健康评估重点.docx

健康评估重点1、症状：指个体患病后对机体功能异样的主观感觉或自身体骁.M1.主观资料，是健康评估的重要内容。2、体征：经评估者体格检查发觉的.评估对&患病后机体解剖结构或生理功能发生的可视察的变更。3、健康评估病历采集的基本方法：问诊,体格检查（视触叩听嗅），杳同就历等，4、主观贵科：经问诊所得有关病人健康状况的资料,是健康史的重要组成部分.客观贵料：评估者通过体格检连、试验室检查或器械检查获过的资料。5、病历采集中的留意事项：（1）问修：a、评估者与评估对象之间的关系b、问诊技巧：从主诉起先c、环境：宁静、籽适、具有私密性d、年龄：与老年患者沟通时应降低谱速提高音量e、健康状况：尽可能以评估对象本人为干脆问诊对望.（2）体格检杳；a、环境宇静，私密I）、留意检位者检衣位置，患者卧位，检杳者在右侧c、按依次进行，自上而下d、手脑井用，边检能边思索e、动态性：依据衲情变更，随时复告，发觉新问题刚好补充。八动作轻，精确,规范，内容完整而有型点,h、看法亲善6、护理管断：足护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康同胞或生命过程的反应所作的临床推断.7、护理修断概会的提出：最早于20世纪50年头由美国的夏克马纳斯（MeManus）提出。1973年,美国护士讲会（ANA）出版的£护理实践标准第一书招护理诊断纳入护理程序中,并授权在护理实践中运用.8、各症状定义、主要病因、代表性护理珍新11M>>一）发蕉一、定义机体在致热源的作用下，或各种缘由引起体温调整中枢功能紊乱,使得产热增多、散热削减、体温上升超出正常范围（3637C）二、病因（1）感染性发热：主要缘由，各种精原体引起的发热（2）非感染性发热：1.无的坏死物质汲取：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热的碣：广泛性皮炎5、体温调整中枢功能隙码：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括班季低热、女性月经前或妊娠期、翳柒后发热等三、发熟的一床分St1.低热：37.3C38C2、中等度热：38.IC39X?3、高热：39.1-C-41,C4、置高热：41C以上四、J床衣现（1）发热的临床过程与特点1.体册上升期：产热散热,皮肤Ih1.管管缩.皮肤花白.&寒2、高热用I：产热=取热.皮肤血管扩张,皮肤潮红、灼热3、体像下降期：产热散热,皮肤m管扩张出汗、皮肤潮红(2)发热对机体的影响(3)热型及其临床意义热型：发热时绘制于体讯单上的体温曲线类学.各种热型：1.稽留热：(1)特点：39C，IQC以上，持续数I或数周224h波动<1.IC,(2)临床意义：伤麻、大叶性肺炎，2、弛张热：(I)特点：39C以上，24h波动2C,但在正常水平以上.(2)临床意义：败虫旋、化脓性感柒.3、间歇热：(1)特点：体温忽然上升,林持数小时.乂快速降到正常水水.高热蛆无热交交反反发豆(2)临床登:义：/是、一性性骨肾炎，4、回来热：(I)特点：骤升达39C以I.林续致H.一降至正常水平.(2)临床意义：【可来热、/奇金病-5、波状热：(1)特点：/升达39C以上，持续数I1.渐降至正常水平,-HJi乂渐升，反H发牛(2)临床意义:布得杆菌病.6、不规则热(irregu1.arfavor：(1)特点：无规律(2)临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎图示见书P16.17四、相关护理诊断1、体温过高2,体液不足3,养分失调：低于机体须要盘4、口腔粘媵变更5,潜在并发旋：惊厥6、潜在并发症：意识障碍Q里受一、定义由于机体受到损吉性期激所引起的瑞觉反应，常伴有不开心的心情反应，二、病因1,头痛：额、顶、额及枕部的难受.(I)怖i内病变：矮杂：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网股下腔出血，演内占位性病变：脑肿痛，烦脑外伤；脑挫伤，脑震荡，其他：儡头痛.(2)颅外病变：颅什疾病,颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神经、枕神经,眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头筋.<3)全身性疾病：感冒,高血压、在肌等<4)神经官能症2、胺瓶：缺血、炎症、肌张力变更等因素一胸部感受神经一痛觉冲动痛觉中枢一胸痛(I)胸部疾病：带状疱疹、肋骨付折(2)呼吸系统疾病波及壁层胸肤：胸膜炎、肺嬷(3)循环系统疾病：心较骑、急性心肌梗死(4)食管疾病：食管炎、食管牖(5)纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿痛3、腹痛(1)急性腹痛(急腹:症)：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹般炎，腹内空腔肺器梗阻或扩张：肠使口1、胆结石,Q/内脏器扭耳域裂开：肠扭转、肝或脾裂开.腹内血管堵塞：肠系膜动脓血栓形成.腹壁疾病：腹壁挫伤.胸部疾病引起的牵涉痛：心跤痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症(2)慢性腹和：腹腔脏器慢性炎症：慢性冏炎、悔性胆囊炎，消化性溃疡，腹内脏器包膜张力埴加：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸涧,日肠神经功能素乱，中毒与代谢际Mh尿毒症二.、临赤发现就位：皮肤摘：定位明确，躯体痛、内脏捕：定位模糊，伴牵涉寤性质：刺施、纹好、胀痛.搏动性辐一度：吃摘.懈痛、钝质般过：间歇性,阵发性、周期性、持续性持续时间：急性性受，慢性难受1、头痛(I)部位：搐个头部：全身件或域内感感喋疾病：局部：高血选性：眼、里鼻、齿源性头痛(2)性%搏动性枇而血压性、血笆性、发热性疾韧：!RH泌、紧缩那、钳夹样捕：肌肉收缩性头霜：面部阵发性电击样也¾:女神经痛：凳幺!头痛：急性脑膜炎：慢件进行性加卑性头痛：向内肿揄：头痛因咳嗽.打喷嚏、转头等加重：甑管件或内选增商所致2、胸翻(I)嗣增炎症：脚施伴局部红、肿、热等表现,呼吸、唆啜:或运动时加用；(2)自发性气胸：/遇咳嗽或过度用力时发生侧胸部尖锐刺痛.并向同侧启部放射：(3)肺梗死：突发性胸痛、呼吸困碓和发细.难受多位于胸殖后，向颈、肩部放射，呈刺和、纹摘、Ia呼吸运动加成：(I)急性胸腺炎：单侧胸脩，呼吸或咳嗽时加m：(5)心绞痛.心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下：心蛟痛型.乐桦性并有空息感，可因劳£、心情惊慌等潴发，休息或含服硝酸甘油后缓解：心肌梗死呈猛烈胸痛,向左府及左臂内仰放射(6)纵隔肿揣、食竹管：进行性胸霸，a3,腹筋(1)部位：提示病变所在.鉴别诊断中:耍因索上腹部：F1.十：指肠稿变：脐周：一肠、同肠嵇变；右下腹：网后部病变；下腹部：结肠及盆:腔病变(2)性质：巴、I二指肠溃疡：周期性、节律性或捕幽门梗用：胀痛.尸于吐后埃解月g:无现律性性¾胆道、胰腺疾疾：囚因食而i秀发或加iR,伴仃放射和的小肠及结肠相变：间必性.於索性性瑜结肠病变所致,腹霸排便便后轻四、相关护理论断1.急性/慢性难受2、伤虑：与班变迁延不愈有关3、恐惊三)水肿一、定义液体在组织间隙过多枳聚使组钗肿张称为水肿，二、分类1 .阳性水肿：组织间液积聚较少.体重增加在Kyb以下,指J卡凹陷不明显2,显性水肿：体虫增加在o%以上，指压凹陷明显以手指加压被检住部位皮肤，若加压部位组织发生则陪，称为凹陷性水肿，指压后无组织凹陷，为黏液性水肿(非凹陷性水肿).轻度：水肿仅见于眼睑，胫的曲及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷：中股：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平S缓慢：重度：全身组织严竣水肿，身体低垂部位皮肤惊慌发亮，甚至有液体渗出，胺腔腹腔可见枳液.三、病因与临床表现1、全身性水肿(1)心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于于垂部部.名者见全全性水水合并胸水和腹水(2)肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起部位一眼险、颜面，全身竹病程强一显著，指压凹陷明显，伴胸水、膜水(3)肝源性水肿病因:肝便化失代偿期特点：首见于踝部一向上扩散,实见腹水<-1)养分不良性水肿病因：养分不良一进IHit我也!星地二金生堆造虬JS1.i减免(5)其他：粘液性水肿；hU1.陷性水肿，下肢胫前明显经前期惊慌琮介疝：经前7M天Hi双眼系、践部及手部轻度水肿，经埼消退融巡堤K虹虺切MJXKE加窗位U3逊骷IM虹林颔蛾或遁典体重管夜变更大药物性水肿：与水纲潮留有关.2、一局性水肿（1）炎炎性：局部静脓炎（2）前脑堵塞性：肢体血栓（3）淋巴水肿：丝Ik病四、相关护理诊断k体液过多2、皮肤完粘性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）失水一、定义：体液丢失所致的体液容盘不足.二、病因：1.摄水不足2、排水超过机体调整实力3,水钠调整机制失利三、分类1.离港性失水（1）水摄入不足：危重病人补液不足，各种缘由引起的吞咽困难（2）水丢失过多：呼吸道和皮肤失水过多：大眼出汗、气管切开：肾失水过多：尿崩症、糖尿病例炭酸中毒、大ht港透性利尿2、低渗性失水（1）肾失水失钠过多：急性好功能不全多尿期、棒钠利尿剂运用过里胃肠道失水失钠过多：反复呕Ph腹泻、一肠减压（3）其他：高法或等法失水治疗过程中补充水份过多3、等漆性失水（1）胃肠道失水过多：急性腹泻、臼肠减压、猛烈呕吐（2）其他：大面积烧伤、反复大fit放胸水、腹水体曳下降衣现转世失水2%7%减乏、I1.渴、尿域削减、体体性性血血中便火水5%9%皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉下陷、心悻、血压国卡度夫水-10%酒环衰衰：少双、脓抨细h收缩爆显著下降中枢神经系统功能砥码：JS妄、烦躁、嗜睡共至昏迷1.1.ji涔性失水:三、床表现1、11湖明显,尿比重匕升：2、电度失水：出现脱水热、咯唯、抽播和目迳（2）低滤性失水：I.低钠血症:手足麻木、肌肉痉拿、恶心,呕吐2、I1.湖不明显.尿比此下降.3、血容容不足出现而明显.-1、啦度度钠曲症可诙脑细根木木而出现遨识圈的（3）等迩性失水：较早出现血容量不足的的现五E1.用球一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费劲。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异样，或很明显感觉到不舒适的不正常呼吸.二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道堵塞痉挛、水肿渗出2.肺部疾病炎症.脓肿、不张3、胸胸疾病：畸形、枳液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、费症肌无力，5、膈肌运动陈碍：吸水、目膨胀气（2）循环系统疾病：心力.衰竭<3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化磁（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：一度贫血三.临床分类及特征<一肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困碓（1）发发气制：火气道狭狭、梗R1.（2）特点：吸气费劲、吸气时间延长.三凹征.一鸣h（3）病因：炎症、水肿、肿痼或异物等."）：四征：吸气时脚骨上窝、锁仃上窝和肋间瓯可出现明雅凹陷，2、呼气性呼吸困碓（I）发朝气制：小支气管狭率.肺组织弹性减弱.（2）特点：呼气费劲，啜气时间廷氏伴伴呜音，（3）病因：一喘、,肺气肿.3、一合性呼吸困难（1）发朝气制：肺呼吸面面削减.（2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费劲.（3）病因：肺纤题：化、大面枳肺不张、一症肺炎、大大胸腔枳液和气胸,（二心心性呼吸困难1.左心功能不全山缘山：肺淤血、肝泄弹性降低.（2）特点：呼吸困造r活动时HI现或加史，体息精诚轻或领解，伸卧加£,坐位减轻,格情较政者常被迫取半坐位或端坐呼吸,（3）急性左心衰：夜间阵发件呼吸困难.2、右心功能不全3）体伴环淤血，肝肿大和胺、腹水使呼吸运动受网，心房,上上惮脉压增堵，及酸性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所救.（2）患者常常半坐位以以解呼吸困难.（中毒毒呼吸困难1.中布一-大呼吸2、急性感柒一呼吸快速3.冷冷类药物中毒一呼吸抑制呼吸浅一呼吸节律界树（四）神经精神性呼吸困逢1.神经性：深深而呼吸.呼吸片律变更2、精神性（磁症）：呼吸领速浅发,伴手足足a五血液源性呼吸困建重度贫血、高铁血红货白血症，红细胞携氧埴削诚血氧含地卜降，呼吸急促，心率加快，四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、独立映陷5、语古沟通障碍Ot>""Jt一、定义咳阴是一种爱护性反射动作,呼吸道内分泌物或是进入气道内的异物可借助咳瞰有效的排J1.1.咳仪是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的动作，二、病因（->呼吸系统疾病：呼吸道受到气体、异物'炎疝、肿瘤、出血等刺激.（一）胸腹疾病：各种胸腹炎、气胸等刺激.<>心血管系统疾病：心力衰竭、肺水肿、肺检庭等的刺激，（四）中枢神经系统疾病：腑炎、脑膜炎。三、临床表现（一）咳啾的性性1、卜咳：咳嗽无歧或是少少,常见咽炎、脚膜炎、急性支气管炎早期，2、湿咳：咳咳伴他贡液。常虬慢性支气管炎'肺炎.支支钟扩张等。（二）液的性件：I、痰的性性分为：/液液、浆/性、脓性、黏液液性、血性性.（1）正常为白色粘粘：（2）粘液性一一性炎炎（3）浆液性一溶出（4）脓性一感染：拈液脓性、眼泄脓性（5）血性一支扩、肺结核、肺等2、按成分的不同分为：白色、铁锈色、黄色、粉红色、浅绿色。（1）黄色色或缭色一大大脓细胞或或脓杆两（2）红色或红棕色一血液液血红素（3）粉女色一急性性水肿（I）铁锈色一含铁血黄素（大叶性肺炎）（5）果耕样一肺组织坏死分解物（阿米巴肺脓疡）（6）黑色一大显灰尘（三全身流状长期的砧烈,常见的咳嗽可导致呼吸肌受'患并不敢有效的咳嗽和咳卷与较失眠.头精、食欲减退.咳嗽导致自发性气胸.手术伤/的开裂.不能仃效的咳感诱发或是加电肺部适架并影响换气功能.四、相关护理诊断1、清理呼吸道无效2、活动无耐力3、瞳眠形态紊乱（七）噜*一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,自口腔咯出.包括大量出血、血战、痍中侪血.必需与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别二、病因-呼吸系统疾精1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺箱、支气管结核、慢性支气管炎2,肺部疾病：肺结核、肺炎、肺帙寒、肺脓肿等.-：循环系统疾病1、二尖端狭窄（风心病：少地略曲或血痕。2.急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红.色泡沫旗3、肺梗案（猛烈胸痛、略加、休克）：粘的咯红色血疑4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾稠I、血液病：肌小板削减性紫树、白血病、一障、血友病等2、急性传柒病：流行性出m热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉四周炎等4、其它：子宫内腴异位症（气管、支气管）、首代性月经等三、临床表现-）略血麻1.少少：痍中带血WK）Oni】/H；2、中等等：如H1.ot1.-500m1.,伴仃t痒.胸闷'咳嗽等擢状：3、大大：咯血贵N500m1./日或一次咯血锻300500In1.略出满1.1.曲液.伴有呛咳、脓速、出冷汗、面色苍白,恐惊等.主要见于：肺结核空洞性病变、支气管扩张疵、慢性肺脓肿条（二）略血的颜色和性状I.鲜红色一肺结核、支扩、肺脓肿.支气管内服结核.出血性疾病.二尖B缺窄等.2、帙锈色一大叶性肺炎、肺吸小病等.3、破红色胶漆样一克雷仙杆¾肺炎.浆液粉红色一急性左心心、J水肿5、粘稠喑"色一肺梗塞等（一:并发狂1.息；常见r急性大虫略血、极度货端无力咳嗽、应用冷静剂：/现气促、胸闷、惊慌、惊恐、大汗淋漓、面色者酱。2、肺不张：胸闷、气便、发尖等.3、继发发杂：发热、肺部啰仔.4、失血性休克：血血下降、烦跺担心、少尿、脓撼增快。四、相关护理诊断1.有窒息的危急2,有运梁的危急3、焦虑4、体液不足（八）SUff一、定义血液中脱氧血红蛋臼（还原血红蛋白增多或含有异样面红蛋白衍生物所致皮肤、纵膜对紫色的现象.以口、唇、舌、口腔枯膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾末端等处G为明髭，留意严竣贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发细.二、病因与临床去现一）血液中脱氧血红蛋白增多1、中心性发州肺性发州：通气、换气障碍.使钝不旎进入或不能进行气体交焕.如慢支、肺气肿、肺炎.心性发绢：右到左的分流一未经肺部乳合的静脉血一体荷环.分流里>心排出量的"3时一发州，如先天性心脏病。将意：午升性性发，粘膜发肘发州部位皮肤暖和.伴伴杵状指及红细胞地名。2.四周性发细派血性四篇性发细：血流缓慢,单位时间内耗氧增加如右心功能不全缺血性四周性发州：循环血玳不足，肢体动脉闭塞,如休克、雷诺氏病、闭生性脉管炎。四冏E细血管收缩：寒冷特点：体末梢和下下部位发发.发细部传皮肤湍度低.按原摩加温后发发可消逝.3、混合性发细：中心性与四周性发期同时并存,常见于左右心衰和全心衰竭,或心肺合并四周循环衰竭者，（二）血液中存在异样血红蛋白衍生物1 .高怏血红蛋白血症血红蛋臼中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的实力，形成高铁血红蛋臼剂面.先天性：特发性高铁血红蛋白血症维发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐特点：急.m、短暂性、氧疗无效2、破化血红蛋白血症行致高铁血红蛋门血症的的物或化学学侦在在：同时行便秘；或或用硫化物，特点：一旦形成不不笈原三、相关护理诊断1、活动无耐力2、气体交换受限3、低效性呼吸形态4、烬虑/恐惊九）心惇一、定义是一种（在静态或是休息状态卜自觉心脏跳动的不适礴或心慌搏,心悸时心脏搏动可增加.心率可快可慢、心律可规则亦可不规则.二、病因与临床表现1.心脏搏动增加生理性：猛烈活动、精神过度惊慌、人附吸烟饮酒、咖啡浓茶：药物：麻黄素、好上腺素症状状现为胸同等不适一般不影响正正活动.病理性：高血压、风心、先心、甲亢、贫血.拄状表现为持续时间长，反亚发作,伴仃脚例、气急、心前前难受、一股等。2、心率失常：心动过速、过缓、心率不齐等.，状特点是严酸IV度与心脏病变科度不一样.3、心脏神经症：心脏本身无病症,自主神经功能诩整紊乱常多见于青年女性、发病常与焦虑、惊慌心情激烈有美。三、相关护理诊断1 .活动无耐力2,焦虑3、潜在弁发症W惠心与IS吐一、定义恶心为上腹部不适，紧迫欲吐的感觉.呕吐是指冏或部分小胸内容物通过食道逆流经口腔排出体外的现象.二、病因1 .反射性呕叶.：消化系统疾病.其他系统疾病2、中枢性呕吐：怪内病变，药物.其他3、前庭功能隙耐性呕吐4、神经性性吐三.临床表现1.前提期期现面色在白、出汗、流流,呕吐等2、各种呕吐的特点：（I）反射性呕吐：H4吐而善行恶心，吐吐可感转榜或仍千干不止（2）中十性性叶.：呕吐前无明显的恶心,呕吐吐喷射憔（3）前庭性性吐，与头部位置有关，呕吐前多多恶心伴眩眩<1）神经性呕吐：精神因素行关，我后即刻发发的多次少少量吐，不伴仃忠心3、时全勇的影响（I）猛烈到繁繁叶.：失水、代谢性中揖.低钾血症等水电解质紊乱（2）长期严收呕吐：养分不良（3）婴幼儿、老人、朝怙危危和和识隙因者：俣吸致肺部礴染;或空息,四、相关护理诊断1 .舒适的变更2,体液不足/体液不足的危急3、养分失调4、有说吸的危急（十一）版"与*便一、定义1、呕血：上消化疾病屈氏IyJ带以器官，包括食道、目、十二指肠、肝胆、肤）或是全身疾就引起恁性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。2、黑便：上消化道出血时部分由I液经扬道排出.血红蛋白在肠道内与硬化物结合形成成化亚铁，色黑而称之.又名柏油便.二、斑因1、消化系统疾病：食道疾病、罚及十二指肠疾病、肝胆疾病、族腺疾病2,血液疾病3、急性传架病4、其他：最常见一消化性溃疡；其次一食管或目底静脓曲张裂开：第三一急性目粘膜病变三、临床床现(,)呕血与黑便1、过理；上上不不一呕血性H内容物一一便2、一血的颜色：(I)鲜红或暗红色一H1.血玳大大在在内内停时间向(2)血唠色一出小血小或在目内停留时间长3、/便窿色：(I)紫纣色一盘大或肠内内曲时间屈(2)黑便一一少或域内停留时何氏人出血血(1)出血血10%-15%可有头杵、乏力(2)出血科20料可出现心悸、脉搏增快(3)出血血3O:可发生休克5、出血血度(1)血试蛟(+)：出血吊5m1.以上黑便：出IhI1.':50-7Om1.1.:(3)呕血：-内内II1.1.fi1.25030t1.以上四、相关护理诊断1、加织灌注埴变更2 .活动无耐力3、恐惊，1、潜在并发立5、有误吸的危急(十二)便一、定义消化道出血,血液自肛门排出.二、病因-上消化道疾病(二)下消化道疾病：1、小肠疾病2、结肠3 .出肠肛管疾病(三)全身性疾病三、床床现1./血血度、出血血、与出血部位和利因因关肠道件用时间新、速度快.盘火一鲜红色肠道停留时间长、速度慢、年少一暗红色急性出血性坏死性肠炎一洗肉水样血性便急性细菌件疾嵇一液血便或脓曲使上消化道出血一血与粪混合结肠/直肠出1-1粪部分混合.血粘附于粪表面,便后有鲜血滴出2、全身衣现：短时间大歌出血可以休克：长期大瘠出血造成茄血。四、相关护理诊断I.活动无耐力2、有体液不足的危急3、有皮肤完整性受损的危急4、焦虑（十三）均一、定义持便次数增多，荒质淡薄、水分增加或珞带有未消化的食物、黏液脓血。二、病因（-急性腹泻I、肠道疾病2、急性中毒3、全身性感染4、其他（二）慢性腹泻1.消化系统疾病2、全身性疾捕3、药物副作用-入临床发现1、病症特点急性股涔：，区病急、柿程如、旬H持便次数可达10次以上，费便卡多而淡薄，林1»泻：起病缓慢、病物相长,每日排便数次.2、病症后果急性腹涔：失水、电解质紊乱、代谢性酸中而jff1.养分不良、体市卜降“局部问题：肛周糜斐及破损.四、相关护理诊断U股汨2、体液不足3.养分失调4、有皮肤完整性受损的危急（十四）便秘一、定义排使次数7天内少于2-3次，炎使干结并排便困难.二、病因（1）功能性便秘1.缺少时炀道的有效刺激。2、排便习惯受到干扰或是抑制3、结肠运动功能障碍老人活动少4、腹肌和前肌张力不足5、结肠冗长，水分汲取过度6、药物影响缓泻药的依然、运川麻醉筠等(2)器顺性便秘1、拈肠痉挛:肿痛、梗阻、肠粘连2、腹腔或是盆腔内肿将压迫子宫肌霜3,出肠或是虹门病变引起难受4、全身性疾病所致肠肌松弛,甲低、糖尿病铅中毒三、蛤床衣现1.柞便降得的衣现：次数少、使伸少,费便干硬、持泄I相难2、局部和坐身衣现：桎张或下二部张痛：宜肠肛门处监胀感：排便时肛门难受.也裂或鼎疮出血：惊慌、垂虑；便秘时间过长.可有头6:不适、窗欲不搬.四、相关护理诊断1、便秘2 .难受3、学问缺乏(十五)M一、定义由于血清中胆红素增高,导致皮肤、拈膜和巩膜发黄的疝状和体征.I,正常血清胆红素：1.717.1mo1/1.2、除性黄疸：17.1-31.2DO1.Z1.3、黄疮：超过34.2Pmo1./1.二、病因I、溶血性黄疸：红细胞6支坏过多2、肝细胞性黄痕；肝细呢受损3、胆汁淤枳性黄疸：胆汁排出受阻三、临床表现(I)溶血性黄胸：症状较轻,皮肤呈注柠核猿.急性洛他时行高热，/战,/血、急性好炎竭,(2)肝细胞性的疸：皮肤和黏膜M洸G金色、乏力、/欲犍则、一体不玷难受等，(3)朋汁常积性资痘：黄疸多较严峻.皮肤Bg黄色.完全令用.尿液如茶色.大傕品白陶上色.胆汁淤积皮肤搔痒，雉生素K汲取障碍出血.四、和关护理诊断1、舒适的变更2.有皮肤完斜性受损的危急3、自我形象紊乱4、焦虑十六)S1.失事一、定义膀胱遇尿肌弁样或神经功能障碍导致自主排尿实力丢失，尿液不自主得流出.二、病因、临床表现1.压力性尿失禁临床特点：腹IK隧然增庙时（咳嵋:、打喷嚏、大笑）,少少尿液不白F地山尿遒”流出.见于：老年女性、盆腔或乐路F术者.2、反射性尿失禁临床特点：化并不未到尿.<5,突然不门卜间歇性扑尿，排尿域可出现Hi汗、瓠面潮红等交感反应.见于：价位!受损3、急迫性尿失禁临床特特：尿用息急，来不不如厕即有尿液不日主流出，常伴尿猱和尿急，见于：中枢神经系统疾病,膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调4、功能性尿失禁临床特点：能煨到膀胱充充，但由粘神2阳、运动1.碍、坏境因豢或药物作用，不能刚好排尿而引起的短新性症状,每次尿塔较大。见于：严竣关节炎、脑血管病变、痴呆等5,完全性尿失禁临床特点：/性尿失禁，在无尿意的状况下足液持续流出，膀胱中无尿液存留。见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎,前列腺术后尿道括约肌损害。三、相关护理渗断I、压力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4.功能性尿失禁5,完全性尿失禁（-bt）抽擅与僚项一、定义抽播与惊厥均场于不随意运动.抽插是指全身或局部骨骼肌非自主的抽动或玷猛器收缩.产生关节运动和强直.当肌肉收缩表现为演直性和阵维性时称惊厥，二、病因（1）脑部疾病1、感柒2、外伤3、肿痂4、血管疾病5、寄生虫病6、其他<2）全身性疾病1.感染2、心血管疾就3、中毒4、代谢障碍5、风湿性疾嵇（3）神经官能症瘴症性抽捕与惊厥入临床味现H2企号性抽搐；以全全性竹胳肌痉室为主要要现，典型各为旗娴大发作，衣现为鹿识模糊或丢失，氽q肌肉强F1.呼吸的停、第向四肢阵定性抽摘、呼吸不规则、.使失察,（2）局限性抽抽：以以体体一同部肌肉收缩为为要表现.多见手足.四肢.眼睑等.惊厥发作可导致跌伤,舌咬伤、排便便双失禁、意识障碍，可可呼吸道分泌物误吸引起空息。四、相关护理诊断1、完全性尿失禁2、排便失禁3、有受伤的危急4、有望刖的危急(+)识障碍一、定义人体对四周环境和自身状态的识别和察觉实力障碍的一种希神状态，严坟者表现为昏迷。二、病因1、感染性因素(1)颅内感染(2)全身产坟修染2、非感染性因泰(1)颅脑疾病(2)内分泌与代谢障碍(3)心血管疾病(4)中华(5)物理性和缺氧性损害三、昏迷的一床分锻1.轻庾百迷：意识大部分去失，无自主运动，对声、光刺激无反应，时难受刺激尚可作出苦痛的表情，或是肢体退缩等防卫反应，2、中度昏迷：对四周的邪物及各种刺激均无反应对猛烈的刺激可有防卫反应,角膜反射减则、瞳孔对光反射迟饨眼球无转动,3、深度昏迷；意识完全无失，全身肌肉松弛，对各种划激全无反应，深、浅反射均消逝。四、临床表现(I)嗜睡:郭度稍微的意识障碍.患者排续8便.可被唤醒.并能正确回答问题和作出各种反应,反应迟钝.(2)意识模糊：程度深于于睡。患者能保持简洁的精神活动，但是时间、人物、地地等定向实力发生障码。(3)昏睡：接近不省人人.患患处于熟B状态.不易唤震.在在别的剌激下可被唤醒.但很快又入唾.1.eUttte1.½M(5)询左：为种兴奋性增嘉为主的高级神经中枢急性功能大调状态，衣现为意识模糊,定向力丢失.幻觉、错觉.躁动担心语尚杂乱(6)意识障斶对机体的影响：1、博知室力、环境以利实力变更一易受损吝、生活处理实力变更2、无门主运动一一体体缩、畸形，Ik喳,结膜炎、角I1.g炎、/腰澧疡3、赅嗽.乔咽反射减期或消逝.不能经U进食：1.1.腔炎、养分不良肺部炎症4、不能限制制使、排乐一压疮、乐路超感5、家更压力K相关护理渗断1、急性意识模糊2,清理呼吸道无效3、口腔舜膜受损4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外伤的危急7、养分失调8、有皮肤完粘性受损的危急9、有感染的危急10、照看若角色困难9,肥胖与消疫：忐向体$.（Kg）=身高（s-105或=身高（C1.n）-IO0*0.95（女性*Q.90）,一般认为，体重在志向体重±10%范附内为正常：超过正常体重20以上为肥胖：低于正常的1020为消瘦.2、常见体位：自动体位、被动体位和强迫体位.自动体位：身体活动自如，不受阻滞，见于疾病早期或轻症患者。被动体位：患者不能自己随旗询整或变换躯干和肢体的位置.见于极度衰弱或意识丢失者.强迫体位：患者为减轻疾病苦痛而被迫实行的体位.包括：强迫仰卧位、强迫的卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、根转体位、痢弓反张位Ik皮下出血的分类：£1径小于211m为第点：直径3511m为紫蛭：直径5伽以上为旅斑；片状出血伴皮肤显著隆起为血肿。12,甲状肿大的临床意义：甲状腺肿大见干甲亢、的纯性甲状腺肿或甲状腺肿痛等.甲状的一般检查：视诊；弟者取坐位，头稍后仰，我其做吞咽动作的同时，视察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。触渗：检查者立于受检者后面.一手食、中指施压于一例甲状状骨.将气管推向对侧,另一手拇指在对仰胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,食、中指在其前缘触诊甲状腺.协作吞咽动作，正复核告,用同法检杳外一则卬状腺。听诊：略14、WM:颈动脓：除息状态下出现明显的颈动脓搏动，见于主动脉电关闭不全、高血压、甲亢：颈动脉裨动消逝，见于心跳停止。颈龄脓：IE常人30-45-半卧位时，冷脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3内）,称为颈静脓怒张.见于右心衰竭、缩案性心包炎、心包枳液或上腔静脓堵塞综合征.15.气管居中临床意义：正游人气管位于颈前正中部，一恻脚腔枳液、枳气、纵膈肿痛时，气管向健例移位：肺不张、肝纤维化、脚膜增厚粘连时，气管向患侧移位。16、甲状三度肿大：不能看出肿大但能触及者为1咬：能存到肿大又能触及,但在胸根乳突肌以内者为H度：超过胸径乳突肌外缘者为川度.17 ,桃体三度肿大：不超过咽的弓者为I度：闻过咽IR弓乔为【1度；达到或出过EW后壁中线者为川度.18 .正常麻：两I川大致对称.呈勒Ia形,成年人前后径：左右径Nh1.5.异样,麻：1、扁平胸：脚睨庙平，前后径短于左右横径的一半，见于瘦长体型者，亦可见于假性消耗性疾病如肺结核、肿捕晚期等。2,桶装胸：胸席前后径与左右径几乎相等,呈例筒状,肋件斜度变小,肋间隙增宽饱满,腹上角增大.见于肺气肿患苔，亦可见于老年人或矮胖体型者.3、佝侵病胸：为佝倭病所致的胸唬变更，多见于儿童。包括：鸡胸、佝俵病申珠、肋膈沟，4,漏斗胸：前胸下部内胸呈漏斗状,多为先天性崎形.5、胸麻一侧变形：胸也单侧隆起,多见于大盘胸腔积液、气胸等：胸廓一侧凹陷.多见于肺或胸黑纤维化、肺不张、广泛胸腹地厚和粘连等.6、%睨用就隆起：见于胸壁皮肤肿块或结节、胭腔肿珞、心姓扩大、心包积液及主动脉痛和肋骨骨折等.7、价柱埼形：多因仔柱前凸.后凸或侧凸，导致胸肺两例不对称.见于先天性畸形、脊柱外伤和结核等.20、水冲It脉则骤起骤降，急促而有力，有如潮水冲涌，主要见F主动脉废关闭不全，也可见于严峻贫血、甲亢、动脓导管未用等。21,奇脉：安的吸气时脉期明显减弱或消逝的现象.见于大Ift心包枳液、缩窄性心包炎等.22、肝的注音界：受检者安厝呼吸，分别沿右锁件中践、右腋中线和右肩胛i,由肺清君区往下叩诊至出现浊».即为肝上界，再由眼部鼓音区沿右锁骨中城或正中城向上叩至浊音处即为肝卜界，肝上界在右惭件中线上第5肋间.下界住于右季肋下绿,两者之间的距离为肝浊音区上下径.约为9"cm.右腋中线右肩胛线肝上界第7肋间第10肋向肝下界笫10肋竹水平不易叩出23、肝注音界做性临床意义：肝浊音界向上移位见于右肺不张、右肺纤维化及气腹鼓肠等：肝浊音界向下移位见于肺气肿、右恻张力性气脂等，肝浊音界扩大或缩小见于肝脏病变；肝浊音界消诳代之以放音是急性内肠穿孔的重要体征.21、肝的“大的临床意义：充满性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝粉血、炎期肝做!化、白血病、血吸虫病等.同限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿痛等。25.»«<«：正常大约每分钟，15次，以脐部及清断。肠呜音超过姆分钟10次，音调不特殊高亢，称消肠呜音活氏.肠鸣音次数多且呈洪亮、高亢的金属音.称肠鸣音亢进.26、压Ir正常腹部触诊无难受，虫按时仅有压迫不适感.若由浅入深按压腹部引起难受，称为压痛，反映痛：触诊腹部出现压痛后，手指梢停片刻，使压痛学趋于稔定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹箱隧然加剧.并有苦痛表情,称为反跳痛.27、压病与反IH1.的临床意义：反跳痛是腹膜强层受炎症累及的征象,腹壁惊慌.同时伴有压和和反陕痣，称为腹.膜刺激征。制足病变时麦氏点有压痛，胆囊病变时，右侧腹直肌外线与肋弓交界处有明显压痛,（肝区叩击痛见于肝炎或肝脓肿.）28、皮肤色变更：!.苍白：见于血管痉掌、贫由1、寒冷、休克：2、发纣：毛细血管扩米充血，血流加速或是红细胞增多症.生理一一运动：病理一一发热性疾病：发细：皮肤&膜呈出紫色，出现于口唇（常见）、舌、肢体近端及末梢；4、仪染：皮肤纵膜呈.黄色，主要见于黄疮肝炎：黄染检费部位：巩膜（即白眼球），黄疤所致巩腴黄染是连续的：5、色去镇静：皮肤色索增多异样,见于肝谀化、肝箱、肾上腺皮枝功能减退、妊娠期妇女面部、老年班；6、色素脱失：皮肤丢失原有色索.见于白斑、白J29,面容：急性发热面容：表情苦痛、躁动也心、面色潮红、有时见通扇动、口唇疱疹.常见于急性发热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性胞有88膜炎慢性面容：面容性悴，面色灰暗或在白，目光暗淡.常见于慢性消耗性疾病如恶性肿痛.严岐结核病等甲状腺功能亢进面容：眼裂墙大，眼球突出，目光闪耀,兴布担心，成惊愕状粘液性水肿面容：面色苍白,颜面浮肿，睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛头发稀疏.见于甲状胤功能减退症二尖冷面容：面色脸暗,双顼紫红，口照轻度发绡，见于风湿性心脏病：尖短狭窄，股培肥X院面容：头颅增大,面部变长，F领地大前突，后弓及两IK降起，唇舌肥叶耳鼻增大满月面容：面圆如满月,皮肤发红，常伴座疮，唇可有小须