2024有生育要求的深部浸润型子宫内膜异位症手术时机（全文）.docx

2024有生育要求的深部浸潮型子宫内膜异位症手术时机（全文）子宫内膜异位症（简称内片症）是最常见的妇科R性疾病之一，它引起的痛经、慢性盆腔痛和不孕，对女性的身心健康影响巨大。由于疾病发病部位多样，可累及卵巢、后慨韧带、阴道直肠隔乃至肠道和泌尿道，由此而带来的器官和组织功能变化（如输卵管的蠕动功能、输卵管的通畅程度、卵巢的卵子质量、卯巢的排卵功能等）以及盆腔粘连、盆腔免疫微环境的改变等，共同导致了患者的生育力下降。而且，内异症合并子宫腺肌病的概率较大，在子宫腺肌病的共同影响下，子宫内膜的容受性和子宫的功能（如蠕动和收缩功能）同样发生改变，进步影响胚胎者床，导致不孕或者不、中孕期流产。因此，如何根据患者的生育要求以及病灶的侵犯情况，提出合适的治疗方案，对于妇科医生来说，非常具有挑战性。深部浸润型子宫内膜异位症（deepinfi1.tratingendOmetriOsis,DE）是内异症中很重要的一种类型。DE是指内异症病灶浸润深度超过5mm,由于其发病机制复杂，累及部位的多样性，以及临床症状的严重程度不一,目前对于DE的临床处理，仍有很多争议之处。特别是内异症的高发人群为育龄期女性，因此，对于方生育需求的DE患者的处理，尤为棘手。哪些患者应该进行药物保守治疗，哪些患者应该进行手术治疗，目前尚无明确的临床指引。本文将针对有生育需求的DE患者的手术时机进行详细的阐述和梳理，拟为临床上处理此类患者提供合适的处理方案。1深部浸涧型子官内膜异位症的诊治新进展自2021年子宫内膜异位症诊治指南（第三版）提出临床诊断的概念以来，临床医生对于DE有r更深入的r解，同时也提高门俗床诊断率io根据典型的临床症状（如痛经、慢性盆腔痛、性交痛以及些特殊器官受累的症状等），再结合妇科双合诊和二合诊扪及到的阴道后穹隆的触痛结节或者增厚增粗的宫旁组织，已经可以初步得出DE的诊断。再加上目前超声科医生对于DE认识度的不断提高，经阴道超声和（或）经直肠超声往往可以判断DE所在的部位和大致累及的葩用，以及实验室抽血检查提示癌抗原125（CA125）等标志物水平的升高，可进一步为临床医生的判断提供更为充分的辅助诊断条件。对于痛痛症状并非太严重，同时合并的卵巢子宫内膜异位裳肿直径G4cm,无合并不孕的情况下，优先考虑药物治疗。药物治疗的方案有：促性腺激素秣放激素激动剂（GnRH-a）、高效孕激素（如地诺孕素、地屈孕何等）、口服避孕药（COC）,或者GnRH-a序贯孕激索或CoC治疗，根据患者的具体情况选择。若患者近期有生育要求，可以直接备学，也可以同时结合使用地屈孕网治疗。地屈孕的1020mgd（525d方案或者后半周期方案等）可在一定程度上缓解内异症引起的疼痛症状，也可以控制卵巢子宫内膜异位囊肿（OVarianendometrioma,OMA）的大小，同时不抑制排卵C备孕的同时，辅以监测排卵、促排卵以及中医中药等辅助治疗，有助于提高妊娠率。2有生育需求的深部浸润型子宫内膜异位症手术时机选择2.1 DE的手术指征2021年子在内膜异位症诊治指南（第二版）明确了DE的手术指征：（1）疼痛症状，药物治疗无效。（2）合并卵巢子宫内膜异位囊肿和（或）不孕C（3）侵犯肠、输尿管等器官致梗阻或功能障碍.对于有生育需求的DE患者，第（1）和第（3）点仍适用。经药物保守治疗，效果不佳的患者，如果症状严重，影响患者的H常工作和生活，此时仍建议首选手术治疗，缓解患者症状C此外，一旦病灶侵犯特殊器官组织引起以下情况，也应该进行手术治疗：（1）病灶累及输尿管引起继发性的输尿管、肾脏积液导致肾功能不同程度的损伤。（2）病灶累及肪胱或输尿管导致反复的血尿。（3）病灶累及肠管，导致肠腔狭窄，引发肠梗阻、便秘，或者引起反复的便血等。2.2 根据不同部位分析有生育需求的DE手术时机对于DE手术指征的第（2）点，需再分成不同情况具体分析。根据DE累及的病灶所在的位置，可以分为后盆腔DE、膀胱DE、输尿管DE和肠道DE。卜.文将根据不同部位DE的相应临床研究报道为临床医生剖析如何针对有生育需求的DE患者选择合适的手术时机。2.2.1 有生育筋求的后盆腔DE手术时机后盆腔的DE分为宫舐韧带DE和阴道直肠隔DEo日前尚无关于这类患者自然妊娠率的报道ChaPron等2报道了30例接受腹腔镜手术治疗的宫概切带DE合并不孕的患者术后宫内妊娠率为50%（15/30）,15例妊娠患者中，只彳1例行体外受精（IVF）辅助生殖技术助孕，其余患者均为自然妊娠。另外，作者也提出，手术在切除病灶的同时，可以缓解患者疼痛症状。Vercc1.1.ini等3纳入了105例阴道直肠隔DE合并不孕的患者，将其分为两组,44例接受开腹保守性手术，另外61例进行期待治疗，随访时间为24个月，追踪患者的妊娠结局。结果发现，手术组与保守治疗组的术后妊娠率分别为44.9%和46.8%,二者差异无统计学意义。因此，他们认为，对于有生育需求的阴道直肠隔DE患者，手术并不能改善妊娠结局，但是可以缓解疼痛。2.2.2 有生育需求的膀胱DE手术时机膀胱DE与不孕之间的关系鲜有文献报道，而且膀胱DE往往也同时合并其他部位的DE,因此难以得出统一的结论。但是，至少有2篇文献报道膀胱DE手术切除病灶后患者的总妊娠率可达60%或以上4-502.2.3 有生育毋求的输尿管DE手术时机UCCeIIa等6回顾性分析109例输尿管DE患者，所方患者除了进行腹腔镜下输尿管松解术(含子宫内膜异位症病灶切除术)之外，还同时进行不同部位的内异症病灶切除术：阴道直肠隔病灶切除术(56%)、汽微韧带病灶切除术(9.2%).卵巢囊肿剔除术(19.3%)、附件切除术(42.2%)、子宫切除术(20.2%)、输卵管切除术(20.2%)、肠节段切除(23.8%).膀胱病灶切除术(0.9%)。最终，成功随访80例患者，其中36例患者术后有生育要求，最后统计只方20例患者共获得26次妊娠(55.6%),流产率为15.6%。而且，单因素分析发现，接受肠节段切除的患者妊娠率更低(P<0.01)o2.2.4 有生育需求的肠道DE手术时机一项大型的回顾性文献综合了1990-2013年的多项研究，该研究统计1295例无肠道浸润的DE患者，其术后的自然妊娠率为50.5%,术后总妊娠率（自然妊娠加上辅助生殖技术妊娠）为68.3%;115例有肠道受累但未进行手术治疗的DE患者的术后总妊娠率为29%;1320例有肠道受累的同时也进行了手术处理的患者中，术后自然妊娠率为28.6%,术后总妊娠率为46.9%7o根据研究结果，作者认为如果没有合并肠道受累，手术切除可明显改善术后的自然妊娠率；但是对于有肠道受累的患者，手术切除肠道病灶后，再联合辅助生殖技术助孕，患者的总妊娠率会更高。当然，也有文献发现术中同时行肠节段切除术并不会改善术后的自然妊娠率，相反可能会引起复杂的手术并发症（如直肠阴道樱等）8o2.3 手术时机选择存在的争议对于有生育需求的输尿管DE和肠道DE的患者，是否应该手术后再备孕或者进行辅助生殖技术助孕，同样具有非常多的争议。当中涉及的主要问题聚焦于：手术能否提高H然或者辅助生殖技术妊娠率，以及手术并发症的问题，加匕这两种类型的DE的手术方式多样，往往也同时合并其他部位的EM病灶，因此，临床上很难设计非常严谨的随机对照研究进行验证。另外，一个具方争议的热点问题就是：合并不孕的肠道DE患者，是先进行手术切除病灶后再辅助生殖技术助孕，还是建议直接进行辅助生殖技术助孕？多项研究证实，DE手术治疗并不会改善体外受精-胚胎移植（invitroferti1.izationandemb11,otransfer,IVF-ET）的成功率9,反而可能会因为手术本身引起卵巢功能下降以及术中术后并发症的发生IOJo但是，也有专家认为，后盆腔DE如果不处理，病批本号导致盆腔器官解剖学结构的改变，会增加取卵和置入胚胎的难度，导致IVF-ET失败01.手术的优势在于去除盆腔DE病灶，恢复盆腔的解剖学结构，降低术后取卵难度，改善免疫微环境，在一定程度上甚至可以提高患者术后的妊娠率11。当然，如果患者经历了反复的IVF-ET失败，手术仍然是一种很好的选择口2.而且，手术后很多患者的妊娠时间都在1年内，甚至部分患者可以自然妊娠。2.4 复发和可疑恶变的DE患者手术时机的选择除上述情况以外，对于既往有内异症手术史，目前又诊断为DE的有生育需求的患者，其手术指征与第三版指南提到的关于内异症复发的手术指征一致C但是，如果卵集储备功能已卜一降或卵巢囊肿体积较大者，可选择超声引导卜.穿剌术，术后予药物治疗或辅助生殖技术治疗口3.临床上亦有部分生殖科专家建议患者先行腹腔镣卜行卵巢囊肿穿剌抽液术，术后再进行辅助生殖技术助孕，但是该方案仅为一些个案尝试，其有效性和安全性仍方待进一步研究证实。还有一点需要强调的是，一旦怀疑盆腔内异症病灶（无论有无DE）方恶变可能，无论有无生育需求，都应建议手术治疗口4。3结语综上所述，对于临床诊断为DE的患者，应充分告知手术对生育力以及疼痛症状缓解的积极影响，止患者选择一线的治疗手段。对于药物治疗失败,或者病灶侵犯导致器官功能障碍的患者，应建议手术治疗C对于卉慨韧带DE和阴道直肠隔DE,手术治疗可以切除病灶，缓解患者疼痛症状，但是不一定能够改善妊娠结局。对于方肠道受累的DE患者,手术切除肠道病灶后，再联合辅助生殖技术助孕，患者的总妊娠率会更高，但是需考虑手术带来的复杂并发症的问题，对于膀胱DE和输尿管DE患者,有生育需求的患者进行手术可获得50%以上的妊娠率，但是同样的会面对手术相关并发症的问题CH前相关的临床证据级别不高，尚不能得出非常明确的结论，因此，可在未来设计严格的随机对照研究进步探索。总体来说，同时合并DE和（或）不孕，应综合考虑患者的年龄、盆腔疼痛的严重程度、导致不孕的各种因索（如排卵障碍、卵果储备功能低下、男方精液等问题）、是否有反复的IVF-ET失败等做出个体化的推荐。手术的好处在于切除病灶，恢复盆腔解剖学结构，改善盆腔微环境，缓解症状，但是可能同时带来卵巢功能下降、卵/质地下降、手术并发症等问题。因此，临床医生应权衡利弊，与患者充分沟通后再制定最合适的方案。（参考文献略）