T_CSEM 0026-2024 生产安全事故调查通用技术要求.docx

ICS13.200CCS90团体标准T/CSEM00262024生产安全事故调查通用技术要求Genera1.technica1.rc<uirevtwtsfortheinvestigationof'p11M1.uctionsafetyaccidents2024-05-06发布2D0H(康中国应急管理学会发布前HI引I1.I范围I2规他性引用文件13术语和定义14通则35初步调查46调查组织46.1 事故调查组职费46.2 调查分组463事故调查组协商机制56.4 调杳工作纪律67调查取证77.1 恃证事项77.2 证据77.3 取证途径77.4 现场勘查77.5 证据收集77.6 证据审杳判断98事故分析128.1 事故分析基本步鳏128.2 时间事件链整理128.3 事故后果分析128.4 事故原因分析128.5 应急救援评估与验证分析138.6 事故性质分析158.7 事故责任分析159事故整改与防越措施的建议16IO密故谓杳报告17附录A（资料性附录）网取事故涉及有关单位文件资料目录18附录B（资料性附录对事故相关单位调查问询的主要内容19附录C（规例性附录）时间事件链列表20附录D（规范性附录）事故有关方关系及时间事件鞋示例图21参考文献23本文件按照GB,b1.1-2020£标准化工作导则第I部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草.请注意本文件的某内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的近任。本文件由中国应急管理学会提出.本文件由中国应急管理学全标准化专业委员会归口。本文件起草单位：中国建筑科学研究院有限公司、北京市应急管理局、吉林省应急管理厅、浙i省应急管理厅、四川省应急管理厅、南京市应急管理局、张家市应急管理局、滴洲里市风险监测预警与灾害评估中心、平阳县应急管理局、中央军委后勒保障部工程质量监督中心、中国安能集团第三工程局有限公司、中国燃气控股有限公司、广东理工建设监理有限公司、深圳市佳保安全股份有限公司、深圳中质安股份有限公司、深圳市前海公共安全科学研究院有限公司、山西铁力建材有限公司、湖南建工柒团有限公司'防灾科技学院、北京建筑大学.本文件主要起草人：乔树清、杜正艾、珞金波,王立帘、李少阳、谢伦、静国佳、于喜良、李公杭、李广庆、李健、安柳沾、吴迪、陈国隈、康艳博、张迪、林振奎、李子龙、李代增、刘琰、徐卫东、习树峰、陈发明、姚二鹏、杨振宇、袁庆禄、高磊、金占勇、收伟强、郑宇、高川琳.生产安全犷故调自是注明”故经过、十故原因、认定M故损失、任故性侦、任故炎任、及时发现安全生产工作中行在的问题并落实生产安全事故员什追究制度的取要手段，其根本目的在于通过事故调查与分析，总结经麟，吸取事故教训,预防事故的再次发生。本文件的刑定将规范生产安全田故调性的程序与方法，对我国公平、公正、科学他开展生产安全小故调查工作具有较大的促进作用.本文件针对调”取证、任故分析以及货任分析等提出了具体技术要求，具有创新性和适用性，生产安全事故调查通用技术要求1范围本文件规定了生产安全事故调有的初步调肾、调杳蛾织、调查取诙、事故分析、事故整改与防范措施的建议、事故调查报告.本文件适用于生产安全事故的调查工作。2规范性引用文件卜列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款，其中，注日期的引用文件，仅该口期对应的版本适用于本文件；不注11期的引用文件，其用新版本（包括所有的修改单）适用于本文件.GB,T6441企业职工伤亡W故分类GBI6721企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB/T37080可信性分析技术事件树分析YJT28灾害事故现场皆视频采佻和传输通用技术要求人体损伤程度鉴定标准（司发通2013M6号）最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部、司法部生产安全事故调杳报告编制指南（试行）（应急（2023）4号）应急管理部3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1生产安全事故productionsafetyaccident生产羟营单位在生产经营活动中突然发生的，导致人员伤亡或设备设施损坏或财产损失或生产过程的中止或终止的意外的能限择放或能At作用，生产经营单位productionandoperationunits依法设立的从事生产或者经苕活动的经济组织.注：包括企业法人,个人独资企业.合伙企业等非法人组织,农村集体经济法人.城镇农村介作经侪组织等特别法人,个体二滴户,3.3生产经营活动productionandoperatingactivities在工作时间和工作场所，为实现某种生产、隹设或者经背目的而进行的活动。注：包括与之相潮预备、收尾、输帅尔劭.现场勘查investigationofthescene事故调查人员依法对事故现场的场所、痕迹、物品、人体等进行搜寻、询问、检交、测地、照相固定、提取的活动.3.5勘验笔录recordofinspection本故调查人员对与事故有关的现场或者物品进行勘荏.检脸、测加、绘图.拍照等所做的记录。3.6物证physica1.evidence以物品、痕迹等客观物质实体的外形、性状、舫地、规格等证明特定事实的证据.3.7书证documentaryevidence以文字、符号、图案等所记我的内容友达的与特定事实有关的人的思维或者行为的书面材料.3.8证人证witnesstestimony直接或拧间接了解事故情况的人员所作的用以证明特定事实的陈述3.9签定意见assessment具行卷定资格的专业人员或具有国家规定资质的单位就少故调行涉及的专门问题所提供的结论性意见，3-9持证事项factumprobanc1.um对生产安全事故园杏中前要通过证期加以证明的有关事实.3.10event生产经哲电位发生的、对生产经计活动产生影响的、与事故有关的活动或状态。注：包括合规和曲财常动.4通则4.1 事故训杳内容应包括杏清事故经过、事故原囚和事故损失，杏明事故性质，认定事故贡任，总结事故教训，提出整改和防范措施。4.2 中故调连宜遵循以人为本,坚持人民至上、生命至上，做到科学产逆、依法依规、实事求是、注Ift实效的原则.4.3 事故贡任认定宜遵循事实清楚、证据充分、适用法律正确窗当、诙任划分客观公正、因果关系科学合理、工作程序合法合规的要求.44事故调查通常包括初步调在、调查组织、调查取证、事故分析、编制事故调荏报告五个步骤，具体工作示遨图见图1.图1事故调查示意图5初步调查5.1接到事故报告后，拟参与事故消杳的部门派员赶赴事故现场，通过听取事故汇报、察看事故现场、询问有关人员等方式，了解事故发生的有关情况,在排除人为故意的基础上，初步认定属于生产安全事故.52组电事故调查组的建议.宜包括以卜讷容：a）事故的简要情况：b）两杳组成员电位及调在组成员建议名单。6调查姐叙&1事故调询R贵事故谢酬住要职也如下：a）杳明事故发生的时间、经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失、应急救援情况，并对应急处置情况遂行评估：b）委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定，聘请有关专家参与事故调查：C）认定事故性侦和相关单位及人员的货任,并提出对事故责任单位和贡任人员的处理建议：d）总结事故教训和累寤出的其他更要问题,提出事故整改和防范措施建议：e）对事故调宜中发现的其他违法或涉嫌犯罪行为,及时将有关材料移送相关部门或移交有管轼权的司法机关；0编制事故调查报告，经事故询查组全体会议审定后在规定时限内报本级人民政府.6.26.21重大和特别重大或社会影响市大的事故，调饯组可下设媒合组、管J野II、技术组等专项小组，各工作组负责人由事故调查组组长指定,技木组可下设专家组,聘请专业技术领域的专家：综合组可聘请法务方面的专家给予指导。根据事故救援具体情况可设应急处黄评估组.较大及以下或社会影响较小的事故,根据事故情况可合并调查组别。622综合组工作内容应包括：a）汇总各工作组需要网取的证据材料清的、谈话人员名单，以调杳的的名义统一对外网取有关单位书证材料、约调谈话人员等：b）统一收集、整理调查期间形成的书证、物证、调荏询问笔录等证据材料和其也应归档保存的材料；C）掌握协调各级啊杳进度、获取证据材料、适用法律法规和标准规范等情况，梃出审杳意见和补充调查等工作述设：（I）整理调杳工作信息、起草会议纪要、编制事故调杳报告，归档保存相关证据材料、工作资料；e）负责事故调色期间的后勤保障工作，召集组织调台组相关会议，负员对外联络和内部协调，以调查组名义联系落实检脸检测、技术鉴定等事宜。6.2.3管理组工作内容应包括：a）杳明事故电位机构设发、劳动组织、规章制度等管理问即以及政府潴门存在的监管向巡；b）事故涉及的相关单位和人员工作职费及履职尽通情况，并梃出奏任认定意见：O杳明事故暴露出的技术服务机构存在的管理问时：（1）分析事故然好出的主要问题，提出管理上的防葩和整改措描；e）编制事故管理谓杳报告，势管理组负责人审定后报综合组。62.4技术组工作内容应包括：a）杳明事故发生中位基本情况、事故发生经过，以及事故暴露出的技术服务机构存在的问鹿：b）开展事故现场勘奁劭脸工作，收集事故现场相关证据；C）根据调资需要,组织专家组提出检验检测、技术鉴定内容及总位，并指导检验检测、技术鉴定和专家组工作:d）组钗召开技术分析会，杳明事故的直接原因，底要求专家组出具专家意见书：C）分析事故暴裾出的问题.提出事故整改与防范的具体措施：0漏制事故技术调查报告,经技术组负责人审定后报综合组.625味家组工作内容应包括：a）为技术组的调查工作提供技术论证与指导：b）对事故调存中涉及的技术分析鉴定、检验检i则提出建议：C）分析事故直接原因和技术上存在的问胭提出事故预防的技术措施：d）提交专家组书面意见，62.6应急处置评估组工作内容应包括：a）事故发生单位的应急救援处置情况，包括应急预案编制、应急演练和事故发生后的抢险救援情况；b）其他应急救援及处置情况：O分析应急救援处置过程中存在的主要问KS，提出加强完善应急处置的工作建议；d）痂写事故应急处置评估报告，经应急处置评估组负货人审定后报综合组.&3事故调查也协商机制6.3.1事故调杳I11.应召开谓查组成立会议、重大事项通报研究会议、调杳报告审议会议等,除合组负资会议记录、工作信息的起草、存档等工作。技术组、管理纲等其他工作组可根据事故调奁情况，视情自行组织召开各类工作会议,并做好相关记录存档，632务故调查组成立会议由事故询告组组长主持，会议应包括：a）通报有关领导批示指示：b）听取关于事故基本情况、应急处置情况、人员伤亡.及救治情况、善后处理情况以及网络舆情的汇报；c）公安机关通报事故拷除人为故意情况：d）宣布人民政府关于成立事故调查组的决定,事故调查组负责人提出调查工作要求：e）明确各工作组负贡人和任务分工：0明确界故调查工作纪律等.&R3在犷故调花期间，遇有重大事项的，调查组组长应及时召开电大事项通报研究会.重大事项应包括：a）研究确定事故原因及事故性质：b）通报对涉嫌犯罪人员采取强制措施：C）确定送任及处理建议：d）确定事故相关IR位和人员货任及处理建议；C）其他需要研究的更大事项,MUG202163.4事故调查报告在充分征求事故询告组成员单位意见后，事故调查组组长应及时开事故调查报告审议会议,审议应包括以卜内容：a）期故经过清晰，事故性质认定准确：b）事故原因明了，依据充分，表述楮准：C）事故责任认定恰当，违规事实清楚,认定证据确商，处理依据合法：d）整改和防范措施具有针对性、可操作性。6.3.5事故两荏报告经事故两杳组全体会议审议通过后，驿故调在成员签字，报派出谢查组的人民政府。事故调f组成员对事故的原因、性啦和事故说任者的处理建设不能取得一致意见时，事.故渊杳组组长有权提出结论性意见：仍有不同意见的.应进一步协调：经协调仍不能统一意见的，应报请本级人民政甫裁定.&4调查工作e律事故渊谷组应遵守以下工作纪律：a）事故调资组在事故调查组组长主持下开展工作：b）事故调查姐全体人员应遵守工作纪律，保守事故调查秘密：C）未经事故调查组组长允许，事故调查组人员不得掖自对外发布、透隔与事故调查相关的信息，不得在公共场所谈论与事故调查相关的内容,不得将事故调查资料放置在调查组工作场所以外的地方;d）安全生产监督检查人员严格执行请（销）假制度.TK0I7调查取证7.1通过对事故基本特征的判断分析，需要进一步调查取证、验证的事宜，主要包括人的行为、物的状态、现场环境、管理活动、人员伤亡、直接经济损失、生产经营属性、安全职责等.7.2 睁7.2.1 证据包括书证、物证、视听资料、音视领、证人证言、当事人的陈述、鉴定意见、勘脸笫录、现场笔录等资料。7.2.2 恃证事项经查证属实，方可作为证据使用。以非法手段取得的材料，不得作为证据,7.3 取iS为查明事实,调杳人员可通过劭行现场、询问人员、收集资料、委托鉴定、信测检验、专家论证及其他合法方式获取证据,用于支撵调查结论的合法性、合理性.7.47.4.1 勘查准备勘杳准备要求如下:a）现场勘查工作应由2名及以上iBj查人员开展：b）勘查前应评估现场安全风险并采取防护措施，确保勘连安全.7.42 勘查内容勘查内容包括但不限于现场破坏情况'设备设施失效及损坏情况、安全设施附件失效或者损坏情况、事故单位及相关人员情况、现场伤亡人员情况以及事故发生前相关情况等.7.43 勘杳方法勘杳方法要求如下：a）果用录像、拍照、文字等多种形式提取事故现场存留的所有相关痕迹等物证信息：b）绘制涵盖事故情况所必需的基础信息的简图,包括事故现场示意图、剖面图、工序（工艺）流程图、伤亡人员位置图等,并经绘图人、在场人员签字.7.57.5.1 物证提取现场勘查中需要抽样取证的物品，应由现场勘查负货人决定，并当场制作抽样取证凭证或先行登记保存证据通知书，物证提取应满足以下要求：a）应记载被抽样取证单位名称、地址、现场负责人、抽样取证时间、地点，物品的序号、物品描述、位黄、名称、数;七规格及批号，并经被抽样取证单位现场负击人、现场勘杳人员分别签字确认：b）一式两份，1份由河杳组法案，1份交被抽样取证原位；O被保存物品无持有人或者维以查清持有人的.应在凭证或通知书上注明：山现场勘饯过程中，刻F需要取证但不便丁锲取的物品，应在拍照或录像后交由物品持有人保管：e）对可能白：接影响定性的关键证据，如危险化学品等应提取2份以上，井至少保留1份需份。752书证收集732.1收集有关甘证时应制作调取文件资料目录,由调查组向事故企业、事故涉及相关单位及有关部门提出证据清单，要求限期提供.调取文件资料目录参照附录A.7522收集的材料须一式三份,一份交综合组存档,一份交提出调阅要求的工作组，一份翁用（向有关部门移交时使用）材料为复印件的需在更印件首页签署“与原件核对一致“并经提供单位主要负责人签名、加盖公费，多干一页的加盖骑舞堂.材料送达人应在材料清单上签署姓名、日期时间予以确认,材料接收人应签收回执.7.5.3询问人员1.1.1 询问对望泡问对象包括但不限于事故现场人员、事故单位管理者和相关人员、负有审查批准和监督职责的政府部门人员。1.1.2 制作笔录制作询问匕录时，应采用行政机关的具有法律效力的文书格式。泡问第录的结构应包括以下内容：a）开始部分.询问的地点、时间：询问人的工作单位、姓名：被询问人的姓名'性别、年龄、身份证号码、职业、民族、住址、工作中位、联系电话、是否为人大ft衣、政协委员等情况；b）正文部分.正文部分记录的内容主要包括提问和卜，1答的内容，特别是与事故有关的人、事、物、时间、地点等要素应记录全面、客观、清楚、准确：C）结尾部分。如隹录有遗漏或错误,被询问时象可以提出补充或修改,补充和修改区应签名并捺指印：d）询问笔录须经被询问人仔细阅证并认可笔录与其陈述内容一致后，由被泡问人在笔录末页结束处顶格卷署“以上记录共*页,我已看过，与我说的一致”等字样,并签署姓名和日期：e）笔录制作完成，被问彻人应在姓名、询问时间、被询问人签名（日期）、压页等处均捺指印”询问人员、篇译人员、记录人员、其他在场人员也要在相应位置维名.7.5.4 鉴定意见事故调杳中需要进行技术鉴定的，M故调奁组应委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定，并出具检验、检测技术鉴定委托书，明确需要委托检验/检测、技术鉴定物品名称、规格型号、数量、签定要求及鉴定期限。必要时，事故凋杳组可以直接组织专家进行技术鉴定。专家鉴定意见应当形成书面报告,报告应包括以卜内容：a）签定分析所依据的标准：b）采用的签定分析方法：c）鉴定分析（或者事故技术原因认定）的过程：鉴定分析的结论意见：e）其他海要说明的问题：I）相关的鉴定分析资料：g）鉴定的负浙人、技术人员、复核人员的筵字：h）鉴定报告应附有国家规定的鉴定资质证书里印件和鉴定费用明细表.7.5.5 音视频的采集与传输应按照YJ/T28执行.7.5.6 其他证明材料756.1 法律文本法律文本类证明材料主要包括与所凋杳事故相关的法律、法规和规章：政府及监管部门发布的有关规范性文件：国家标准、行业标准、技术规程，必要时可包括企业自行制定的内部规章制度和操作规程等安全生产管理资料。756.2 2专家意见a）事故调查组聃请专家ia行分析论证的应出具用家论证报告主要内容包括：D分析论证所依据的具体标准：2）分析论证采用的方法；3）分析论证过程：4）分析论证结论及建议；5）其他要说明的问题：6）相关的分析论证资料.b）专家论证报告证据材料应戊实有效，给出论证结论：论证报告应写明所依据的法律、法规、规章、标准、规范的名称以及条款的项目，并附有专家组组长及各专家的所在单位名称、技术职称及本人签字：C）专家意见不致时，专家为IM长应组织更新论证或召开专家座谈会统嘀见，如最后形成结论时仍有专家提出不同意见，应在论证报告中注明。756.3 人员伤亡和直接经济损失a）受伤人员伤情及人数。由负费诊治的医院院长签字并加前公津后提供,由多家共同诊治的分别提供。其中较大以上事故的或伤人数由事故发生地县级以上人民政府提供书面说明材料;b）死亡人员及人数，由医疔机构或公安机关开具死亡证明，为进一步判断死亡原因需要尸体检验报告的，由公安机关或者司法鉴定机构按国家有关规定检验并提供,其中事故死亡.人数由事故发生地县级以上人民政府提供书面说明材料,C）直接经济损失。事故调建组可以根据相关技术资料和事故发生单位提供的事故直按经济损失报告进行核定，也可委托具的资侦或专业能力（如会计肺部务所）并与事故各方无利古关系的单位进行isH.7.6证据审查判断7A1证明标准：a）认定直接原因所依据的证据应满足确凿证据标准：b）认定间接原因所依据的证据应满足优势证据标准：C）其他一般性事实、程序性事实应满足合理证据标准。7.62通用要求：a）合法性的审杳应包含但不限丁以下内容：D证据是否符合法定形式：2）证据的取得是否符合法律法规、司法解择和规章的要求；3）是否有影响证据效力的其他情形。b）我实性的市杳应包括但不限于以下事项：】）证据形成的原因：2）发现证据时的客观环境：3）证据是否为原件、原物，豆制件、笈制品与原件、除物是否相符：力提供证掳的人或者证人与当事人是否具有利害关系：5）影响证据真实性的其他因素。763证明同事实有数个证据旦相互矛盾时，其效力应按照下列情形分别认定：a）国家机关以及其他职能部门依职权制作的公文文书优其他书证；b）鉴定意见、现场色录、勘验箔录、档案材料以及经过公证或者尊记的书证优于其他书证、视听资料和证人证言：C）原件、原物优于史制件、及制从：d）法定鉴定部门的鉴定结论优于一般鉴定部门的鉴定结论；C）调查组主持勘脸所制作的勘验笔录优于其他部门主持勘验所制作的勘验卷录：）原始证据优于传来证据：g）其他证人证言优于与当事人有亲属关系或者其他密切关系的证人提供的对该当事人自利的证Hth）数个种类不同、内容一致的证据优于一个孤立的证据.7.6.4物证、书证审查应包括以下方面：a）物证、书证是否为愎物、原件，需经过辨认、鉴定。物证的照片、录像、笈制品或者书证的发印件应与原物、原件相符，应由2人以上制作，具备制作人关于制作过程以及原物、原件存放于何处的文字说明和签名：b）物证、书证的收集程序、方式应符合法律、有关规定.经助验、检查、提取的物证、书证，附有相关笔录、清单，笔录、清单需经调查人员、物品持有人、见证人卷名，没有物品持有人签名的.应注明原因：物M的名称、特征、数法、质hi等需注明清能：C）物证、行证在收集、保管,鉴定过程中是否受损或者改变：d）与事故事实有关联的物证、书证应全面收集。7,1k5证人证言、当事人陈述审杳应包括以下方面：a）对证人与当事人之间利害关系的市杳，包括亲属关系、朋友关系以及存在的恩怨对立关系等.存在此类关系,可能会影响证人证言的客观JX实性,并削弱该证言的证明力：b）对影响证人证言主观因素的审杳，包括证人的掇知能力、记忆能力和表达能力等；c）对影阴证人证言客观因索的审查,充分考虑影响证人证言的客观因素，对可能影响证言真实性的因素，要认或鉴别，判断其在当时情况下，能否正确地嬉知与事故有关的某种情况。必要时，应进行模拟实验加以验证:d）对证言来源的审查，主要确定证人所提供的证言是原始证据还是传来证据。如果是证人有接听到或看到的，还应弄清其感知这段情况时的主齐观条件。如果是听他人传说的，则应尽可能地向内接感知事故情况的人谓查、核对，以判断但无失实的可能。凡是道听途说等未经杳证属实的，都不能作为认定事故事实的证据：e）对证言内容的审杳，审杳证言内容的基本方法就是分析证人所叙述的事实情节有无矛盾.当发现证官内容有矛盾和Ur疑之处时,应深入核查,将证人证言同其他证据遂行综合研究,使之相互印证，分析它们是否协调一致，切实弄清其原因，以鉴别证吉的真伪：D对证言与其他证据关系的审杳，审杳证言与其他证据的一致性、统一性，不应存在矛盾，存在矛盾的应分析出现矛盾的原因。证言有部分真实的，应分析真实证言的可采纳性.7.6.6鉴定意见审杳应包括以下内容：a）耕定机构及人员是否具备鉴定资格：b）鉴定所依据的材料是否充分可北：C）鉴定的过程和方法是否符合机关专业的规范要求：d）鉴定机构及人员是否受到外界影响，是否与事故各方存在利害关系：e）签定意见的形式要件应完存,如签名前章等：O鉴定,意见应明确,鉴定意见与待证事项具有关联：g）鉴定结论与依据的证据应一致：h）鉴定结论是否合乎逻辛hIOi）是否存在出具虚假鉴定结论的情况.767期聆笞录审杳应包括以下内容：a）审查勘验笔录的制作应依法进行：b）审查勘验笔录的内容是否全面、详细、准确、规范：c）审查笔录中记载的现，场情况是否被伪造或受到破坏和伪装：d）审杳勘验是否合法：e）审查劭验是否科学：f）审查勘验的理由和结论.7.6. K视听资料和音视频审查应包括以下内容：a）审查视听资料的来源应合法：b）审查视听资料不应存在伪造'编造等情形：c）审查资料是否为原件，有无反制和笈制份数：d）审杳视听资料的内容不应存在矛盾：e）审查视听资料的制作过程：O审查对视听资料进行鉴定的必要性.7.6.9 免证事实众所周知的事实、自然规律及定理、按照法律规定推定的事实、已经依法证明的事实、根据日常生活经脸法则推定的事实属于免证事实,调查人员原则上可不收集相关证据，但当事人对除自然规律及定理外其他内容有相反证据足以推4«的除外7.6.10 证据排除下列证据材料不得作为确定事实的依据：H）违反法定程序收集的证据材料：b）以偷拍、偷录、窃听等手段提取侵占他人合法权益的证据材料；c）以利诱、欺诈、胁迫、暴力等不正当手段提取的证据材料：d）在中华人民共和国领域以外或者在中华人民共和国香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区形成的未办理法定证明手续的证据材料：G当事人无正当理由拒不提供原件、原物,又无其他证据印证,且调查人员存在合理怀疑的发制件或者发制M：D被当事人或者他人进行技术处理而无法辨明真伪的证据材料；g）不能正确表达意志的证人提供的证营：h）不具备合法性和其实性的其他证据材料，7.&11证据补强下列证据材料不得单独作为确定事实的依据：a）未成年人所作的与其年龄和智力状况不相当的证言：b）与当事人有亲属关系或者其他密切关系的证人所作的对该当事人有利的证言，或者与一方当事人有不利关系的证人所作的对该当事人不利的证言；C）难以识别经过修改的视听资料和音视睡：d）无法与晚件、原物核对的纹制件或者笈制品：e）经当事人或者他人改动，调杳人员存在合理怀疑的证据材料；f）存有疑点的录音、录像、照片：R）其他不能单独作为定案依据的证据材料。8事故分析8.1故分析基本步事故分析阶段关键工作的基本步骤应包括时间事件鞋整理、事故后果分析、本故原因分析、危急救援评估与骁证分析。&2时间14博整理8.2.1 时小故调杳过程中收娱的证据进行分光整理，按照时间先后坂序分类编排信息，建，时间多件徒列表或树状图，时间事件链列表包含时间、事件或状态描述、处置以及时事故的影响或关联程度、有关说明、信息来源等信息。8.2.2 下故发生前出现的异常征候，按照时间顺序制作的图衣，小故征候时间链列衣参照网录C,8.2.3根据事故情况（事故等级或社会影响程度）和调杳需要.对事故单位或项目从设立（立项）、选址、设计、施工、验收、日常维护至事故发生等各阶段,与事故有关的理要事件按照时间航序制作图我.事故有关方关系及时间事件集示例图参照附录D&3事故后果分析8.3.1 人员伤亡标准生产安全事故造成的人员死亡、重伤、轻伤分类（核实适用范围）应按照GB/T6441和人体损伤程度鉴定标准3（司发通2013146号）执行.8.3.2 直接经济损失«3.2.1生产安全事故造成的出接经济损失应按照GB门,6721执行.8.3.2.2事故圜查组可以根据相关技术资料和事故发生单位提供的事故直接经济损失情况报告进行核定，也可委托有资质或有专业能力的单位迸行评估。&4事故原因分析8.4.1应在充分取证的基础上，按照事故中受伤害部位、受伤害性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为等七项内容，运用根源分析及专项分析方法，对有关征候或事件进行因果关系分析侦构事故发生的场景,分析和识别事故发生和导致事态恶化的关迸因素.确定事故的宜接原因和问接原因.&42关键因素分析X.4.2.1关墟囚素宜包括人的不安全行为、设备故障、不良环境状态、失效的防护屏障（防护层失效，如工艺控制、作业程序、应急措施等等.&4.22关谦囚素可果用专琮分析方法或因果关系分析方法进行识别.8.4.23专项分析方法事故圜查组整理调部介段收集的证据，财事故发生的征候、时间、位置、状态、痕迹、音像、生产过程记录，以及询问第录、J见场勘龄、检的检测、技术鉴定、书证、物证等事实证据资料，可运用事件树分析法（ETA.参见GB"37080可怕性分析技术事件树分析）、事故树分析法（FTA）、端蟆结分析法（HAT）,屏障分析法（Barrier）、变更分析法等专项分析方法，结合技术分析鉴定报告或专家意见进行综合分析,找出与小故有关的关犍因素.8.4.2.4因果关系分析方法津制事件因果分析图，对征候、事件或状态与事故的因果关系进行推导和分析，找出导致事故发生或严审后果或后果犷大具彳f囚果逻辑关系的关世因素.具有直接因果关系的关犍囚素称为“直接原内”，具有间接因果关系的关键因素称为“间接原因”，与小故发生或导致严重后果或后果扩大没有因果关系的，称为步故暴露出的主要何趣。8.43直接原因分析8.431直接原因应包括直接原因应包括机械块陷、危险物质、环境的不安全状态、人的不安全行为等内容.8.43.2机械缺陷、危陷物质、环境的不安全状态应包括以下内容：a）防护、保险、信号等装置缺乏或彳J微陷：b）设备、设胞、工具、附件有缺陷：0个人防护用品用具缺乏或彳j缺陷：d）生产（能上）场地环境不应：O其他机械.物质或环境的不安全状态.8.433人的不安全行为应包括以下内容：a）使用不安全设备或人为造成安全装忖失效；b）机器运转行危险性的辅助作业，或者以手工代抄工具操作：c）未正确（Ift豉劳动防护用品，或行装束不符合安全要求：d）冒险进入危险场所，或者在起吊物下作业、停留：e）对易燃、易爆、剧毒等危隐物品处理错误：0物体、物品存放不当：g）其他不安全的行为.8.4.4间接原因分析8.4.4间接原闪应包括技术原因、管理原因等内容8.4.4.2技术城因同包括建筑物、工业构件、机械设爵、仪器仪表、施工方案、工艺过程、操作方法、维修检饕等的设计、作业和材料存在的问题，&443管理原因应包括以下内容：a）未依法取得证照或资质：b）安全所任制等规章制度缺失或与实际不符或未落实：0劳动打曲不合理：G没有安全操作规程或不健全（双程不符合岗位特点）:c）安全技术交底缺失或不全面、不正确：。风险辨识或隐患整改不力：g）1弊石管理职费不清：h）错误指导或指挥W1.场作业：i）安全评价、评审弄虚作收或存在重大疏漏：j）相关法规标准缺乏或不健全：k）未按规定进行安全教育培训：。作业人员缺乏安全操作技能,安全意识淡薄：m）其他管理因索.8.4.5事故法乐近来的主要问题应在半故调交报告中单独表述并移交有关部门另案处声。8.5应急救授评估与验证分析按照生产安全事故应急条例进行应急救援评估分析，弁对整个事故全过程的因果进行验证。2021&61故性质分析8.6.1在充分分析事故原因和应急救援措施的基础上，属于生产安全事故的，按照以下情形提出事故性城的分析建议.&G2以下因素直接导致或引发的事故为生产安全送任小故：a）生产经营单位从业人员（包括劳务派遣人员）违反安全管理规定的行为包括锚误或过失：b）设施（设备）缺陷（不符合规定）；c）不具备法律、法规、规章以及标准规定的安全生产条件：d）不具名法律、法规、规章以及标准规定的安全作业环境：e）设计违反强制性标掂或建设、制造缺陷；O管理和管理送任缺失，例如，劳动组织不合理、人员配备不当、安全规莫制度缺陷或不落实等；g）施救不当导致后果扩大或加重：h）其他造反安全规定情形.&63以下情形导致或引发的事故为生产安全非质任事故：H）突发疾病、旧病（伤）更发（司法鉴定或三级以上医院诊断证明），见义勇为：b）超出设计风险抵御便力的自然灾害，如地震、洪水、台风、泥石流等：C）生产经营单位尽到了法律、法规、规章、标准规定的义务，具有合法性和正当性的活动；d）超出当前科学技术或普适性认知的情形.&7秘责任分析8.7.1 根据事故库因（直接或间接）、事故性质和因果关联程度,确定责任单位和责任提出处理建议。8.7.2 事故有关胞位查实的违法违规行为与事故发生或后果扩大存在因果关系的,按照过错货任划分，确定事故贵任单位。8.7.3 收据过错（过失）程度以及与事故发生或后果如大的因果关联程度按照过罚相当原则确定事故第位的贡任，用谢杳认定的具体事实描述存在的何超和应承担的贡任。«.7.4结合事故单位责任和责任者的动机和情Yn主观故意性、客观过失程度）与事故发生的因果关系综合判断，提出事故贪任单位和选任者的处理建议.«.75事故责任者一般分为直接选任者、主要额导次任者和由要领导员任者，武任表述参照£关于贯彻依法治国要求改进和规范事故次任表述的造见J（监办发（2016）9号）执行.ISPCSEM(M¼-2O249事赃改与防范抬俺的建议9.1 骈故调杳报告应针对事故发生暴露的阿HS提出防范措雁建议。9.2 针对事故胚寤的问题,建议事故责任总位在工艺、设备、仪器仪表.施工方案、技术交底、安全附属设施与附件、组线机构、安全规章制度、岗位操作规程等方面应采取整改和防范具体措他，93i1.对小汝达支出戌的普遍性问题.建议同行业或同类生产经营单位应采取整改和防苑措施.9.4 对存在事故暴露出来的重大疏漏、虚假和失实情形，建议技术IK分机构在评价、检照检测、技术服务等工作中应采取具体改进措施.9.5 针对事故然露出的问2,建议政府及有关部门在政策规定、标准规范等方面应修订完善。10，故调查报告10.1询查组总结归纳事故调查全过程编写并向派出调查组的人民政府提交事故调查报告.10.2调连报告的漏写应按照才生产安全事故调查报告拆制指南（试行（应急（2023）4号）执行。10.3事故结案后，由故调连牵头部门应及时向社会全文公布事故调查报告（依法应保密的除外）,加强解读,引导社会臾论,起到事故警示教育作用.10.4啊式材料的归档应按照£应急管理档宴管理规定（应急（2023）42号）执行。（贵料性用量）调取故涉及有关单位文件资料目录.i事故发生单位（项目）IN取资料目录如下：a）企业名称、地址、企业性质、业别、隶属关系及出资人等企业基本情况：b）营业执照和相关的法定资质文件：C）期故企业（项目）额导分工和历史沿革、部门（项F1.人员）工作职员、岗位职贡等：d）安全生产沂任制相关材料，安全生产管理各项制度，安全操作规程，安全培训教育材料、记录，安全检查、隐患整改记录，生产安全事故应急救援预案,其他安全生产相关证明文件、资料：e）安全生产管理负贡人及安全管理人员安全资格证书：0企业或工程、经营项目立项、选址（规划、土地）、建设（勘查'设计、施工、监理）、评价等报批资料和招投标文件、承发包合同，厂房、场所、设备租赁合同，舱工组织设计或方案、安全协议、技术交底等材料：g）事故企业对政府日常监管指令的落实情况：h）特殊工种及从业人员持证上岗情况（复审记录）;i）事故设备的生产（助计、制造、安装、改造、修理等）出厂资料、许可证、使用老记证等相关资质证书，运行记录和安全附件设施的巡检记录；安全设施、消防设施的布置、优测、验收、维修记录：j）劳动防护用M啊买、发放记录、合格证明：k）其他有助于事故调杳的相关资料.A.2事故涉及的相关单位（技术朦务机构等）重取资料目录如下：a）事故涉及的相关单位名称、地址、企业性侦、业别、隶属关系及出资人等嘱本情况：1>）营业执照和相关的国家规定资质