福建省公立医院内部控制实施细则.docx

福建省公立医院内部控制实施细则第一章总则第一条为进一步加强我省公立医院内部控制建设，规范公立医院经济活动及相关业务活动，促进公立医院提高管理水平和风险防范能力，提高服务效能和内部治理水平，根据行政事业单位内部控制规范公立医院内部控制管理办法等规定，结合我省公立医院实际情况，制定本实施细则。第二条本实施细则适用于我省卫生健康行政部门举办的各级各类公立医院（以下简称医院），包括综合医院、专科医院、中医院、门诊部（所）、疗养院等，不包括城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。其他部门举办的医院可参照执行。第三条实施细则所称内部控制，是指医院在坚持公益性原则的前提下，为实现合法合规、风险可控、高质高效和可持续发展的运营目标，医院内部建立的一种相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工制度；是通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动及相关业务活动的运营风险进行防范和管控的一系列方法和手段的总称。第四条医院内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高资源配置和使用效益，提升医疗服务效率和效果。第五条医院内部控制的内容主要包括：风险评估、内部控制建设、内部控制报告、内部控制评价。第六条医院建立与实施内部控制，应当遵循下列原则：（一）全面性原则。内部控制应贯穿医院经济活动及医疗教学科研等相关业务活动的决策、执行和监督等各个环节，实现全面、全过程的控制。（二）重要性原则。内部控制应在全面控制的基础上，关注医院重要业务活动、经济活动和重大风险领域。（三）制衡性原则。内部控制应在医院的部门管理、职责分工、业务流程等方面相互制约、相互监督，形成内部控制监管合力。（四）适应性原则。内部控制应符合国家和我省的有关规定,并结合医院实际情况，根据新的变化和要求及时完善制度、改进措施和调整程序，不断修订和完善内部控制体系。第七条医院应根据有关国家法律法规、管理办法和本实施细则，建立适合医院业务特点和管理要求的内部控制制度，构建与医院治理体系和治理能力相适应的、权责一致、制衡有效、运行顺畅、执行有力的内部控制体系，并组织实施。具体工作包括梳理医院各类经济活动的业务流程，明确业务环节，系统分析经济活动风险，确定风险点，选择风险应对策略，在此基础上根据国家有关规定建立健全单位各项内部管理制度并督促相关工作人员认真执行。第二章管理职责第八条医院党委要发挥在医院内部控制建设中的领导作用；医院主要负责人是内部控制建设的首要责任人，对内部控制的建立健全和有效实施负责；医院领导班子其他成员要抓好各自分管领域的内部控制建设工作；医院各相关部门及人员具体负责落实和实施医院内部控制工作。设置总会计师的医院要充分发挥其在内部控制建设、财经法规执行、重大决策和经济事项监督等方面的作用。第九条医院应当成立内部控制领导小组，主要负责人任组长，领导班子成员任副组长。领导小组的主要职责包括：建立健全内部控制建设组织体系，审议内部控制组织机构设置及其职责；审议内部控制规章制度、建设方案、工作计划、工作报告等;组织内部控制文化培育，推动内部控制建设常态化。第十条医院应当单独设置内部控制职能部门或者确定内部控制牵头部门，负责组织落实内部控制建设工作。包括研究提出内部控制建设方案，建立内部控制制度体系，编订内部控制手册;指导相关部门梳理医院经济活动的业务流程，系统分析活动风险；结合内部控制年度工作重点及任务，组织编写年度内部控制工作计划并实施；推动内部控制信息化建设；组织编写内部控制用2L星1区口守。第十一条医院内部审计部门或确定其他部门牵头负责本单位风险评估和内部控制评价工作，包括制定相关制度；组织开展风险评估；制定内部控制评价方案并组织实施，编写评价报告，提出改进意见或建议；督促相关部门落实内部控制的整改计划和措施等。第十二条医院内部纪检监察部门负责本单位廉政风险防控工作，建立廉政风险防控机制，开展内部权力运行监控；建立重点人员、重要岗位和关键环节廉政风险信息收集和评估等制度。第十三条医院医务管理部门牵头负责本单位医疗业务相关的内部控制工作，协同药学管理、医疗设备管理和医保管理等部门加强临床科室在药品、医用耗材、医疗设备的引进和使用过程中的管理，规范医疗服务行为，防范相关内涵经济活动的医疗业务（即实施该医疗业务可以获取收入或消耗人财物等资源）风险,及时纠正存在的问题等。第十四条医院内部各部门（含科室）是本部门内部控制建设和实施的责任主体，医院应根据业务特点，细分内部控制部门职责。各部门负责人对本部门的内部控制建设和实施的有效性负责，应对相关业务和事项进行梳理，确定主要风险、关键环节和关键控制点，制定相应的控制措施，持续改进内部控制缺陷。第三章风险评估和控制方法第十五条本实施细则所称风险评估，是指医院全面、系统和客观地识别、分析本单位经济活动及相关业务活动存在的风险，确定相应的风险承受度及风险应对策略的过程。第十六条医院风险评估至少每年进行一次。外部环境、业务活动、经济活动或管理要求等发生重大变化的，应当及时对经济活动及相关业务活动的风险进行重新评估。第十七条医院内部审计部门或确定的牵头部门应当自行开展或聘请具有相应资质的第三方机构开展风险评估工作，风险评估结果应当形成书面报告并及时提交单位领导班子，作为完善内部控制的依据。第十八条医院应当根据设定的控制目标和建设规划，有针对性地选择风险评估对象。风险评估对象可以是整个单位或某个部门（科室），也可以是某项业务、某个项目或具体事项。第十九条医院自行开展风险评估工作的，应建立工作机制，由医务、院感、护理、财务、资产管理、采购、基本建设、信息、内部审计、纪检监察等部门或岗位抽调关键工作人员及技术专家组成跨部门的风险评估工作小组，按照严格规范的程序开展工作，确保风险分析结果的准确性。第二十条医院开展风险评估，应当采用定性与定量相结合的方法，准确识别与实现控制目标相关的风险，按照风险发生的可能性及其影响程度等，对识别的风险进行分析和排序，确定关注重点和优先控制的风险。医院应当结合业务开展情况，持续收集与风险变化相关的信息，进行风险识别和风险分析。第二十一条单位层面的风险评估应当重点关注以下方面：（一）内部控制组织建设情况。包括是否建立领导小组，是否确定内部控制职能部门或牵头部门；是否建立部门间的内部控制沟通协调和联动机制等。（二）内部控制机制建设情况。包括经济活动的决策、执行、监督是否实现有效分离；权责是否对等；是否建立健全议事决策机制、岗位责任制、内部监督等机制。（三）内部控制制度建设情况。包括内部管理制度是否健全;内部管理制度是否体现内部控制要求；相关制度是否有效执行。（四）内部控制队伍建设情况。包括关键岗位人员是否具备相应的资格和专业胜任能力；是否建立相关工作人员评价、轮岗等机制；是否组织内部控制相关培训等。（五）财务信息的编报情况。包括是否按照国家统一的会计制度对经济业务事项进行账务处理；是否按照国家统一的会计制度编制财务会计报告。（六）内部控制信息化建设情况。包括是否将内部控制流程和关键点嵌入医院信息系统；是否实现信息系统互联互通。第二十二条业务层面的风险评估应当重点关注以下方面：（一）预算管理情况。包括在预算编制过程中医院内部各部门之间沟通协调是否充分；预算编制是否符合本单位战略目标和年度工作计划；预算编制与资产配置是否相结合、与具体工作是否相对应；是否按照批复的额度和开支范围执行预算，进度是否合理，是否存在无预算、超预算支出等问题；决算编报是否真实、完整、准确、及时，决算结果是否得到有效运用；绩效评价是否按规定开展，是否及时、准确，是否实现评价结果应用等。（二）收支管理情况。包括收入来源是否合法合规，是否符合价格和收费管理相关规定，是否实现归口管理，是否按照规定及时向财务部门提供有关凭据，是否按照规定保管和使用印章和票据等；收支核算是否严格遵循权责发生制原则；是否按相关制度规定明确支出的开支范围及标准；发生支出事项时是否按照规定程序审核审批，是否审核各类凭据的真实性、合法性，是否存在使用虚假票据套取资金的情形等。（三）政府采购管理情况。包括是否实现政府采购业务归口管理；政府采购预算和计划编制是否合理；是否按照预算和计划组织政府采购业务；政府采购项目是否按相关制度规定开展可行性论证，政府采购需求审批程序是否规范，采购是否存在排他性或倾向性，是否落实政府采购功能政策；采购的货物或服务是否按照规定组织政府采购活动和执行验收程序；是否按照规定保管政府采购业务相关档案等。（四）资产管理情况。包括是否实现资产归口管理并明确使用责任；是否按相关制度规定开展资产效益评价或评估；是否定期对资产进行清查盘点，对账实不符的情况是否及时处理；是否按照规定配置、使用、处置资产，严格执行审核审批程序等。（五）建设项目管理情况。包括是否实行建设项目归口管理;是否充分开展项目可行性研究论证，科学决策；是否按照概算投资实施基本建设项目；是否严格履行审核审批程序；是否建立有效的招投标控制机制并严格执行；是否存在截留、挤占、挪用、套取建设项目资金的情形；是否按照规范及时做好竣工验收及决算审计；是否按照规定保存建设项目相关档案并及时办理移交手续等。（六）合同管理情况。包括是否实现合同归口管理；是否建立并执行合同签订的审核机制，明确合同的签署权限和会签机制；是否明确应当签订合同的经济活动范围和条件；是否有效监控合同履行情况；是否按合同约定及时收付款项；是否建立合同纠纷协调机制等。（七）医疗业务管理情况。包括医院是否执行临床诊疗规范;是否建立合理检查、合理用药管控机制；是否建立按规定引进和使用药品、耗材、医疗设备的规则；是否落实医疗服务项目规范;是否定期检查与强制性医疗安全卫生健康标准的相符性；是否对存在问题及时整改等。（A）科研项目、临床试验项目管理情况。包括是否实现科研、临床试验项目归口管理；是否建立项目立项管理程序，项目立项论证是否充分；是否按相关制度规定加强资金收入管理；是否按照批复的预算、合同或任务书的约定以及规定的开支范围和标准使用科研或临床试验资金，是否专款专用；是否采取有效措施保护科研技术成果；是否按相关制度规定加强科研成果转化的监管；是否建立科研档案管理规定等。（九）教学管理情况。是否实现教学业务归口管理；是否制定教学相关管理制度；是否按相关制度规定加强资金收入管理；是否按批复的预算、规定的开支范围和标准使用教学资金，是否专款专用等。（十）互联网诊疗管理情况。包括是否实现互联网诊疗业务归口管理；是否取得互联网诊疗业务准入资格；开展的互联网诊疗项目和收费是否经有关部门核准；是否建立信息安全管理制度；电子病历及处方等是否符合相关规定等。（十一）医联体管理情况。包括是否实现医联体业务归口管理；是否明确内部责任分工；医联体业务取得的收入是否纳入预算管理；是否区分医联体类型按相关制度规定实现统一管理；是否建立内部协调协作机制等。（十二）信息系统管理情况。包括是否实现信息化建设归口管理；是否制定信息系统建设总体规划；是否符合信息化建设相关标准规范；是否将内部控制流程和要求嵌入信息系统；是否实现各主要信息系统之间的互联互通、信息共享和业务协同；是否采取有效措施强化信息系统安全等。第二十三条医院开展风险评估还应当关注是否建立经济活动及相关业务活动的内部控制流程；是否将科学规范有效的内部控制流程嵌入相关信息化系统；内部控制方法的应用是否完整有效等。第二十四条医院应当充分结合风险评估结果应用，通过手工控制与自动控制、事前控制与事中控制相结合的方法，运用相应的控制方法，将风险控制在可承受范围之内。第二十五条医院内部控制的控制方法一般包括：（一）不相容岗位相互分离。合理设置内部控制关键岗位，明确划分职责权限，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。（二）内部授权审批控制。明确各岗位办理业务和事项的权限范围、审批程序和相关责任，建立重大事项集体决策和会签制度。相关工作人员应当在授权范围内行使职权、办理业务。（三）归口管理。根据本单位实际情况，按照权责对等的原则，采取成立联合工作小组并确定牵头部门或牵头人员等方式，对有关经济活动实行统一管理。（四）预算控制。强化对经济活动的预算约束，使预算管理贯穿于单位经济活动的全过程。（五）财产保护控制。建立资产日常管理制度和定期清查机制，采取资产记录、实物保管、定期盘点、账实核对、责任追究等措施，确保资产安全完整。（六）会计控制。建立健全本单位财会管理制度，加强会计机构建设，提高会计人员业务水平，强化会计人员岗位责任制，规范会计基础工作，加强会计档案管理，明确会计凭证、会计账簿和财务会计报告处理程序。（七）单据控制。要求单位根据国家有关规定和单位的经济活动业务流程，在内部管理制度中明确界定各项经济活动所涉及的表单和票据，要求相关工作人员按照规定填制、审核、归档、保管单据。（A）信息内部公开。建立健全经济活动相关信息内部公开制度，根据国家有关规定和单位的实际情况，确定信息内部公开的内容、范围、方式和程序。第四章单位层面的内部控制建设第二十六条单位层面内部控制建设主要包括：单位决策机制，内部管理机构设置及职责分工，决策和执行的制衡机制；内部管理制度的健全；关键岗位管理和信息化建设等。第二十七条医院内部控制领导小组每年至少召开一次会议，研究本单位内部控制管理工作。内部控制职能部门或牵头部门应当围绕本单位事业发展规划、年度工作计划等制订内部控制工作计划。充分发挥医务、教学、科研、质控、护理、院感、预防、资产、药学、设备、耗材、党办、院办、财务、运（经）管、人事（组织）、内部审计、纪检监察、医保、采购、基建、后勤、保卫、信息等部门在内部控制中的作用。第二十八条医院应当按照分事行权、分岗设权、分级授权的原则，在职责分工、业务流程、关键岗位等方面规范授权和审批程序，设置议事决策机制、岗位责任制、关键岗位轮岗和不相容岗位分离机制，相互制约、相互监督，确保决策、执行和监督相互分离，规范内部权力运行，建立责任追究制度。第二十九条议事决策机制应包括确定议事成员构成、决策事项范围、投票表决规则、决策纪要的撰写、流转和保存以及对决策事项的贯彻落实和监督程序等。对与医院经济活动相关的重大决策、重大事项、重要人事任命及大额资金支付业务，应当建立集体决策制度。重大经济事项主要包括大额资金使用、大宗资产采购、基本建设项目、重大外包业务、重要资产处置、信息化建设以及预算调整等。医院根据国家有关规定和本单位实际情况确定重大经济事项，一经确定，不得随意变更。第三十条医院应当建立健全内部管理制度，包括运营管理制度、组织决策制度、人事管理制度、财务管理制度、资产管理制度、采购管理制度、内部审计制度、安全管理制度等，并将权力制衡机制嵌入各项内部管理制度。医院应当严格执行国家统一的会计制度，对医院发生的各项经济业务事项进行确认、计量、记录和报告，确保财务会计信息真实完整，充分发挥会计系统的控制职能。会计机构应当与其他业务部门加强信息沟通，定期开展必要的信息核对，实现重要经济活动信息共享，充分发挥会计对单位经济活动和财务收支的反映和监督作用，提升内部控制效能。第三十一条医院应对经济活动及其业务活动的职能进行科学合理的分解，确定具体岗位的职责和工作要求等，明确各个岗位的权限和相互关系；建立健全内部控制关键岗位责任制，明确岗位职责及分工，确保不相容岗位分离、相互制约和相互监督。医院应当实行内部控制关键岗位工作人员轮岗制度，明确轮岗周期；不具备轮岗条件的，应采取专项审计等控制措施。第三十二条医院可根据具体情况，结合管理特点确定关键岗位。内部控制关键岗位主要包括运营管理、预算管理、收支管理、采购管理、医保结算管理、资产管理、基建项目管理、合同管理、绩效奖金核算管理、人力资源与薪酬管理、医教研防业务管理以及内部监督管理等。医院应当将职业道德和专业胜任能力作为选拔和聘用内部控制关键岗位人员的重要标准，切实加强内部控制关键岗位工作人员培训和继续教育，不断提升其业务水平和综合素质。第三十三条医院应当根据中华人民共和国会计法等法律法规要求建立健全会计机构，明确会计机构的职责和权限，依法合理设置会计工作岗位，配备具备资格条件的会计工作人员，加强会计人员专业技能培训。第三十四条医院应当充分利用信息技术加强内部控制建设，将内部控制流程和关键点嵌入医院信息系统；加强信息平台化、集成化建设，实现主要信息系统互联互通、信息共享，包含但不限于预算、收支、资产、存货、采购、建设项目、合同、科研管理等模块；应当对内部控制信息化建设情况进行评价，推动信息化建设，减少或消除人为因素，增强经济业务事项处理过程与结果的公开和透明。第五章业务层面的内部控制建设第三十五条预算业务内部控制（一）建立健全预算管理制度，涵盖预算编制、审批、执行、调整、决算和绩效评价（考核）等内容。预算管理制度应明确医院预算管理组织体系，预算业务各环节的审批和工作流程、时间要求、审批权限和职责等。（二）明确预算管理委员会、预算牵头部门、预算归口管理部门和预算执行部门的职责，分级设立预算业务审批权限，履行审批程序，重大事项实行集体决策。（三）合理设置预算业务关键岗位，配备关键岗位人员，明确岗位的职责权限，确保经济业务活动的预算编制与预算审批，预算审批与预算执行，预算执行与预算考核，决算编制与审核，决算审核与审批，财务报告的编制、审核与审批等不相容岗位相互分离。（四）建立预算编制、审批、执行、调整、决算的分析考核工作流程及业务规范；加强预算论证、编制、审批、下达、执行等关键环节的管控。（五）医院的预算编制应当做到程序规范、方法科学、编制及时、内容完整、项目细化、数据准确。医院应当正确把握预算编制有关政策，确保预算编制相关人员及时全面掌握相关规定；建立内部预算编制、预算执行与医务、资产、运营、采购、基建、后勤、人事等部门或岗位的沟通协调机制，按照规定进行项目评估或论证，确保预算编制部门及时取得和有效运用与预算编制相关的信息，根据工作计划细化预算编制，提高预算编制的科学性。（六）医院应当根据部门职责和分工，对按照法定程序批复的预算在单位内部进行指标分解、审批下达，规范内部预算追加调整程序，发挥预算对经济活动的管控作用。（七）医院应当根据批复的预算安排各项收支，确保预算严格有效执行。医院应当建立预算执行分析机制。定期通报各部门预算执行情况，召开预算执行分析会议，研究解决预算执行中存在的问题，提出改进措施，加快预算支出进度，提高预算执行的有效性。（A）医院应当加强决算管理，确保决算真实、完整、准确、及时，加强决算分析工作，强化决算分析结果运用，建立健全预算与决算相互反映、相互促进的机制。（九）医院应当加强预算绩效管理，建立“预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有反馈、反馈结果有应用”的全过程预算绩效管理机制。（十）强化对医疗、教学、科研、预防、基本建设等活动的预算约束，使预算管理贯穿医院业务活动全过程。第三十六条收支业务内部控制（一）建立健全收入、支出业务管理制度。收入管理制度应当涵盖收入预算管理、价格管理、票据管理、款项收缴、收入核算等内容。支出管理制度应当涵盖支出预算与计划、支出范围与标准确定、审批权限与审批流程、支出核算等内容。（二）医院收入、支出业务活动应当实行归口管理。明确各类收入应当由财务部门归口管理并进行会计核算，各项收入必须纳入医院统一核算，统一管理，严禁设立账外账。支出业务应当实行分类管理，明确各类业务事项的归口管理部门及职责。（S）合理设置收入、支出业务关键岗位，配备关键岗位人员，明确其职责权限，确保医疗服务价格的确认和执行、收入款项的收取与会计核算、支出事项申请与审批、支出事项审批与付款、付款审批与付款执行、业务经办与会计核算等不相容岗位相互分离。（四）规范收入管理、票据管理、印章（含电子印鉴）管理、支出管理、公务卡管理等业务工作流程，加强医疗服务价格管理、医疗收费、退费、结算、票据、支出业务审核、款项支付等重点环节的控制。加强资金收付管理，规范电子结算平台，落实资金日清月结日盘点机制。（五）医院应当依法组织各类收入。严格执行诊疗规范、价格政策和医保政策，定期核查医疗行为规范及物价收费的相符性；定期核查收入合同的履行情况。（六）医院应当健全票据（含电子票据）管理制度。财政票据、发票等各类票据的申领、启用、核销、销毁均应履行规定手续。医院应当按照规定设置票据专管员，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。（七）医院应当按照业务事项类型和金额大小设立支出业务的类型，明确内部审批、审核支付、核算和归档等支出各关键岗位的职责权限。实行国库集中支付的，应当严格按照财政国库管理制度有关规定执行。1 .加强支出审批控制。明确支出的内部审批权限、程序、责任和相关控制措施。审批人应当在授权范围内审批，不得越权审批。重大经济活动及大额资金支付须经集体决策。2 .加强支出审核控制。全面审核各类单据。重点审核单据来源是否合法，内容是否真实、完整，使用是否准确，是否符合预算，审批手续是否齐全。支出凭证应当附反映支出明细内容的原始单据，并由经办人员签字或盖章，超出规定标准的支出事项应由经办人员说明原因并附审批依据，确保与经济业务事项相符。3 .加强支付控制。明确报销业务流程，按照规定办理资金支付手续。签发的支付凭证应当进行登记。使用公务卡结算的，应当按照公务卡使用和管理有关规定办理业务。支付控制重点包括借款管理、报销管理、资金支付管理等。4 .加强支出的核算和归档控制。由财务部门根据支出凭证及时准确登记账簿；与支出业务相关的合同等材料应当提交财务部门作为账务处理的依据。（A）根据国家规定可以举借债务的医院应当建立健全债务内部管理制度，明确债务管理岗位的职责权限，不得由一人办理债务业务的全过程。大额债务的举借和偿还属于重大经济事项，应当进行充分论证，并由医院领导班子集体研究决定。医院应当做好债务的会计核算和档案保管工作。加强债务的对账和检查控制，定期与债权人核对债务余额，进行债务清理，防范和控制财务风险。（九）医院应当加强成本管理，推进成本核算，开展成本分析，真实反映医院成本状况；加强成本管控，优化资源配置，夯实绩效管理基础，提升单位内部管理水平。第三十七条采购业务内部控制（一）建立健全采购管理制度，坚持质量优先、价格合理、阳光操作、严格监管的原则，涵盖采购预算与计划、需求申请与审批、采购活动管理、验收管理等方面内容，落实政府采购政策功能。建立内部采购事项集体研究、合法性审查和内部会签相结合的议事决策机制，决策过程形成完整记录。（二）采购业务活动应当实行归口管理，明确归口管理部门和职责，明确本单位相关部门在采购工作中的职责与分工，明确各类采购业务的审批权限，严格履行审批程序，建立采购、资产、医务、医保、财务、内部审计、纪检监察等部门或岗位的相互协调和监督制约机制。（三）合理设置采购业务关键岗位，配备关键岗位人员，明确岗位职责权限，确保采购预算编制与审定、采购需求制定与内部审批、招标文件论证与审批、合同签订与验收、采购验收与保管、付款审批与付款执行、采购执行与监督检查等不相容岗位相互分离。（四）医院应当优化采购业务申请、采购需求确定、采购文件内部审核、采购组织形式确定、采购方式确定及变更、采购验收、采购资料记录管理、采购信息统计分析、采购代理机构委托等业务工作流程及规范，并加强上述业务工作重点环节的控制。（五）医院应当加强对政府采购业务预算与计划的管理。建立预算编制、政府采购和资产管理等部门或岗位之间的沟通协调机制。根据本单位实际需求和相关标准编制政府采购预算，按照已批复的预算安排政府采购计划。（六）医院应当加强对采购申请的内部审核，按照规定选择采购方式、发布采购信息。严格落实政府采购功能政策，对政府采购进口产品、变更政府采购方式等事项应当加强内部审核，严格履行审批手续，确保采购活动规范运行。（七）医院应当加强对采购项目验收的管理。及时根据规定的验收制度和政府采购文件，由指定部门或专人对所购物品的品种、规格、数量、质量和其他相关内容进行验收，并出具验收证明。（A）医院应加强对采购业务质疑投诉答复的管理，指定牵头部门负责、相关部门参加，按照规定的时限、程序和要求做好采购业务质疑投诉答复工作，并对答复过程中形成的各种文件由采购部门进行归档和保管。（九）医院应当加强对采购业务的记录控制。妥善保管采购预算与计划、各类批复文件、招标文件、投标文件、评标文件、合同文本、验收证明等采购业务相关资料。定期对采购业务信息进行分类统计，并在内部进行通报。（十）医院应当加强对涉密政府采购项目安全保密的管理。对于涉密政府采购项目，单位应当与相关供应商或采购中介机构签订保密协议或者在合同中设定保密条款。（十一）医院应当严格遵守政府采购及药品、耗材和医疗设备等集中采购规定。政府采购项目应当按照规定选择采购方式，执行政府集中采购目录及标准。（十二）医院应当加强采购活动内部监督。发挥内部审计、纪检监察等机构的监督作用，加强对采购执行和监管工作的常规审计和专项审计，定期开展内部监督。通过检查、考核、受理问题反馈等多种途径查找和发现问题，有效分析、预判、管理、处置风险事项。第三十八条资产业务内部控制（一）建立健全资产管理制度，涵盖资产购置、保管、使用、核算和处置等内容。资产业务的种类包括货币资金、存货、固定资产、无形资产、对外投资、在建工程等。（二）医院资产应当实行归口管理，明确归口管理部门和职责，明确资产配置、使用和处置国有资产的审批权限，履行审批程序。（三）合理设置各类资产管理业务关键岗位，明确岗位职责及权限，确保增减资产执行与审批、资产保管与登记、资产实物管理与会计记录、资产保管与清查、资产使用和处置等不相容岗位相互分离。（四）建立国有资产绩效管理制度，有序开展国有资产绩效管理工作。（五）建立货币资金、实物资产、无形资产和对外投资等各类资产工作流程及业务规范，加强各类资产核查盘点、债权和对外投资项目跟踪管理等重点环节控制，加强产权保护，推进相关资产安全有效使用。L指定专门机构负责本单位固定资产统一归口管理，建立资产管理部门、财务部门和使用部门的工作衔接机制，建立健全“三账一卡”制度，做到账账相符、账卡相符、账实相符，定期盘点清查。2 .明确资产使用人和管理人的岗位责任。贵重资产、危险资产、有保密等特殊要求的资产，应当指定专人保管、专人使用，并规定严格的接触限制条件和审批程序。资产使用人、管理人发生变化的，应当及时办理资产交接手续。3 .根据事业发展需要，结合资产存量、资产配置标准、绩效目标和财政承受能力配置资产。按照国有资产管理相关规定，明确资产的调剂、租借、对外投资、处置的程序、审批权限和责任。4 .建立资产台账，加强资产的实物管理。医院应当定期清查盘点资产，确保账实相符。需要办理权属登记的资产应当依法及时办理。财务、资产管理、资产使用等部门或岗位应当定期对账,发现不符的，应当及时查明原因，并按照相关规定处理。由于资产使用人、管理人原因造成资产损毁、灭失的，应当依法追究相关责任。5 .明确资产维护、保养、维修的岗位责任。因使用不当或者维护、保养、维修不及时造成资产损失的，应当依法承担责任。6 .做好本单位行政事业性国有资产管理情况年度报告编报工作，建立资产信息管理系统，做好资产的统计、报告、分析工作，实现对资产的动态管理。（六）建立健全货币资金管理岗位责任制，合理设置岗位，不得由一人办理货币资金业务的全过程，确保不相容岗位相互分离。L出纳不得兼管稽核、会计档案保管和收入、支出、债权、债务账目的登记工作。7 .严禁一人保管收付款项所需的全部印章。财务专用章应当由专人保管，个人名章应当由本人或其授权人员保管。负责保管印章的人员要配置单独的保管设备，并做到人走柜锁。8 .按照规定应当由有关负责人签字或盖章的，应当严格履行签字或盖章手续。（七）加强对银行账户的管理，严格按照规定的审批权限和程序开立、变更和撤销银行账户。（A）加强货币资金的核查控制。指定不办理货币资金业务的会计人员定期和不定期抽查盘点库存现金，核对银行存款余额，抽查银行对账单、银行日记账及银行存款余额调节表，核对是否账实相符、账账相符。对调节不符、可能存在重大问题的未达账项应当及时查明原因，并按照相关规定处理。（九）加强对外投资管理。对外投资应当进行可行性论证，应当有利于事业发展和实现资产保值增值，符合国家有关规定，经可行性研究和集体决策，按照规定权限和程序进行。加强项目和投资管理，开展投资效益分析并建立责任追究制度。（十）医院所办企业应当根据企业内部控制基本规范企业内部控制应用指引企业内部控制评价指引等企业内部控制规范性文件的要求全面开展内部控制规范建设。第三十九条基本建设业务内部控制（一）医院应当建立健全基本建设项目管理制度，建立项目议事决策机制、项目工作机制、项目审核机制和项目考核监督机制。（二）明确建设项目决策机构、归口管理部门、财务部门、审计部门、资产部门等内部相关部门在建设项目管理中的职责权限。（三）合理设置建设项目管理岗位，明确岗位职责权限，确保项目建议和可行性研究与项目决策、概预算编制与审核、项目实施与价款支付、竣工决算与竣工审计等不相容岗位相互分离。（四）医院应当建立与建设项目相关的议事决策机制，严禁任何个人单独决策或者擅自改变集体决策意见。决策过程及各方面意见应当形成书面文件，与相关资料一同妥善归档保管。（五）医院应当建立与建设项目相关的审核机制。项目建议书、可行性研究报告、概预算、竣工财务决算报告等应当根据国家有关规定委托具有相应资质的中介机构进行审核，出具评审意见。（六）医院应当依据国家有关规定组织建设项目招标工作，并接受有关部门的监督。医院应当采取签订保密协议、限制接触等必要措施，确保标底编制、评标等工作在严格保密的情况下进行。（七）医院应当按照发改等部门下达的投资计划和预算对建设项目资金实行专款专用，严禁截留、挪用和超批复内容使用资金。财务部门应当加强与建设项目承建单位的沟通，准确掌握建设进度，加强价款支付审核，按照规定办理价款结算。实行国库集中支付的建设项目，医院应当按照财政国库管理制度相关规定支付资金。（八）医院应当加强对建设项目档案的管理，做好相关文件、材料的收集、整理、归档和保管工作。（九）经批准的投资概算是工程投资的最高限额，如有调整,应当按照国家有关规定报经批准。医院建设项目工程洽商和设计变更应当按照有关规定履行相应的审批程序。（十）建设项目竣工后，医院应当按照规定的时限及时办理竣工财务决算，组织竣工决算审计，并根据批复的竣工财务决算和有关规定，办理建设项目档案和资产移交等工作。按照规定办理工程竣工财务决算和资产交付使用的期限最长不得超过1年。（十一）建设项目已实际投入使用但超时限未办理竣工决算的，医院应当根据对建设项目的实际投资暂估入账，转作相关资产管理。第四十条合同业务内部控制（一）医院应当建立健全合同管理制度，建立合同业务决策机制、工作机制、会签机制、审核机制、监督机制、纠纷协调机制。严禁超越权限批准订立合同或未经授权擅自以单位名义对外签订合同；严禁违规签订担保、投资和借贷合同。（二）明确合同归口管理部门及其职责权限，明确合同承办业务部门、财务部门、审计部门、采购部门、院长办公室等内部相关部门在合同管理中的职责权限，建立沟通协调机制，实现合同管理与预算管理、收支管理、采购管理等相结合。（三）合理设置合同管理岗位，明确岗位职责权限以及合同授权审批和签署权限，确保合同签订与合同审批、合同签订与付款审批、合同执行与付款审批、合同签订与合同用章保管等不相容岗位相互分离。（四）医院应当加强对合同订立的管理，明确合同订立的范围和条件。对于影响重大、涉及较高专业技术或法律关系复杂的合同，应当组织法律、技术等相关人员参与谈判，必要时可聘请外部专家参与相关工作。谈判过程中的重要事项和参与谈判人员的主要意见，应当予以记录并妥善保管。（五）医院应当指定相关部门，对合同履行情况实施有效监控。合同履行过程中，因对方或医院自身原因导致可能无法按时履行的，应当及时采取应对措施。医院应当建立合同履行监督审查制度并明确责任部门。对合同履行中签订补充合同，或变更、解除合同等应当按照国家有关规定进行审查。（六）财务部门应当根据合同履行情况办理价款结算和进行账务处理。建立合同款到期预警机制，未按照合同条款履约的，财务部门应当及时向医院有关负责人报告。（七）合同归口管理部门应当加强对合同登记的管理，定期对合同进行统计、分类和归档，详细登记合同的订立、履行和变更情况，实行对合同的全过程管理。与医院经济活动相关的合同应当同时提交财务部门作为账务处理的依据。（A）医院应当加强合同信息安全保密工作，未经批准，不得以任何形式泄露合同订立与履行过程中涉密事项。第四十一条医疗业务内部控制（一）医院应当建立健全诊疗规范和诊疗活动管理制度，严格按照政府主管部门批准范围开展诊疗活动，诊疗项目、病种、DRG等收费应当符合医保部门制定的价格政策，加强内部监管，自觉接受社会监督。（二）医疗业务活动应当实行归口管理，明确内部医务管理部门、医保部门或价格牵头部门在医疗活动和诊疗项目价格政策执行方面的职责。（三）医院应当合理设置诊疗项目管理岗位，明确岗位职责权限，明确诊疗项目的内部申请、审核和审批权限，确保诊疗项目的申请与审核、审核与审批、审批与执行等不相容岗位相互分离。（四）医院应当加强对临床科室诊疗活动的监督检查，严格控制不合理检查、不合理用药的行为；诊疗活动收费应当与项目内涵和医保政策相符合；建立与医保部门、价格管理部门的沟通协调机制，定期分析诊疗服务过程中存在的执行医保、价格政策风险，对存在的问题及时组织整改，落实考核与奖惩。（五）医院应当设置行风管理岗位，定期检查临床科室和医务人员在药品、医用耗材、医疗设备引进过程中的行为规范以及各临床科室是否严格执行内部申请和决策机制。建立与纪检监察部门的协调联动机制，严厉查处药品耗材设备购销领域的商业贿赂行为。（六）医院应当建立与医疗业务相关的委员会制度，明确委员会的组织构成和运行机制，加强对药品、医用耗材、医疗设备引进的专业评估和审查，各临床科室应当建立本部门药品、医用耗材、医疗设备引进的内部申请和决策机制。第四十二条科研业务内部控制（一）医院应当建立健全科研项目管理制度，建立项目决策机制、工作机制、审核机制和监督机制。（二）明确科研项目归口管理部门及其职责权限，明确科研项目组织部门、医务、护理、财务、审计、采购、资产等内部相关部门在科研管理中的职责权限。（三）合理设置科研项目管理岗位，明确岗位职责权限，确保项目预算编制与审核、项目审批与实施、项目资金使用与付款审核、项目验收与评价等不相容岗位相互分离。（四）优化科研项目申请、立项、执行、结题验收、成果保护与转化的工作流程、业务规范，建立沟通配合机制，加强科研项目研究过程管理和资金支付、调整、结余管理，鼓励科研项目成果转化与应用；建立横向课题和临床试验项目立项审批和审查制度；加强科研经费管理，经费收支纳入医院财务统一核算、管理，严格按照科研经费开支标准和范围使用经费；采购项目应按政府采购法律法规和相关规定执行。第四十三条教学业务内部控制（一）医院应当建立健全教学业务管理制度，建立教学业务工作的决策机制、工作机制、审核机制和监督机制。（二）明确教学业务归口管理部门及其职责权限，明确教学业务管理部门、医务、护理、财务、审计、采购、资产、伦理等内部相关部门在教学管理中