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2024脑损伤后的抗凝治疗要点（全文）脑损伤后抗凝困惑缺血、出血、外伤等脑损伤后，在临床治疗中如何对患者进行抗凝管理？当患者有出血转化或者深静脉血栓风险的时候，应该如何去平衡？临床医生是否会因担心惨内出血恶化而对抗凝治疗犹豫不决？1缺血性脑损伤大面枳脑梗死，需充分评估出血转化的风险，慎重抗凝。中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2022）推荐：（1）对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，A级证据）。（2）对少数特殊急性缺血性卒中患者（如放置心脏机械游膜）是否进行抗凝治疗，需综合评估（如病灶大小、血压控制、肝肾功能等）后慎重选择（IV级推荐，D级证据）。（3）特殊情况Z溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（I级推荐，B级证据32蛛网膜下腔出血（SAH）SAH易发生深静脉血栓（DVT）,对于高风险患者，排除禁忌后可预防抗凝。中国脑血管病临床管理指南第二版（2022）»推荐：（I）SAH患者易发生无症状DVT,且与预后不良及住院时间延长相关（11a级推荐，A级证据）。（2）合并动脉病手术、男性、长期卧床及症状重等SAH患者，发生DVT的风险较高（11a级推荐，B级证据）；若无禁忌证，予以皮卜.或静脉注射肝素预防性抗凝治疗可能是有效的（I1.b级推荐，B级证据）。3脑出血（ICH）高危患者，需慎重选择抗凝，同时需关注出血风险。中国脑出血诊治指南（2022）推荐：（1）卧床患者应注意预防DVT（I级推荐，C级证据）；对疑似患者,可进行D-二聚体检测及多普勒超声检杳（I级推荐，C级证据）。（2）鼓励患者尽早活动、腿抬高；尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体（IV级推荐，D级证据）。（3）入院后即应用气压泵装置，可颈防DVT及相关栓塞事件（I级推荐，A级证据）；不推荐弹力袜预防DVT（I级推荐，A级证据）.（4）对易发生DVT的高危患者（排除凝血功能障碍所致的ICH患者）,血肿稳定后可考虑发病后14d皮下注射小剂量低分子肝素或普通肝素预防DVT形成，但应注意出血的风险（11级推荐，B级证据）.4外伤性脓损伤（TBI）高危患者，抗凝时机存在争议，安全性、有效性向更多研究。（1）开始药物预防的时机存在争论。（2） 一项回顾性研究显示，影像稳定24h内开始抗凝治疗（发病48-72h）（肝素或低分子肝素）能够把静脉血栓栓塞症（VTE）发生率降低到0-4%,并没有增加颅内出血的风险。（3） 一项随机安慰剂对照临床试验评价了低风险TB1.患者24h内预防性抗凝治疗的安全性，该研究纳入的对象皆为影像学颅内出血稳定的患者,结果发现，抗凝治疗组发生影像学进展的比例与安慰剂组相似，并且所有的进展皆无临床意义。（4） 2017年12月FabiOA.Friso1.i等在NEURoSURGERY上公布回顾性分析结果，探讨TBI发病24h内开始VTE药物预防的安全性。研究者匹配并比较了早期药物预防（v24h）和延迟药物预防（48h）的安全性，主要终点为颅内出血放射学扩大。脑出血合并下肢静脉血栓形成的抗凝管理1自发性脑出血DVT2、药物预防之一-评估风险及危险因素砧表包含11个危险因素，按不同因素对风险的影响分别赋值，按总得分情况分为低危、高危两个层级，共计33分，总分V4分为低危，4分为高危。从评分标准来看，70岁的脑出血患者即为VTE高危人群。3药物治疗之药物选择肝素和低分子肝索（达肝索、依诺肝素）是主要药物，一般以低剂脑低分子肝素应用最为广泛C目前各项研究基本认同抗凝不增加自发性脑出血再出血风险，但对干是否能减少DVT的发生观点不一致.抗凝时机的差异可能是导致方效性不同的原因。早期的荟革分析显.示，早期抗凝(<6d)可降低肺栓塞的发生而不增加出血风险，但并不减少DVT的发生和死亡率C近期的回顾性研究显示，入院48h抗凝组与>48h抗凝组比较，出血风险及静脉栓塞症的发生均无差别，但发生静脉血栓拴塞症的患者平均抗凝时间较未发生静脉血栓栓塞的明显延迟。作者进步探索性分析，分别把72h、96h作为抗凝时机的节点，显示早期抗凝不增加出血风险且能降低静脉血栓栓塞症的发生。2022AHA/ASA自发性脑出血患者管理指唐知识空白与未来研究方向目前尚不清是，对于急性脑出血患者，在药物预防的基础上，增加弹力袜或IPC装置是否能增加静脉血栓预防的有效性或者能够较大程度延迟药物预防启动的时间。目前尚不清楚IPC装置能否降低急性脑出血患者发生症状性DVT的风险或能否改善患者的功能预后。脑出血后48小时内使用低分子肝素(1.MWH)进行预防治疗的安全性缺乏足够证据证实。需要验证，通过重复影像学明确血肿稳定是否有助于判定症状发生2448小时后启动药物预防治疗的安全性。应开展项大型前瞻性研究来比较肺出血患者在两个时间点启勖药物简防的效果。一项创伤患者的大型随机对照试验显示预防性置入卜腔除脉潴落无获益，但在自发性脑出血患者中的数据尚缺乏。下腔静脉滤器在脑出血和早期静脉血栓栓塞患者中的有效性尚未被研究。自发性脑出血患者静脉血栓栓塞抗凝治疗的最早时间尚不明确，因为这些研究都是针对创伤相关性脑出血。脑室外引流（EVD）和手术减压后的静脉血栓栓塞症（VTE）抗凝启动时间的相关数据也很有限，且个体化差异显著。未来的研究应探讨自发性脑出血VTE抗凝治疗启动剂最应足量还是逐渐加ttO未来的研究应探讨自发性脓出血VTE抗凝治疗应使用普通肝素、低分子及肝素还是直接口服抗凝剂（DoACs）。
