2024破裂颅内动脉瘤临床管理指南（全文）.docx

如24破和）（内动脉痛/床管理指南（全文）动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）严重危害我国人民健康。aSAH患者的预后差，其病死率可高达50%,是我国一个严峻的公共卫生问题。关于aSAH的临床评估、外科处理策略和围手术期管理是临床管理的重要组成部分。本临床管理指南的绕aSAH的流行病学、临床影像诊断、预后评价、治疗策略及选择、麻醉管理、围手术期护理和特殊人群aSAH管理建议等方面，共形成112条推荐意见，旨在为临床医师、其他相关专业人员提供实用的临床指导建议。二、aSAH的自然史和结局推荐意见1：对于aSAH患者，建议使用已验证的临床地表，例如Hunt-Hess分级或世界神经外科学会联合会（WFNS）分级，以准确评估初始病情严重度并预测其预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见2：对于病情严重（高分级）的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑采用治疗动脉册的手段以期改善患者的预后。（2a级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见3：对于高龄的aSAH患者，在与家属详细交代预后后，可以考虑实施动脉瘤治疗以提升生存率和改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP)推荐意见4：对于aSAH患者，若在治疗之后生命体征仍不稳定，且存在不可逆神经损伤的明确证据，可以认为针对动脉痛治疗是无效的C（3级推荐，无益，B-NR级证据,OP）三、aSAH的临床表现与诊断推荐意见5:对于突发刷烈头痛患者，建议及时进行诊断性检杳和评估，以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见6:对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间6h或出现新发神经功能障碍，应当进行头部CT平扫检杳，如果aSAH阴性，则进行腰椎穿剌以诊断/排除aSAH。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见7：对于突发剧烈头痛患者，若症状持续时间6h旦没有新发神经功能缺损，可以完善头部CT平扫，并由影像科医师或神经外科专科医师判读后诊断/排除aSAH。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见8：对于没有新发神经功能障碍的突发剧烈头痛患者，可使用渥太华aSAH规则鉴别高风险aSAH患者。（2b级推荐，B-NR级证据，OP)推荐意见9:CT血管造影（CTA）具有良好的灵敏度和特异度，可作为aSAH辅助检查的泞选，但其对直径v3mm的颅内动脉瘤及其周困血管灵敬度不高，易漏诊。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见10：数字减影血管造影（DSA）是诊断aSAH的“金标准”，且对最大直径3mm的微小勖脉瘤及其周的小血管的显影有更高的灵敏度,故对于CTA检杳未明确aSAH病因的患者，推荐进行DSA检查。（2a级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见11：对于确诊为动脉痴破裂导致的蛛网膜下腔出血患者，DSA可作为确定动脉癌干颈的最佳策略（2a级推荐，B-NR级证据，OP）对于所有疑似aSAH的患者，早期进行CT平扫至关重要，尤其是在症状发作后6h内。头颅CT可以提供关于出血St和分布的直接证据，有助于初步定位潜在的破裂动脉瘤。当初始CT扫描结果不明确或无法排除aSAH时，CTA作为第二线诊断工具，可以提供动脉瘤大小和形态的详细信息。CTA的优势在于速度快、广泛应用，且对大动脉痛的检出率高。然而，对于3mm的动脉痫的灵敏度较低。同时建议在行CTA检查时可以同时进行CT灌注检查（CTP）,彳i利于判断早期脑缺血状态及预测预后。如果CTA结果不确定或患者有更高风险的临床表现，则应考虑DSAuDSA是评估脑血管解剖结构的金标准，可用于确定动脉瘤干预的最佳策略，尤其是在评估小动脉痂和复杂血管结构时，其灵敏度和特异度均优于CTA。在CT未能确诊aSAH的情况F,腰椎穿刺是确诊aSAH的重要辅助检查之一。通过检测脑脊液中是否有血液或含铁血黄素以明确有无aSAH。医师应根据患者的临床表现、病史以及初始检杳结果来制定个体化的诊断流程。非典型表现如主要以颈痛、晕厥、癫痫发作或新发局部神经功能缺失的患者，即使CT未见aSAH,也应进一步进行CTA、DSA或腰椎穿刺等检查。四、aSAH的术前管理推荐意见12：应让患者卧床休息，保持大便通畅，监测出入破。（1级推荐，C-Eo级证据,OP）推荐意见13：对于剧烈头痛躁动患者应予以镇痛镇静治疗（镇痛药物首选对乙酰氨基酚）。（1级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见14：应使用统一敬表评估患者病情严重程度，若患者病情复杂或首诊医院不具备处理条件时，应尽快转运至上级医院，（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见15：对于格拉斯哥昏迷（GCS）评分9分、HUnt-HeSS分级IV级和V级、癫痫持续状态、P260mmHg（mmHg=0.133kPa）、呼吸频率40次/min、急性左心衰伴肺水肿的患者应行气管插管，保持呼吸道通畅。（1级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见16:注意监测血压，应根据患者既往血压水平和病情制定个体化降压方案。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见17：对GCS评分9分、Hunt-HessIV-V级、m级合并脑积水的患者应进行颅内压监测，颅内乐应维持在20mmHg。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见18:建议结合多项指标进行血容量评估，其中最简单可靠的指标是出入Gt和患者的体征表现。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见19:监测患者血红蛋白、电解质、血糖及体温，确保这些指标控制在正常范围之内是合理的；对于危重患者建议行心电监护及监测肌钙蛋白、脑利钠肽等指标C（2a级推荐，B-NR级证据，OP）五、预防aSAH后再出血的医学措施推荐意见20：为了预防aSAH患者再出血，应保持安静，尽出避免有创检杳.（2a级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见21:为了预防再出血，应进行适当的镇痛和镇静。（2a级推荐,C-EO级证据，OP）推荐意见22:对于未行手术治疗的aSAH患者，建议定期监测血压并使用短效药物控制血压，避免严重的低血压、高血压和血压变异性。（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见23:轻/中度的高血乐患者收缩压控制在16OmmHg以下是合理的.（2a级推荐，B-NR,OP）推荐意见24：目前不推荐通过药物减少再出血而改善预后。（3级推荐，无益，A级证据，OP）推荐意见25:抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸或叁基己酸）不能提高患者的总体预后。（3级推荐，无益，B-NR级证据，OP）推荐意见26:出血后可考虑短时间（v72h）使用抗纤维浅白溶解药物以降低早期再出血的发生概率，对于应用抗纤维蛋白溶解药物的患者建议进行深静脉血栓监测，以避免血栓事件的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，OP)推荐意见27：在接受抗凝药物治疗的aSAH患者中，应使用适当的逆转药物进行紧急抗凝逆转，以防止再出血O（1级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见28：可以考虑将醋酸去氨加压素（DDAVP）作为aSAH患者紧急药物止血的一线治疗。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见29:除特殊临床情况下，目前尚无证据支持aSAH患者需要使用重组凝血因子Wa预防再出血。（3级推荐，无益，C-EO级证据，OP）六、破裂脑勖脉痛的手术治疗及血管内治疗方法推荐意见30:aSAH患者应在出现症状后尽早进行手术闭塞破裂的动脉痛，最好在发病24h进行，以改善预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见31:对于Hunt-Hcss分级WV级或WFNS分级WV级的患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，建议尽快进行外科干预。（2a级推荐，C-Eo级证据,OP）推荐意见32：对于病情危急，如发生脑疝、颅内巨大血肿的患者，即使尚未行DSA确诊，也可在排除相关手术禁忌后，行急诊开颅探查，根据术中情况及CTA结果决定是否行去骨解减压术、动脉瘤夹闭术等。（1级推荐，C-Eo级证据，OP）推荐意见33:对于aSAH患者，初次治疗应完全闭塞破裂动脉痛，以减少再出血和再治疗的风险。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见34：对于急性期无法通过夹闭或单纯弹簧圈栓塞完全闭塞破裂动脉瘤的aSAH患者，部分闭塞破裂部位以防止再出血，待患者病情平稳后再行治疗是合理的.（2a级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见35:对于病情低分级（HUnt-HeSS分级Im级或WFNS分级1m级）前循环破裂动脉痢（R1.A）的患者，行外科夹闭与介入栓塞治疗均有益于患者（1级推荐，A级证据，OP）,具体治疗方式的选择需综合考虑。（I级推荐，C-EO级证据，OP）推荐意见36:对重症、老年、椎-基底动脉的破裂颅内动脉痛患者，倾向于首选介入栓塞治疗。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见37：对于合并有明显占位效应的破裂颅内动脉瘤所致血肿（出血H>50m1.）,尤其是R1.A患者，推荐行开澳手术治疗。（1级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见38:对于年轻、宽颈动脉痛、动脉瘤体发出分支血管、大脑中动脉分叉部位动脉瘤患者，可首选开颅夹闭，若患者存在合并血肿可同期开颅清除血肿。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见39:若条件允许，对于复杂动脉瘤患者或后一循环动脉瘤破裂合并血肿患者可考虑豆合手术治疗。（2a级推荐，C-1.D级证据，CP）推荐意见40:对于因宽颈动脉瘤破裂而无法进行手术夹闭或单纯弹簧圈栓塞的aSAH患者，支架辅助栓塞或血流导向装置治疗可以降低再出血的风险。（2a级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见41：对于血泡样动脉痛破裂引起的aSAH患者，相较于弹簧圈栓塞或动脉瘤夹闭术，使用血流导向装置可能是一个有效的治疗方案.（2a级推荐，C-1.D级证据，CP）推荐意见42：对于囊状动脉瘤破裂引起的aSAH患者，可进行单纯弹簧圈栓塞或开愦夹闭，不建议支架或血流导向装置。（3级推荐，无益，B-NR级证据,OP）处理时机：对于aSAH应尽肽及时处理，最佳时间为发病后24h时内，早期手术有助于改善患者张后。目前破裂陵内动脉瘤的外科治疗主要包括开颅手术治疗、血管内治疗及复合手术三种方式。研究显示，相较于中期（4Tc）d）或晚期（11-14d）手术，患者在出血发生后的最初03d内接受手术，其病死率和功能障碍程度较低。这表明在出血后尽快进行手术可能会带来更好的治疗效果。有研究显示，与发病后超过24h相比，24h内进行治疗的效果更佳。然而，目前的研究尚未证明在2472h之间进行治疗与24h内治疗之间患者受益存在显著差异。对于不同临床分级的治疗建议方所不同。例如，对于HUnt-HeSS分级IV级的患者，当无明确的手术治疗指征时，应暂时进行保守治疗，待症状缓解病情稳定后再考虑手术干预。而对于HUnt-HeSS分级V级的患者，则建议进行密切的生命体征监测和保守观察，手术对此类患者的获益较低。在紧急情况下急诊手术可能是必要的（比如出现脑疝或M内巨大血肿时）.即使未进行DSA确诊，在排除手术禁忌后，也可以考虑进行急诊开颅探查。具体手术方法可以根据术中探查结果或CT、CTA的结果来确定。七、aSAH患者的术中麻醉管理推荐意见43：对于aSAH患者，术中使用甘露酹或船参盐水可有效降低陨内压和脑水肿。（2a级推荐,B-R级证据,OP）推荐意见44:对于aSAH患者，麻醉目标应包括尽量减少术后疼痛、恶心和呕吐。（2a级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见45：在aSAH患者中，动脉痛术中预防高血糖和低血糖是合理的，可改善转归。（2a级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见46：对于aSAH合并破裂动脉瘤的患者，术中频繁监测和控制血压是合理的，以防止缺血和再破裂C（2a级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见47:对于aSAH患者，术中神经监测可合理指导麻醉和手术管理。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见48:对于aSAH和术中突发的动脉病破裂的患者，术中可使用腺甘诱导心脏短暂停搏,从而辅助动脉痛的暴露和夹闭。（2b级推荐,C-1.D级证据,OP）推荐意见49:在低WFNS评分的aSAH患者中，动脉瘤手术中常规使用亚低温并不能改善患者远期预后。（3级推荐，无益，B-R级证据，OP）八、aSAH的相关并发症的管理推荐意见50：对于机械通气时间24h的aSAH患者，建议实行标准化的重症监护病房（ICU）组合式护理以缩短机械通气及医院获得性肺炎的持续时间。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见51:对于发生急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及危及生命的低氧血症的aSAH患者，在颅内压监测下行俯卧位和肺泡复张等抢救措施以改善患者氧合是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见52：对于aSAH患者，密切监测其容用状态以及目标导向治疗是维持正常血容量的合理方法.（2a级推荐，B-R级证据，OP）推荐意见53:对于aSAH患者，使用盐皮质激素治疗尿钠增多和低钠血症是合理的。（2a级推荐，B-R级证据，OP）推荐意见54：对于aSAH患者，由于高血容量会增加并发症的发生率，因此诱导高血容量是潜在的危险因素。（3级推荐，有害，B-R级证据，OP）推荐意见55:对于破裂动脉痫已稳定的aSAH患者，建议行药物或机械预防以降低静脉血栓栓塞症（VTE）风险。（1级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见56：对于aSAH患者，控制血糖、严格管理高血糖以及避免低血糖能改善预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见57:对于对退热药不敏感的发热aSAH患者，急性期的治疗性体温管理有效性尚不确定。（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）九、aSHA的术后管理（一）aSAH患者术后的血压管理推荐意见58:颅内动脉痛术后，推荐使用连续动脉血压监测或无创静脉血压监测患者收缩压。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见59：颅内破裂动脉痛术后应避免低血压（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见60:对合并高血压病的患者进行降压处理是合理的，但对发生CVS或迟发性脑梗死的患者，则不考虑降压治疗.（2a级推荐，B-NR级证据，OP）（二）CVS和DCI的监测推荐意见61：对于可疑血管痉挛或神经系统检查受限的aSAH患者，CTA或CTP能够用于检测血管痉孚及预测DC1.的发生。（2a级推荐，B-NR级证据,CP）推荐意见62：经演多普勒超声可能是检测血管痉挛及预测DCI的有效方法之一。（2a级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见63:对于高级别aSAH的患者，持续的脑电图检测可用于预测DC1.的发生。Da级推荐,B-NR级证据,CP）推荐意见64：对于高级别aSAH患者，有创监测脑组织氧合、乳酸/丙酮酸比值以及谷筑酸可以用于预测DC1.（2b级推荐，B-NR级证据，OP）（三）CVS和DCI的治疗推荐意见65:对于aSAH患者，早期使用尼莫地平有助于预防DC1.及改善功能预后。（1级推荐，A级证据，OP）推荐意见66:对于aSAH患者，维持正常血容量有助于预防DC1.和改善功能预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见67：对于出现症状性血管痉挛的aSAH患者，适当提升收缩压（诱导性高血压）可有效延缓缺血性脑损伤的发展并降低其严重程度。（2b级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见68:对于出现严重血管痉空的aSAH患者，使用血管扩张剂彳助于逆转脑血管痉挛，延缓DC1.的进展并降低其严重程度c（2b级推荐,B-NR级证据，OP）推荐意见69:对于出现严重血管痉孚的aSAH患者，脑血管成形术方助于逆转CVS,延缓DCI的进展并降低其严重程度。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见70：对于aSAH患者，不建议常规使用他汀类药物以改善预后。（3级推荐，无益，A级证据，CP）推荐意见71:对于aSAH患者，不建议常规静脉使用铁以改善神经系统预后。（3级推荐，无益，A级证据，OP）推荐意见72:对于有DC1.风险的aSAH患者，不应行预防性增强血流动力学（3H治疗），以降低医源性损伤。（3级推荐，无益，B-R级证据，OP）（四）aSAH患者脑脊液引流/分流的管理推荐意见73：对于aSAH患者，术后采用腰椎穿剌外引流或脑室穿刺外引流促进排出血性脑脊液可能有助于改善患者预后，对于接受抗血小板治疗的患者，腰椎穿剌所造成的术后出血概率要低于脑室穿剌，对于治疗情况不同的患者，需根据患者病情决定具体治疗方式°（2b级推荐，B-NR级证据,OP）推荐意见74：对于合并急性症状性脑积水的aSAH患者，应进行脑室外引流（EVD）以改善神经功能预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见75:对于需要EVD合并脑积水的aSAH患者，建议遵循EVD方案以降低并发症及感染的发生。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见76:对于合并慢性症状性脑积水的aSH患者,建议行永久EVD以改善神经功能预后。（1级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见77：对于aSAH患者，终板造腰不适用于降低分流装置依赖性脑积水的发生率。（3级推荐，无益，C-1.D级证据，OP）（五）aSAH相关撇痫的管理推荐意见78:对于伴有神经系统检测结果波动明显的/抑郁状态/大脑中动脉动脉病破裂/高级别aSAH/脑积水/脑皮质梗死的aSAH患者，持续脑电图监测用于检测胸痫发作是合理的。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见79:对于合并疲痫发作危险因素的aSAH患者（例如大脓中动脉动脉瘤破裂、高级别aSAH、脑出血、脑积水以及脑皮质梗死），预防性使用抗癞痫药物有助于预防癫痫发作。（2b级推荐，B-NR级证据,CP）推荐意见80:对于未合并癞痫发作危险因素的aSAH患者（例如大脑中动脉动脉痛破裂、高级别aSAH、脑出血、脑积水以及脑皮质梗死），预防性使用抗癞痫药物不能获益。（3级推荐，无益，B-R级证据，OP）推荐意见81:对于aSAH患者，笨妥英钠用于癞痫的预防和治疗会增加并发症发生率及病死率C（3级推荐，有害，B-NR级证据，CP）推荐意见82:出现海痫发作的aSAH患者，抗痴痫药物治疗时间7d能够减少用手术期减痫发作相关并发症的发生。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见83:对于出现麴痫发作且既往无癫痫发作史的aSAH患者，超过7d的抗癫痫药物治疗无法降低未来aSAH相关癫痫发作风险。（3级推荐，无益，B-NR级证据，CP）（六）aSAH患者术后抗血小板药物的应用推荐意见84：对于aSAH开颅术后患者，应用抗血小板药物预防缺血性事件是合理的。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见85:接受血管内介入治疗的患者需根据患者具体情况调蟋抗血小板药物的使用。（2a级推荐，B-NR级证据,OP）证据概述：临床研究显示，术后应用抗血小板药物能够降低症状性CVS和DC1.的发生率，而相关的再出血事件并未表现出明显升高，这一发现显著降低了因CVS引起的并发症以及总体病死率292,293。接受血管内介入治疗的患者需根据患者具体情况调整抗血小板药物的使用294。（七）护理推荐意见86:对于aSAH患者，建汉使用基于循证医学证据的护理方案以提高护理的标准化.（1级推荐，B-R级证据，CP）推荐意见87：对于aSAH患者，建议使用神经系统评估工具，例如GCS评分或国匕卫生研究院卒中地表（NIHSS）进行评估，以监测DCI以及其他并发症。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见88:对于aSAH患者，建议频繁监测生命体征及其神经功能，以预防继发性脑损伤及不良预后。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见89:对于aSAH患者，在患者开始经口服用药前对其进行吞咽功能的筛查以减少肺炎的发生率。（1级推荐，B-NR级证据，CP）推荐意见90：对于aSAH患者，专业的卒中护理能力能够对预后、护理的及时性以及对卒中管理方案的遵循产生积极的影响（2a级推荐，C-1.D级证据,OP）推荐意见91：对于动脉痛已稳定的aSAH患者，早期的基于循证医学证据的活动方案对于改善出院时患者的功能水平以及12个月的整体功能预后有积极的作用。（2a级推荐，C-1.D级证据，OP）十、aSAH患者的康复推荐意见92:对于没有医疗或神经系统禁忌证的aSAH患者，根据患者病情开展早期康豆治疗能够改善患者功能预后。（2a级推茬，B-NR级证据，OP）推荐意见93:康复治疗联合高压氧治疗能够改善患者远期预后（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见94：对于aSAH患者除了功能康复以外还需注重患者心理、认知方面的治疗（2b级推荐，C-1.D级证据，OP）推荐意见95:对于aSAH患者，建汉在出院前采用经过验证的评级最表或患者自述结果测评，以筛查其在身体、认知、行为以及生活质Gt方面可能存在的缺陷.（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见96:对于aSAH患者，建议在急性期后使用经过验证的筛杳工具来识别aSAH后的抑郁和焦虑C（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见97：对于aSAH和抑郁症患者，建议采用心理治疗和药物治疗来减轻抑郁症状。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见98:在aSAH患者中，在急性期后使用经过验证的筛杳工具方助于识别认知功能障碍。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见99:对于aSAH患者，建设采用早期多学科团队治疗和康复方法，旨在缩短住院时间并明确出院需求。（2a级推格B-NR级证据，OP）推荐意见100：在无抑郁的aSAH患者中，氟西汀治疗不能有效改善脑卒中后功能状态。（3级推荐，无益，A级证据，OP）推荐意见101：对于成年aSAH患者，推荐对抑郁、焦虑和性功能障碍进行筛查和干预，以改善长期预后。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见102：在aSAH患者中，选择蒙特利尔认知评估（MoCA）而不是简易心智状态检查（MMSE）来识别认知障碍更为适宜。（2a级推荐,B-NR级证据，OP）推荐意见103：在aSAH患者中，对患者和护理人员进行长期认知功能障碍高风险的咨询彳f助于确定长期需求。（2b级推荐，B-NR级证据，OP）十一、aSAH患者的随访计划和预后评估推荐意见104：对于治疗的aSAH患者，国手术期与随访时期行脑血管影像检杳可用于评估动脉瘤残留或复发情况。（1级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见105：出院后需定期对患者的功能、情绪、认知、行为等状态进行多维度评估。（1级推荐,B-NR级证据,OP）推荐意见106：在aSAH患者中，对于单发动脉瘤，术后一定时间内应行CTA成像观察动脉瘤有无复发；对于多发动脉痛，除观察经手术治疗后动脉病的情况，还应观察未经处理的动脉瓶的发展与变化。（1级证据，B-NR级证据,OP）卜二、特殊颅内动脉瘤的管理和治疗（）多发破裂颅内动脉瘤的管理和治疗推荐意见107：同期处理多个动脉瘤的手术风险明显高于处理单个动脉瘤,对于可以判断责任病灶的多发动脉照患者，建议分期处理。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见108:介入栓塞术的动脉相闭塞率不及开颅夹闭术，但创伤小、恢复快且严重并发症少，适合在多发破裂颅内动脉相时首选。开颅夹闭术适用于处理出血址大、合并血肿、血管严重痉挛及动脉瘤位置便于夹闭的患者。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）（二）熨发破裂颅内动脉瘤的管理和治疗推荐意见109:治疗复发破裂动脉痛可通过弹簧圈栓塞或手术夹闭。应根据具体情况决定手术方式。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）推荐意见110：对于采用血管内治疗的复发动脉痛患者，根据动脉痛具体情况，可以采用支架辅助的弹簧圈栓塞治疗。（2a级推荐，B-NR级证据，OP）（三）合并有脑血管狭窄的破裂颅内动脉制的管理和治疗推荐意见111：对于合并脑血管狭窄的aSAH患者，推荐暂停抗血小板、抗凝药物后尽早行病因治疗，可降低再次破裂出血的风险。（2a级推荐,B-NR级证据，CP）推荐意见112：对于合并血管狭窄的aSAH患者，血压过低会增加继发性脑缺血的风险。国手术期应当特别注意患者血压管理，保证脑组织灌注C（2a级推荐，B-NR级证据，OP）本指南是在综合当前国内外关于破裂动脉瘤治疗的最新研究和实践的必础上，由众多相关领域的专家共同讨论和审定的成果。尽管本文内容力求准确和全面，但治疗知识和技术的不断进步，意味着今后可能需要进一步修订和更新。本共识代表了参与专家的观点，其内容不具有法律效力，仅作为医疗决策的参考。未来将根据新的研究成果和临床实践经验，定期对本指南进行评估和更新C