2024牙隐裂的诊断流程与临床干预策略要点（全文）.docx

2024牙隐裂的诊断流程与临床干预策略要点(全文)牙隐裂(CraCkCdtooth)是临床常见病，以往调杳显示牙隐裂的患病率为89%97%1,2。牙隐裂指始于牙冠并可向龈卜区域延伸的牙体不完全折裂，屈于美国牙髓病学协会提出的牙体纵裂(1.ongitudina1.toothfracture)五分类中的一种3。根据裂纹累及深度和范用的不同，牙隐裂可引起多种临床症状，其典型症状包括咬合痛和冷刺激痛4o隐裂纹的陷度性和豆杂性给牙隐裂的临床诊断、治疗及预后评估带来挑战.如何对牙隐裂进行有效的临床干预一直是临床医师关注的热点和难点问题5。本文阐述牙隐裂诊断、治疗及预后评估的研究进展，以期为牙隐裂的临床诊疗提供参考。一、牙隐裂的诊断牙隐裂诊断的挑战性体现在患牙的定位和隐裂纹的检查。虽然随着诊断技术的进步，越来越多的工具和方法可被用于牙除裂的诊断，但是牙除裂的诊断仍然缺乏金标准。在临床实践中，不同医师使用的诊断工具存在差异，牙隐裂诊断的准确性参差不齐。因此，留者建议从牙隐裂发生的危险因素评估、牙隐裂症状评估、隐裂纹检查三方面收集诊断依据。(一)牙隐裂发生的危险因素评估牙隐裂的发生往往与外部剌激和牙体结构有关，因此可从这两个角度评估牙隐裂的发生风险。1 .外部剌激因素：(1)应力和温度剌激：既往认为不良咬合情况如意外咬到硬物是导致牙隐裂发生的常见因素6。然而，一项针对】25例牙隐裂患者的调杳发现，纳入分析的122例患者中113例(92.6%)至少有1种可导致牙体受到长期不良应力影响的习惯，如吃硬质食物(60.7%)、单侧咀嚼(55.7%)习惯等7。Qiao等8调杳/中国人群牙隐裂发生的危险因素，发现除进食粗粮、咀嚼硬物及单侧咀嚼习惯外，热循环饮食习惯(冷热食物交替进食)也与牙隐裂发生密切相关。临床医师应重视不良习惯对牙体的长期影响，注意询问患者是否存在应力和温度剌激相关的习惯。(2)磨牙症：磨牙症患者牙隐裂风险增加。Nosrat等9调杳发现，新型冠状病毒肺炎大流行暴发初期和1年后牙隐裂患病率显著增加,其原因可能是疾病大流行改变了人们的社会经济地位，压力增加诱发了人群的磨牙症现象，导致牙隐裂患病率增加。在一项前瞻性研究中，研究者调杳了2858例牙隐裂患者的特征后发现，81%的患者存在焦虑情绪，66%的患者存在磨牙症10。焦虑和压力是磨牙症的诱发因素U0临床医师可通过病史询问、压力焦虑情绪评估以及牙体磨耗检查等方法诊断患者是否存在磨牙症12,以辅助评估牙隐裂风险“(3)银汞合金充填体：牙体修聂的材料类型也是影响牙隐裂发生的因素.研究发现，银汞合金充填牙出现牙隐裂的比例高于树断充填牙13,究其原因其一在于银求合金的热膨胀系数高于牙本质，外界热剌激可导致银汞合金膨胀，进而对牙体侧壁产生应力并诱发隐裂纹14;其二可能是银求合金膨胀应力在窝洞线角区域引发应力集中，增加了隐裂纹的扩展速度和疲劳折裂的发生率15。2 .牙体结构因素：(1)牙体解剖特征：某些牙体解剖特征可能造成局部咬合应力增高，增加隐裂纹形成的风险。例如，上颌磨牙粗大腭尖可致下颌磨牙中央沟受到较大应力，引起牙体结构疲劳而诱发隐裂纹16,171o高陡的牙尖斜度导致咬合时牙齿受到更大的拉应力和侧向力，增加隐裂风险13,18。(2)牙体发育缺陷与完整性破坏：牙体发育遗留的结构缺陷是诱发牙隐裂的内在条件，因为牙体发育过程中钙化区域的不完全融合降低了局部结构抗力14。此外，牙体结构的完整性对抵抗外界刺激具有重要作用，过度的根管顼备和牙体预备可降低牙体抗力，增加牙隐裂风险14oNUamWiSUdhi和JearanaiPhaiSarn13发现，大部分存在修兔体的牙隐裂边缘靖厚度2mm,边缘靖厚度诚小可增加牙体折裂风险。(3)牙体增龄性改变：牙体增龄性改变也是影响抗力的因素。一项纳入161颗牙隐裂患牙的调杳发现,年龄和牙隐裂的发生具有相关性19,3555岁出现牙隐裂的概率高于其他类型牙体纵裂（牙尖折裂、牙根纵裂、冠根裂），其中50岁左右的患者出现牙隐裂的概率最高。推测原因，可能与随着年龄增长，牙釉质渗透性减弱旦脆性增加，牙本质弹性降低，牙体抗力降低以及外界应力和温度刺激对牙体组织累积的疲劳等有关14,19o（二）牙院裂的症状评估疼痛通常是牙隐裂患者的主诉症状，也是定位患牙的重要线索。Hi1.tOn等4对1297颗牙隙裂患牙的痛痛症状进行分类后发现，81%的患牙冷剌激痛，35%的患牙咬合痛，28%的患牙自发痛，35%的患牙出现上述多种症状“隐裂纹的位置、方向及深度影响疼痛症状的程度及特征200当隐裂纹仅累及牙釉质层，患牙可能无明显症状；隐裂纹累及牙本质层，患者咬合时裂纹两恻牙体的相对运动导致牙本质小管内的液体流动，这可能是导致患牙出现咬合痛的原因；当隐裂纹深度接近牙惭，裂纹中细菌和有毒刺激物的微渗漏影响牙髓，患牙可能出现冷刺激痛。当患者出现牙院裂可疑症状时，医师应综合问诊、口腔手术显微镜卜.视诊、染色、探诊、叩诊、咬诊、冷诊等方法定位患牙和预估裂纹深度。无论牙隐裂是否存在主诉症状，临床医师都应评估患牙牙髓状态，因为其影响后续治疗方案的选择。此外，医师应认识到目前牙除裂常用检杳方法的时限性。例如，在期料楔块咬诊中，患者可能无法分辨疼旃源于上颌或卜倾，且患者对咬合应力的控制不当可能导致隐裂纹进展5;对裂纹深度未接近牙战的患牙，冷诊可能无明显不适21。（三）隐裂纹的检查隐裂纹的检行是牙隐裂诊断的关键。目前临床常用方法包括染色法、光纤光源透照法、口腔手术显微镜检查法、根尖片及锥形束CT等。这些方法的优缺点和裂纹深度检测能力各异（表1）5,14,20,21,22,23,24,25,目前尚无随裂纹检查方法的“金标准”，因此临床医师可在综合考虑各种方法的优缺点后选择，必要时可联合使用多种检杳方法。一些尚在研究中的新技术有望为牙隐裂的诊断带来新的突破，如超声检杳、光学相干断层扫描、MRI以及人工智能辅助技术等。这些技术具有无辐射、高准确度以及高效便捷的优势，然而因技术敏感性高、最适检测参数不明确等局限性,这些技术在临床实践中的诊断效能有待验证（表2）5,24,26,27,28,29,30,31。（四）牙隐裂的诊断流程牙隐裂的隐匿性、复杂性给临床诊断带来挑战。尽管文献报道了多种牙隐裂诊断方式，但缺乏较完整的诊断流程。笔者结合文献和临床经验提出牙隐裂诊断流程，建议从牙隐裂发生危险因素评估、牙隐裂症状评估、隐裂纹检查3个层面获取牙隐裂的诊断依据。当临床检杳发现无症状的牙隐裂或患者出现牙隐裂疑似症状时，医师应首先评估牙隐裂发生的危险因素（第1个层面），包括牙体结构和外部刺激。其中，前者应关注患者是否存在诱发牙脸裂的牙体解剖特征、发育缺陷、完整性破坏，患者是否为牙隙裂高发的年龄段；后者主要分析患者是否存在急性创伤、不良口腔习惯、磨牙症以及限汞合金充填治疗史。第2个层面是牙随裂症状评估，为诊断提供进步证据。医师可综合采用冷诊、咬诊定位患牙和预估裂纹深度，在排除其他疾病后对患牙作出牙隐裂的初步诊断。无论牙隐裂是否存在主诉症状，医师均应重点关注患牙牙微状态。第3个层面是隐裂纹检杳，目前多种方法均可用于检杳隐裂纹，笔者建议在去除患牙原修复材料后应用口腔手术显微镜检查裂纹，必要时辅以染色法、光纤光源透照法及锥形束CT等方法。探及隐裂纹有助于确诊牙隐裂。二、牙隐裂的治疗目前，关于牙隐裂的最佳治疗方案尚未达成共识。临床医肺在治疗决策方面产生的分岐主要表现在牙隐裂是否需要治疗干颈，以及如何进行干预32,33o患牙因索和医患沟通是影响医师治疗决策的主要因素，这两者同样重要。在患牙因素中，隐裂纹位置及牙周状况是决定患牙去留的首要因素34;进而依据疼痛症状的类型、严重程度以及持续时间决定对患牙随访观察或治疗干预32,35,其中根管治疗以及永久修复的时机与患牙牙髓状态密切相关35。医患沟通也是影响临床决策的重要因素。牙隐裂治疗前，临床医师应根据来自循证医学的证据充分告知患者患牙预后的不确定性、可选择的治疗方案以及治疗风险2,3包括隐裂纹进展可致牙体折裂、反复疼痛不适、永久冠修复后可能需要拆除进行根管治疗，甚至拔除患牙等，让患者参与治疗决策并取得其知情同意36。良好的医患沟通有利于提高牙隐裂患者的依从性，为治疗远期成功率奠定基础37。（一）治疗决策基于牙隐裂治疗的循证证据和临床经验，笔者提出以隐裂纹特征和患牙临床表现为依据的牙隐裂干预策略（图1）。临床医师从牙隐裂发生的危险因素评估、患牙症状评估以及隐裂纹检查3个层面评估隐裂纹累及范也患牙牙粉、根尖周及牙周状况:针对不同临床表现的牙隐裂宜尽早去除危险因素，并采取针对性的临床处置策略，以达到避免裂纹进展和裂纹微渗漏等不R影响，尽可能保留牙愉或牙体的治疗目的，（二）干预措施1 .去除诱发因素：牙隐裂的发生与外部刺激因索和牙体结构有关。临床医师可从这两个角度去除或诚少牙隐裂发生的危险因素，以减少裂纹进展和新裂纹形成.例如，指导患者避免热循环饮食，改正咀嘲硬物、单恻咀嚼等不良习惯8,应用咬合板治疗磨牙症11,采用微创治疗方式最大化保留健康牙体组织14,降低修复体或天然牙的牙尖斜度，选用非金属充填修第材料等13。2 .隐裂纹的处理：医师需要权衡隐裂纹去除的利弊。隐裂纹可成为细曲入侵牙保和牙周组织的通道C研究发现，细菌生物膜定植于隐裂纹及邻近牙本质小管中，细曲及其代谢产物可诱发牙愉炎症反应；当隐裂纹扩展至牙周组织并形成细菌定植时，可导致牙槽骨吸收23,38。去除隐裂纹伴随着对牙体结构的破坏，尤其是边缘崎完整性的丧失，可降低牙体结构的强度和抗折能力3。此外，隐裂纹还可能进展导致牙体折裂39美国牙髓病学协会的立场声明指出，去除髓腔入路范围内的隐裂纹有利于评估裂纹是否累及牙愉，而对于邻面釉质牙骨质界水平以下的裂纹则不建议去除3。对于仅影响牙釉质层的釉质裂纹除美观外通常无其他不艮影响，一股无需处理。3 .根管治疗：隐裂纹不足以成为根管治疗的理由，临床医师应综合评判患牙牙髓、根尖周、牙周状况和可修复性后，决定是否需要进行根管治疗3。必于目前的循证医学证据，不可复性牙愉炎或根尖周病变的牙隐裂经根管治疗后可以保留。O1.ivieri等40通过荟萃分析发现,隐裂后牙根管治疗后1年的成功率为82%、存留率为88%,而隐裂纹致牙周病变的患牙拔除率增加H%o1.eOng等41通过英萃分析发现，牙隐裂患牙根管治疗后15年的存留率分别为93.4%、91.9%.90.4%、89.6%及84.1%,其中降低牙隐裂存留率的因索包括多发性裂纹、根向延伸裂纹、牙周探诊深度3mm以及患牙转近牙列末端。需要强制的是，治疗前医师应充分评估患牙是否存在影响根管治疗预后的危险因素，获得患者的知情同意C一项芸萃分析发现，伴牙筋炎的牙隐裂经一次法根管治疗的半年和1年成功率均显著俞于多次法42。为缩短患者从根管治疗到最终修夏之间的治疗周期，降低隐裂纹进展的风险，笔者推荐临床医师可选择一次法根管治疗。4 .修复治疗：(1)修复时机：对无症状牙隐裂是否有必要进行修豆干预是业界争议的热点。FUnkhOUSer等43对960颗经过治疗干预(主要是冠修复)和1641颗未经治疗的牙隐裂患牙进行3年随访,发现无论干预与否，大部分患牙的疼痛症状均逐渐缓解，部分患牙疼痛消失。然而，学者通过进一步分析疼痛未有效缓解的患者情况，发现初诊有瘩痛的牙隐裂患牙接受治疗后，疼痛持续和疼痛缓解后出现反复的患者比例低于未干预组；但初诊无性痛的患牙接受治疗后，出现疼痛甚至持续性疼痛的患者比例均略高于未干预组。这提示对有疼痛症状的牙隐裂，修复治疗有助于缓解症状,而无肉痛症状的牙隐裂可选择随访观察”早期修复对于有症状的牙隐裂具有积极意义，尤其是计算机辅助设计与辅助制作系统的应用让牙隐裂的即刻修复成为可能17。研究表明，对于伴痛痛症状的牙隐裂，修豆干预时间越早，癖痛缓解的概率越大43。Wu等17发现，对可复性牙脑炎的牙隐裂进行早期修更有助于保护牙憧活力，延缓裂纹进展(2)修豆方式：关于牙除裂的最佳修复方式目前尚存争议。主张高嵌体修复的学者们认为该方式牙体预备最保守,对患牙的刺激较小44。然而一项针对86颗牙隐裂1-11年随访的研究显示，牙隐裂经全冠修复的存留率高于高嵌体修复34。另方研究发现，全冠修复有助于保存牙隐裂的牙勒活力。Wu等17J对199颗可复性牙髓炎的牙隐裂随访后发现，未行全冠修曳的患牙发生不可复性牙跪炎或牙愉坏死的风险增高，5年牙髓存活率为37%,而全冠修复患牙的牙惭5年存活率达81%。研究发现，覆盖牙尖的间接修复方式方利于减少咬合应力作用下牙尖折裂的风险45,促进牙隐裂的K期存留3。全冠修复对牙隐裂的保护是多方面的17,修复体应覆盖全部隐裂纹，边缘尽可能位于隐裂纹根方，以达到固定裂纹两侧牙体组织、缓解不适症状及延缓裂纹进展的H的；同时，全冠形成的冠方封闭可阻断细菌入侵牙保通道。全忠修复体通过对牙隐裂图片面牙尖最大范闱的的盖保护，减小咀嚼过程产生的水平应力，降低应力集中风险，预防隐裂纹进展和牙体折裂17,37o此外，全冠修复的牙体预备也去除了部分隐裂纹。因此，笔者建议以全冠修复作为牙隐裂的永久修复方式，未来对修熨材料的进一步研发有望使牙陷裂修且治疗的牙体预备让更趋保守。隐裂纹累及根管壁的患牙治疗效果较差。如果完全去除这些除裂纹，患牙将变得无法修星，因此这类患牙往往面临拔除。然而也有一些研究者尝试提高此类患牙的预后。Davis和Shariff46对隐裂纹累及根管壁的患牙采用根管内制备树脂屏障，结合术后指导(减轻咬合负荷、定期随访)和全冠修更，使患牙24年的存留率达到906%<,提高这类患牙预后的关键因素是在保留隐裂纹的情况下降低其根管感染风险和裂纹扩展风险，具体措施包括去除赣腔内已有感染、封闭隐裂纹、全冠修宴以及减轻咬合应力作用等。当医师与患者充分沟通此类患牙预后，患者仍保牙意愿强烈时，医师可采用上述措施尝试治疗并保留患牙C5 .过渡治疗：(1)治疗目的：由于牙院裂的牙髓状态和症状缓解存在不确定性，可采用过渡治疗监测患牙状况，再决定是否进行根管治疗和永久修复。伴可复性牙惭炎的牙隐裂牙髓状态具有不确定性。Wu等17认为牙隐裂行正畤带环固定应观察3个月后再次评估牙髓状况，以确定患牙应进行根管治疗还是直接时修更CSeet等7报道，使用正畸带环行过渡治疗的可复性牙使炎牙隐裂，大约需要2个月才能对患牙牙愉状态做出相对明确的诊断；而对于治疗前疼痂症状明显的患牙则需要延长至3个月的观察时间，若症状仍持续，患牙进展为不可复性牙髓炎或牙慌坏死的可能性增加；全部患牙均可在6个月内明确牙配状态的诊断C因此，针对伴可克性牙偏炎的牙隐裂，笔者建议进行23个月的过渡治疗观察，疼痛症状较明显的患牙延长至36个月，并建议在6个月内明确患牙的牙微状态诊断。(2)治疗方式：牙隐裂过渡治疗方式包括正畸带环和临时冠修复，目的是在监测患牙临床症状的过程中防止裂纹扩展7,17o然而研究发现，伴可复性牙肺炎的牙隐裂如仅行正崎带环保护而不进行冠修复，仍易进展为不可复性牙髓炎或牙筋坏死17。与临时冠相比，正畸带环与牙体的贴合性较差，缺乏对面的覆盖，还易导致食物残渣堆积，这些因素导致其对患牙的保护效果较弱。临时冠修复可达到覆盖图片面的保护目的，但不足之处在于需进行牙体预备，牙瞪受激惹的风险增加14o从临床效果而言，笔者建议采用临时冠作为牙隐裂的过渡修复方式。关于牙除裂进行根管治疗后是否需要过渡治疗仍存在争议。一些研究认为,牙隐裂根管治疗后应进行临时冠或正畸带环修复，待患牙症状缓解后再行永久冠修复2,35,47另有研究者质疑牙隐裂临时修复体的保护能力和固位效果，并认为应尽早对牙隙裂行永久冠修身340关于牙除裂根管治疗后过渡治疗的最佳持续时间还有待进一步研究。三、牙除裂的预后评估牙隐裂的预后评估具有重要意义。研究提示，裂纹肉眼不可见、裂纹未累及镯室底以及通过正畸带环或临时冠能消除疼痛症状的牙隐裂预后较好30导致牙隐裂不良预后的因素包括性别、治疗、患牙以及隐裂纹因素。（一）性别因素多项研究表明，男性患者牙隐裂的预后较差，这可能与男性图片力较大方关。应用正畸带环的伴可复性牙髓炎的牙隐裂病例中，男性患者出现不可复性牙粉炎或牙粉坏死的比例高于女性17。男性患者的隐裂纹进展和牙隐裂治疗失败比例均高于女性39,48o（二）治疗因素与无根管治疗史的牙隐裂患牙相比，既往已行根管治疗的患牙存留率卜.降34O对伴可复性牙愉炎并接受正崎带环治疗的牙隐裂，后期未行全冠修复的患牙转变为不可复性牙黠炎或牙船坏死的比例显著高于全冠修复牙17。高嵌体、桩的使用可能对牙隐裂的预后造成不良影响340（三）患牙因素牙位、牙周状况、磨损程度等可影响牙脸裂患牙的存留率。靠近牙列末端的牙隐裂患牙存留率降低，可能与其受到的力有关41。多项研究表明，伴发牙周袋可显著降低牙院裂患牙的存留率2,4，49,牙周探诊深度越大、牙隐裂的预后越紫，这可能是因为裂纹向根方延伸越深，对牙周蛆织的不良影响越难控制41。牙体的磨损程度也与牙隐裂预后相关，当牙体磨损深度超过牙釉质层时患牙的折裂风险增加，其原因可能在于磨损深度大的患牙受到的应力影响也更显著39o（四）隐裂纹因素隐裂纹的位置是影响患牙预后的重要因素。研究发现，当裂纹位手上倾牙、微室底、根向延伸、越过边缘幅以及累及多个牙面时，患牙预后较差23,39,41,49,50。水平方向的陷裂纹可将数条垂直向的隐裂纹相互连通，探针可探及的裂纹说明裂纹较宽并对牙体结构造成了严重破坏39,因此这两种情况往往与牙隐裂折裂的结局显著相关。尽管目前已有多篇文献报道影响牙隐裂预后的诸多因素，然而如何将预后评估用于指导临床决策，提高不良预后牙隐裂的治疗成功率仍有待进一步四、总结与展望本文回顾了近年来牙隐裂诊断、治疗及预后评估的最新进展，并提出牙隐裂诊断流程和干预策略建议。由于牙隐裂临床表现的多样性和治疗的不确定性，治疗前临床医师应将牙险裂治疗方案以及相关风险充分告知患者，让患者参与治疗决策。目前，有研究者提出评估牙隐裂根管治疗预后的Iowa分期指数，但尚待临床臆证49。未来人工智能辅助下的医学图像大数据分析有望开发出更加准确且高效的隐裂纹识别技术，同时基于大样本长期临床研究证据，制订牙院裂预后评估的临床指南，将有助于牙隐裂干预决策制订和医患沟通。