产后出血处理原则.docx

一产后出血的定义胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500m1.者为产后出血(postpartumhemorrhage,PPH)O产后出血是产科常见的严峻并发症，是导致孕产妇死亡的主要缘由之一。早期诊断和与时治疗是胜利限制产后出血、降低其发病率和死亡的关键，现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。1产后出血的诊断产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。11产后出血量的估计：分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难推断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以与纱布上,因此出血盘很难精确估计,有时估计的失血砧为实际失血破的一半。正确测收产后出血量是防治产后出血的关键。11-1目测法：依据分娩过程中的失血房、铺巾匕的血液浸涧程度以与消耗纱布的房等估计出血【乱目测法与估计者的阅历有关,有很强的主观性,估计的出血量往往比实际出血量少。1-1-2容积法：用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血盘的方法。113面积法:按事先测录过的血液浸湿面积IOCmX1.Oem为10m1.,15cm×15cn为15m1.O11-4称重法：将分娩后所用的敷料的重砧减去分娩前所用的敷料重侬为失血址,按血液比重105g换算为Im1.0除了以上干脆测盘外,假如出血侬较多,已经发生失血性休克,依据孕妇的生命体征可以推断失血随。通常妊娠期孕妇的血容/会较妊娠前增加30%60%,假如产后出血址接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容属下降C假如收缩压<80mmHg,脉压<25mmHg或心率140次min,表示血容地不足,失血M>800m1.°(2)依据产后血红蛋白N降的幅度也可以推断产后出血豉。假如孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白卜.降30%,表示失血依>1000m1.0(3)假如孕妇的尿M<25m1.h,表示失血f>2500m1.(4)假如有条件监测中心除脉压,补充液体和血液后,孕妇的中心静脉压不上升,表示血容量不足.依据补充的液体量也可推算出失血HC1-2病因诊断：产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和/或软产道与邻近结构的损伤所致。宫缩乏力、不同程度的胎盘滞留,包括胎盘粘连与软产道裂伤是产后出血的主要缘由。其中在缩乏力约占产后出血的50%,软产道裂伤占20%,胎盘因素占5%10%,子宫内翻是极罕见的缘由。近年来，Ze1.op等认为胎盘粘连现已超过官缩乏力成为导致严竣产后出血而必需切除f宫的最常见缘由。12-1官缩乏力：宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后,表现为间歇性出血,可混有血块。触诊子口松软,轮廓不清,按摩子宫或注射宫缩剂后出血削减或停止。官缩乏力经常发生在大盘应用卤化物类麻醉剂、冷静剂;催产素引产或加用其他增加仃缩的药物等;巨大儿、多胎与羊水过多等引起的子宫过度扩张;多次宫腔操作史与多次妊娠分娩、疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤；子宫先天异样;有急、慢性病史或体虚者;前置胎盘附着部位缩复不良与子官胎盘卒中等。1-2-2软产道裂伤：妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道裂伤,失血肝可以很大,特殊是当裂伤累与阴道匕部、宫颈与子宫时,止血往往较为困旌。其缘由多为急产、巨大儿、产科手术与会阴组织本身弹性差。包括会阴、阴道、肛提肌的损伤、后颈裂伤与子官下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后马上出现阴道流血,呈持续性,检查可见明确裂伤并有活动性出血;外阴血肿:产后未见阴道大量流血,但可有严岐的会阴难受与突然出现的张力大、有波动感的肿物,表面皮肤颜色有变;阴道下段血肿:症状与外阴血肿相像,上段血肿可有胀痛或排便感;阔韧带血肿:常为宫颈与阴道穹隆部的深撕裂,子宫侧壁的不全裂伤等,出血多时,血液可沿腹膜后间隙向上延长到肾四周甚至膈下,由于该处组织疏松,难受症状常不明显,常在产妇出现贫血或休克时发觉。123胎盘因素2:主要包括胎盘胎膜残留、胎盘滞留、胎盘粘连与胎盘植入。胎盘残留往往是在胎盘娩出后进行检查时发觉的。小的胎盘残留很少引起急性产后出血,但常引起晚期产褥出血。胎盘剥离不全或剥离后胎盘滞留宫腔可表现为胎盘未娩出但出血最多。凡影响胎盘正常剥离或娩出的因索均可导致胎盘残留或滞留。胎盘粘连是由于底蜕膜部分或全部缺乏以与类纤维蛋白层的形成不完全,因而缺乏通过蜕膜疏松层的生理性剥离途径而不能自行剥岗.依据胎盘绒毛对肌层的侵袭程度可将病变分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透，产后出血量取决于胎盘种植部位、肌层受累程度与累与的胎盘小叶数目。1-2-4凝血功能障碍：多见于产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、妊高征、死胎等;血液病有白血病、原发性血小板削减性紫桢等;妊娠合并血友病、再障、重症传染性肝炎等。若胎盘与其旁边剥离部位的F官收缩很好,即使凝血机制受损也可避开急性产后出血。125子宫内翻：是指子宫底部向官腔内陷入甚至通过后颈翻出,极罕见,发生率为O-5/万10/万,一旦发生可致严竣的产后出血。胎儿娩出后发生的完全子官翻出几乎全部是由过度牵拉附着于子宫底部胎盘的脐带所致,常可合并致命性的大出血,假如不与时处理可危与生命。13协助检直131一般检查：血常规,肝、肾功能,出、凝血时间等。132超声检查：向行腔内注射O9%奴化钠溶液,做子官腔声像造影,可提高阴道B超检查宫腔残留物的精确性;彩超对血流信号比较敏感,可以发觉某些血管裂开的活动性病变。1-3-3凝血功能障碍的诊断1331DIC筛选试验：血小板150×109/1.,凝血陶原时间155,纤维蛋白原16g1.°13-32DIC纤溶确诊试验：Fi试验=1：16,凝血前时间25s,优球蛋白溶解时间120min,FDP40gm1.o1333筛选试验3项均异样,可诊断为DIC;筛选试验2项异样加纤溶试验1项异样可以诊断为DIC01 334数字减影血管造影术(DSA):当内出血接着存在,但临床不能发觉出血部位时,可用数字减影血管造影术。主要表现为出血部位造影剂浓染外溢,可明确病变血管,帮助诊断与治疗,但目前临床尚不常用。2产后出血的预防2 1产前：加强三级保健网,进行系统产前检杳,对于具有产后出血高危因素的患者,应在分娩前实行有效的预防措施。主动治疗各种妊娠合并症:首先应当订正孕妇贫血,常规补充铁剂与叶檄,提高对失血的耐受性;其次应主动限制妊再征的病情,主动治疗肝炎与胎盘早到、死胎等致凝血功能障碍的疾痛;方产后出血可能者应在分娩前杳血型,以便配血备用。对于医疗条件、输血条件差的医院应与时转院。2 -2产时：首先要正确驾驭会阴切开的适应证与时间,提高缝合技术,避开产道撕裂与血肿发生。对于具方产后出血高危因素的患者,可在胎儿娩出后尽早钳夹脐带,并静脉滴注催产索,可明显降低产后出血盘,另外应尽肽避开手法剥离胎盘，Morey等发觉剖宫产术中,静脉滴注催产素、按原子宫并牵拉脐带娩出胎盘,来代替手法剥底娩出胎盘,可削减1/3的失血敬。其次,正确测畸产后出血处是防治产后出血的关键。目测法测得的出血量往往是实际出血量的一半,故容积法加面积法或称重法较为好用。3 3产后：细致检杳软产道与胎世、胎膜,准确缝扎止血,必要时清官。提倡分娩后30min内早期吸吮,可反射性的引起子宫收缩,国外对此观点尚存在争议。另外祖国医学有很多方效的预防PPH的单方,方探讨报道重楼排草冲剂促进子宫收缩的作用与麦角新碱相像。3产后出血的治疗产后出血的治疗原则为针对病因,快速止血,补充血容量、订正休克与防治感染.4 1一般处理:监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征,视察出血盘，完善血常规、尿常规、肝肾功能等试睑室检杳。予保暧,平卧抬高下肢呈中凹位,吸氧,保持呼吸道通畅,开放2条静脉通路,配血,补充血容依,订正酸中毒,运用血管活性物质,利尿等。同时应抽取血液行血红蛋白、红细胞比容、血小板计数与凝血功能测定。另外缶抽两试管血,一管用作交叉配血,另一管置于产房行简洁的血块收缩法粉,以视察并快速确定凝血机制是否健全。32宫缩剂的应用：由于50%以上的产后出血是因宫缩乏力所致,故临床上一旦发觉第三产程后大盘出血时,需马上按摩子宫井检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤。同时应用在缩剂促进官缩C32-1催产素：将2040U催产素加入到100OmIo9%氯化钠溶液或乳酸林格液中,以250500m1.h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状,滴注速度可达21.h.然而未经稀释的催产索不能干脆静脉注射,因为可导致短暂但严峻的低血压和心律失常。322麦角新碱:O2mg干脆肌肉注射,可引起强直性手音收缩,压迫终末血管达到很好的止血作用,依据须要,每隔24h可垂夏用药。因麦角新做可引起短哲但明显的血压上升，故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以与其他有潜在心血管病变者。323前列腺素:目前用于产后出血的前列腺素包括前列腺素F2和EU前列腺索F2一股应用于催产素治疗无效时。可干脆注射于子宫肌层,须要时可每1590min重曳用药,总里不超过2mg°一般用药后几分钟起效。依据报道,前列腺素F2a单独用药胜利率达88%,而合并其他宫缩剂应用时胜利率偶见出汗或呼吸窘迫。近期才人提出采纳前列腺素E1.的衍生物米索前列醇代替催产素与麦角新碱作为第三产程常规用药或用于上述药物治疗无效的产后出血。Refaey等于胎儿娩出与断脐后,给产妇口服600恶米索前列醉,产后出血发生率较常规运用催产素或其他宫缩剂无明显差别,:米索前列砰可以口服亦可经阴道汲取,起效较快。其性质稳定、简洁储存、价格低、副作用小,剂肽用至800Hg也不会引起血压上升。对于麻醉状态下的患者以与不能经阴道用药者,亦可直肠用药,但CaIiSkane等发觉米索前列醉直肠用药的效果小于催产素与麦角新碱合用。3-3对因治疗：应用在缩剂后大部分患者能达到止血的效果,同时要分析产后出血的病因,依据不同的病因实行不同的处理方法。如有胎盘、胎膜残留,可用超声扫描视察官腔内是否有残留组织。必要时,需在麻醉与扫描指导下行宫腔探查或刮官术。如有软产道裂伤,应马I：修补裂伤,以削减血液流失。如彳凝血功能障碍则应去除病因,改善微循环与订正酸中毒,合理应用抗凝药物,补充凝血因子,必要时抗纤溶治疗。国外有文献报道对治疗无效的危与生命的产后出血用重组的激活凝血因子VDa(recombinantactivatedfactor1.Ua)作为止血剂能起到很好的疗效,并保留了生育实力。34进一步处理341子宫腔填塞纱条止血法：子宫腔填塞纱条是一种比较占老的止血方法,学术界对该法仍有争议。近代文献提倡应用于因官缩乏力、胎盘植入与前置胎盘引起的难治性出血的患者,并指出子宫腔填塞纱条止血法在产后出血的早期或晚期采纳，是一种平安、快速、有效的止血方法。可使50%的严峻产后出血患者避开手术。填塞后持续应用催产素1224h,并于24h后取出全部填塞纱条。342盆腔血管结扎止血法：AbdRabbO提出五步盆腔血管结扎止血法,逐步将血管结扎直至子宫出血停止。特殊适用于希望保留生育实力的产妇，方法为：（1）单侧子官动脉结扎;（2）双侧子门动脉结扎；子官动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉（骨盆漏斗韧带）结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。治疗103例药物治疗无效的产后出血者,仅单侧或双侧手汽动脉结扎术胜利率即为83%,完成五步盆腔血管结扎者则胜利率达100%,且无明显的并发症。据报道治疗265例剖宫产后出血,胜利率达95%,只有2例术后并发阔韧带血肿。3-4-3选择性动脉造影栓塞术：近年来随着血管造影导管与栓塞物的进一步改善,选择性动脉造影栓塞术广泛应用于严蛟产科出血。选择性动脉造影栓塞术事实上相当于非手术的子官血管血流阻断术,其优点包括:避开开腹手术,适用于血流淌力学参数不稳定,麻醉方肯定危急性的患者,或者经保守治疗无效的各种难治性产后出血C禁忌证:合并有其他脏器出血的DIC患者;生命体征极度不稳定的患者。方法有2种：双侧懈内动脉栓塞术(intcma1.i1.iacarteryembo1.ization,I1.AE):操作简洁,时间短,但有异位栓塞的危急0(2)双恻子宫动脉栓塞术(Uteria1.arteiyCmbo1.izationUAE):为超选择性插管,并发症少,但费时且技术要求高。在紧急状况Z或操作不娴熟时以行I1.AE为好,以免延误抢救时机。选择性动脉造影栓塞术胜利率达85%90%8.主要并发症为栓塞后缺血、盆腔感染与血管造影术本身的并发症。选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育实力,短期再妊娠者也有报道。3-4-4子它切除术：若经上述处理无效,为抢救产妇生命,子宫全切除术是最快、最有效的措施。有剖宫产史行阴道分娩时疤痕裂开者,有严峻出血者须行子宫全切除术。3-4-5子宫内翻的治疗：子宫内翻可致血管迷走神经反射增加,引起心率减慢、低血压,应快速行子宫复位术,阿托品O5mg肌注次量补液。一旦复位胜利,应予官缩剂促进官缩,并在产后一段时间内预防子宫内翻的发生。胎盘已经剥离的子宫内翻应马上用手推宫底,手指沿阴道长轴方向,将子宫还纳。如有胎盘粘连,应在静脉通道已建立与赐予粼烧或乙犍麻醉的状况下剥离胎盘C这种状况下用宫缩抑制剂往往可获胜利,特布他林、柔托巴以与硫酸镁均可用于松弛并还纳子宫,在此之前分别胎盘将增加出血。