(EAS1.).ES1.-ESD-ESOC1.inica1.PracticeGuide1.inesonthemanagementofmetabo1.icdysfunction-associatedSteatotic1.iverdisease(MAS1.D).JHepato1.2024Jun5:S0168-8278(24)00329-5.