儿科临床抗生素的使用.docx

J科临床抗生素的使用Ir都医科高校附属北京JIJ1.医院刘小荣写在课前的话每一个医生都应当能够合理运用抗生素。抗生素的临床药理是人体、药物和病原菌三者之间相互作用的结果。不同部位的感染,常见的致病菌不一样，院内与院外的致病菌耐药率均不一样，加之疾病的严峻程度和合并症都会影响阅历性治疗时抗生素的选择。一、抗菌药物临床应用指导原则目前病原菌对抗菌药物的耐药已成为全球性的严峻问题。不合理运用抗生素出现了耐药菌株，而且耐药水'F也越来越高。合理运用抗生素应当依据不同的宿主和病情的严峻程度，既往运用抗菌药物史，并且要结合季节、地域等因素，考虑病原体和耐药趋势，作出最佳的选择。为了规范治疗，削减细菌耐药和治疗费用，中华人民共和国卫生部于2004年10月出台了抗菌药物临床应用指导原则。合理运用抗生素必需驾驭抗生素的药代动力学，药效学特征和不良反应。驾驭细菌耐药的流行病学，驾驭不同感染的病原学，这样能够更好地来制订治疗方案，来选择不同的药品、不同的剂量、给药的途径、给药的频率，以与确定是否联合用药。抗菌药物临床运用指南，对儿科临床应用抗菌药物进行了分级管理制度，IF.限制性运用药物是指经临床长期应用证明平安有效，对细菌耐药影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制级运用抗生素是指与非限制级运用抗生素相比较，这类抗菌药物在疗效、平安性、对细菌耐药性的影响、药品价格方面，处在局限性，不宜作为非限制性药物运用。特殊运用的抗生素是指不良反应明显，不宜随意运用，或临床须要加以爱护，以免细菌过快产生耐药，而导致严峻后果的抗菌药物，而且这类药物价格昂贵。吃青霉素类抗生素的运用原则有哪些？思考二、抗菌药物运用原则<-）青霉索类青霉素类药物主要用于针对革兰氏阳性球菌，如链球菌。对于革兰氏阴性的脑膜炎敏感，对于厌氧的消化链球菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌也特别敏感。但是由于青霉素对B-内酰股酷不稳定，葡萄球菌的产酶率很高，因此现在青霉素已经不再适用于锚荷球菌感染。青霉素主要用于链球菌引起的感染。如单独感染性心内膜炎，化脓性扁桃体炎。苯唾青霉素对于B-内酰胺福稳定，主要用于产酶的金黄色葡萄球菌感染，对于茉哇青得素耐药的葡萄球菌称为耐甲氧西林的金黄色前萄球菌，或耐甲乳西林凝固的阴性的葡萄球菌，对于这两种高度耐药的细菌，只能选用糖肽类抗生素，如万古霉素。第基青霉素是广谱抗生素，第基青霉素对于肠球菌的作用较强，对大肠杆菌、沙门菌属、志贺氏菌属、流感杆菌等敏感，但对铜绿甲单胞菌无效，主要用于肠球菌和敏感的革兰氏阴性菌的感染，能够透过血脑屏障。革兰氏阴性菌对于该类抗生素的耐药率极高，氨羊西林和阿莫西林这两种抗生素已经很少单独应用于临床。目前临床主要运用氨节西林/舒巴坦，阿莫西林/棒酸的复方制剂。抗铜绿甲单胞菌的青霉素对于包括铜绿甲单胞菌在内的革兰氏阴性杆菌，厌氧菌和部分易感菌属有强大的杀菌活性。对于革兰氏阳性菌的作用不如青霉素。苯类抗生素不耐酶，目前耐药率也很高。加入B-内酰胺酶制剂后抗菌活性明显增加。我们现在临床主要见的有哌拉西林/舒巴坦,替卡西林/棒酸的复方制剂，主要用于严峻的医院内感染。（二）头胞类一代头抱细菌素主要见于头把哇咻、头抱拉定和头抱羟氨卞。其中头抱喋咻的抗菌性最强，头抱拉定80%-90%以原形经肾脏排泄，可以用于泌尿系统的感染、院外的呼吸道感染、皮肤组织感染、以与国产手术的预防性应用。二代头电菌素对于革兰氏阳性菌的作用与一代头电菌素相仿，对于革兰氏阴性菌的作用较一代头抱菌素明显增加。但是对于铜绿甲单胞菌的活性较差。头电吠辛可以透过血脑屏障，可以用于流行性脑存髓膜炎的治疗。头饱克洛对于流感杆菌作用较强。三代头电菌素对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用，对于铜绿甲单胞菌是否有抗菌活性可分为两种，第一组为头他暖肠、头抱曲松、头泡地嗪。此组对于铜绿甲单胞菌的抗菌活性较差，但是对于克雷他杆菌、变形杆菌、沙门氏菌属有较强的敏感度。除了对耐甲氧西林的金黄色简萄球菌、肠球菌等革兰氏阳性菌外，均有高度的抗菌活性。对于医院内感染常见的致病菌如铜绿甲单胞菌、阴沟杆菌和不动杆菌不敏感；其次组为头泡他咤和头电阪酮，对于铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性。头饱眼酮对于其他的革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌的抗菌活性与头抱噬后相像。头抱他呢对于不动杆菌的活性优于头胞理屈，但是对于革兰氏阳性菌的活性不如头他曝后，目前革兰氏阴性杆菌对于头狗唾后和头泡曲松的耐药率达到了50%以上，尤其是医院内分别的菌株，已经不适用于医院内感染的治疗。下列对于三代头兔菌素的说法错误的是（）A.对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用B.头抱味辛可透过血脑解障,用于流行性脑脊髓膜炎的治疗C.头抱曝膈对铜绿甲单抱菌的抗菌活性较差D.头泡哌相对铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性正确答案IB解析：三代头抱对于革兰氏阴性肠杆菌有较大的杀菌作用，头抱噬后对铜绿甲单胞菌的抗菌活性较差，头狗哌酮对铜绿甲单胞菌有良好的抗菌活性，头抱吠辛属二代头抱，可透过血脑屏障，用于流行性脑有髓膜炎的治疗。所以答案为B。四代头的菌素对于革兰氏阳性菌的抗菌活性较三代头抱菌素明显增加，但是对于革兰氏阴性杆菌的抗菌活性，与三代头范苗素相仿。对于B-内酰胺的稳定不宜被破坏，对于细胞壁的通透性更强，和蛋白的亲和力更高，对于染色体介导和质粒介导的头泡菌素酶耐药性好，杀菌作用更强。目前主要用于临床的品种是：头抱哦后和头抱匹罗。三代和四代头他菌素运用于严峻的医院内感染，多重耐药感染和免疫缺陷患者的感染。<=）碳青霉烯类碳青霉烯类抗生素是目前最强的针对革兰氏阴性菌的抗生素，对于革兰氏阴性杆菌除先天性耐药的喀麦芽菌外，均有强大的杀菌活性。对于革兰氏阴性球菌，除了耐甲氧西林金黄色简萄球菌和肠球菌外，均有强大的杀菌作用。对于厌氧菌的活性优于甲硝噗，对于超广谱B-内酰胺酶和染色体介导的头抱菌素酶较为稳定，目前运用临床的主要有亚胺培南和美罗培南。主要用于危重的感染、多重耐药感染和免疫功能缺陷的患者。但这些药物不宜运用时间过长，否则会引起二重感染，特殊是真菌感染，近年来对于碳青霉烯类耐药的铜绿甲单胞菌渐渐增加，应当引起足够的重视。（四）大环内酯类大环内酯类抗生素对于革兰氏阳性球菌、革兰氏阴性杆菌如流感杆菌，卡他莫拉菌、链球菌、百日咳杆菌和步氏杆菌以与某些厌氧菌均有活性，此外对于支原体、衣原体军团菌敏感，但近年来，前萄球菌和链球菌的耐药率逐年增加。红霉素主要的不良反应有消化道症状、肝损害和静脉炎。新一代的大环内酯类药物克服了上述的缺点，同时细胞内药物的浓度大大以提高，半衰期延长，便利了临床应用。新一代的大环内酯类药物主要有阿奇霉素、克拉程素，主要用于社区的呼吸道感染，皮肤感染和泌尿生殖系统的感染。（五）糖肽类糖肽类抗生素主要有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，主要是用于针对耐药的金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗生素，是耐甲氧西林的金黄色菊萄球菌和耐药的肠球菌感染的首选抗生素。主要不良反应是听力的损害和肾损害，对于肾功能不全患者的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染也可以选用，但应依据肌酊的清除率来调整用药的剂量。除了上述各类抗生素的抗菌谱外，如何正确地合理运用抗生素，还要留意要重视细菌耐药的流行病学，不同感染的不同病原学，抗生素的药代动力学，药效学特征和不良反应。临床医生和临床微生物学家的合作起着关键性的作用。临床微生物试验室在指导细菌感染性疾病的治疗上起了很重要的作用。临床医生要重视病原学的诊断，为阅历性治疗转向靶向治疗奠定基础。流感唁血杆菌11%I卡他莫拉氏菌3%三、社区获得性肺炎病原菌潦感唔血杆菌卡他莫拉氏菌肺炎域球谄支K!体病毒衣B!体金曲肠道菌假单跑苗其他上图：社区获得性肺炎病原菌的分布。从这个图我们可以看到肺炎链球菌占社区获得性感染病原菌的40%,是主要的一个病原菌感染，而支原体在社区感染也占主要部分为18%0其他一些流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也是常见的社区病原菌感染。»小儿内科门急诊各类感染中抗菌药物的选择与合思考理应用有哪些？小儿内科门诊各类呼吸道感染多为社区获得性感染。常见的有急性细菌性咽炎和扁桃体炎，病原菌主要为A族B溶血性链球菌，少数为C组和G组溶血性链球菌，偶为白喉杆菌。首选药物为青有素，口服阿莫西林：急性细菌性中耳炎为病毒性上呼吸道感染，也可合并轻度中耳炎表现，不须要抗菌药物的治疗，但假如表现为急性耳部难受，听力卜.降、发热，鼓膜进行性充血和膨隆，则考虑是否有急性细菌性中耳炎的临床诊断，可予以抗菌治疗；急性细菌性中耳炎的病原菌以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌最为常见。少数为A族溶血性链球菌、金黄色钠萄球菌，可以口服阿莫西林。发病前的一个月内，假如运用过抗菌药物，可考虑为是否有耐药的肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌，可以考虑选用阿莫西林，或者是大剂量的阿莫西林,或者阿莫西林/卡拉维酸甲、头他丙烯、头饱吠辛酯等：急性细菌性弁窦炎常是继发病毒的上呼吸道感染，以累与上颌窦者多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，可以选用阿莫西林、尔平西林、阿莫西林/克拉维酸甲、头抱克洛、头抱丙烯等，也可以用阿莫西林/克拉维酸甲混悬液；急性支气管炎主要是由鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒引起，不须要常规运用抗菌药物。少数病例由肺炎支原体、百日咳、肺炎衣原体等引起，可以赐予抗菌药物治疗。若咳嗽时间过长，如超过2周，考虑百日咳引起的咳嗽,可以选用红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环类内脂类药物；慢性支气管炎急性发作，常由感染、环境污染、存有变异源、或者吸烟等很多因素引起，抗菌药物的治疗作用目前也有不同的作用，假如伴有痰量多，浓痰或者咳嗽加重，考虑可能由细菌感染引起，可以选用抗菌药物，但对于轻中度患者，病原菌多见于流感杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、肺炎衣原体等可以选用阿莫西林，头的克洛、头抱丙烯等。重症患者可以考虑上用激素等治疗。假如考虑有克雷伯菌属、铜绿甲单胞菌的感染，可以用氨苇西林/舒巴坦，头胞西林/克拉维酸甲等治疗。1980s1990s2000-2002-24-200621232005此图是北京儿童医院肺炎链球菌对B-内酰胺类与大环内酯类药的监测。从图可以看出，近几年来对于青有素、头胞菌素不敏感的肺炎链球菌的状况有明显的上升趋势对于青霉素和红霉素类可以看到，红寄素的耐药率从2004年到2006年的耐药率已经达到r90%以上。而青霉素和头抱的耐药率从2001年到2006年快速增长，耐药率达到70%-80%O这张图是世界各地化脓性链球菌对大环内酯类的耐药状况。我国已经达到了最高96.8%,加拿大14.4%,美国9.6%,法国70%，意大利15%,韩国51%,日本70%,香港32%,化脓性链球菌对大环内酯类的耐药在我国高达96.8%,说明我们国家GIS对大环内酯类的耐药特别严峻，主要是我国对于基因检测发觉主要是EMM基因介导的呈高水平耐药。假如在我国发觉了怀疑化脓性链球菌感染，比如化脓性扁桃体腺炎是不适合运用大环内酯类药物。肺炎支原体在社区的呼吸道感染中也占有重要地位。尤其在青少年中，肺炎支原体的感染率很高。上海2009年报道在体外试验发觉支原体对大环内酯类出现耐药。近年来我们在临床也发觉儿科出现支原体肺炎的重症病例，有可能是支原体对大环内酯类药物的耐药出现，使病情加重。四、抗菌药物运用现状探讨（一）我国儿科抗菌药物运用探讨现状我国耐药率如此高，和我国滥用抗生素有着亲密的关系。90年头，儿童医院门诊调查一般感冒的病人98%应用抗菌药物,1/3就诊前已经用过药。1998-2004长江以南数家儿童医院的抽样调查显示门诊抗菌药物的运用率为60.15%81.17%o广西2001年、2002年农村卫生室静脉抗生素运用率高达85%o深圳儿童医院2005年门诊抗生素运用率57.6%o2006年，安徽某儿童医院住院患者抗感染药运用率达84.2%:呼吸系统疾病的抗菌药运用率甚至是100%。浙江省人民医院儿科2007年门诊抗生素的运用率62.1%.我国的一些儿科门诊限制性广谱抗菌药物其次、第三代头泡运用增加，窄谱抗菌药物削减：Samore报道：尽管青霉素和头电菌素都可影响耐药菌株的传播，但后者的影响力更大。Sensakovic报道治疗儿科中耳炎与无急性合并症感染时其次代，第三代头抱菌素并不比阿莫西林有优势。大环内酯类抗生素的广泛应用可能是大环内酯类抗生素耐药率增加的主要缘由：阿奇霉素和克拉霉素是从1995年在我国临床起先被广泛地运用的，这有可能是导致大环内酯类药耐药率增加的绿由之-：日本，韩国与芬兰有报道说，大环内脂类药物的滥用与耐药率增高有很高的相关性；其次代长效大环内酯类药物（如阿奇霉素）造成的选择性耐药明显高于其他大环内脂类药物。（二）国外儿科抗菌药物运用探讨现状1 .瑞典门诊抗菌药物运用瑞典是合理运用抗生素的典范国家。瑞典重点就是监控儿科呼吸道感染，儿科门诊抗生素的销告削减（1992-2002）,提倡首选青霉素，削减大环内酯类药物运用，对于呼吸道感染，大环内酯类抗生素为其次选药物。2 .美国和欧洲门诊抗菌药物运用2004美国和27个欧洲国家门诊抗生素使用D1.DgttM463(18-60)237(12.42)068(2.71)075(352)rewBtr58(221)449(23.581U9(1.32)1.20(162)At1.47(S90)021(1.62)二代0.61(2.46)112(5.»)工理三代0.39(157)Oaa1.D3内i三.殍B332(14.14)Ciniai1.InfectiousDiseases2007；44：101-S上图：美国和27个欧洲国家门诊抗生素的运用状况。荚国和欧洲国家门诊对于三代头泡抗生素的运用特别少，他们主见运用广谱抗生素与青霉素酶抑制剂。美国主要是大环内酯类抗生素和四环素的运用比较多，链球菌对大环内酯类的耐药率很低。基因检测发觉属低水平耐药。所以在美国门诊主见首选大环内酯类药物的运用。(=)抗菌药物的选用抗菌素的选用应当依据抗菌药物的药效学、动力学来制定给药方案。目前依据药物的特性将抗菌药物分为时间依垂型和浓度依靠型。时间依靠型药物：B内酰胺类、大环内酯类、克林霉素(T>MIC).浓度依率型药物：氨基糖昔类和瞳诺酮类(Cmax/M1.C)。B内酰胺类临床应用特殊是在门诊急诊应用中的常见问题是，为图便利将1d的剂量1次给药，这些药物具有微小的浓度依奉杀菌作用并仅产生短期的甚至无持续效应。它们的浓度大约在最小杀菌浓度的45倍时的杀菌率即处于饱和。因此，高浓度并不比低浓度能更有效地杀菌。这种给药方法，达不到TMIC的药效学/药动学要求，将严峻影响临床疗效。五、院内感染近年来，儿科临床上的院内感染常是革兰氏阴性菌，比如超广谱B-内酰胺醉、头抱菌素霉和甲单胞菌引起，而且临床意义特别大；产超广谱P内酰胺随(ESB1.)的肺炎克雷伯氏菌和大肠埃希氏菌除对头霉素类、碳青霉烯类抗生素敏感外,对现有的B内酰胺类抗生素均耐药：产超广谱内酰胺酶(ESBI)的肺炎克雷伯氏菌属和大肠埃希氏菌杆菌所引起的院内感染的流行病学探讨显示，这些菌株的产生是大量应用第三代头泡菌素的应答。对于耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌感染，首选万古霉素或去万古霉素。磷霰素、利福同等也可以依据状况与糖肽类抗生素联合应用。对于耐青霉素肺炎链球菌的感染布.三种状况，一种是青霉素敏感所引起的感染，任何B-内酰胺酶均有效。对于青霉素中介敏感的感染，部分头抱菌素如头抱味辛、头抱丙烯、头抱曲松、头泡噫的、大剂量的阿莫西林可能有效。对青绿素耐药的肺炎锌球菌的感染，第三代头他菌素、头抱嗥后、头抱曲松、万古霉素有效。对于青霉素不敏感的肺炎链球菌脑膜炎，临床可以考虑选用万占霉素、美罗培南、头抱噬后、头抱曲松。对于耐碳青霉烯类、唾诺酮类、氨基糖件类可以考虑选用舒巴坦复方制剂，如氨羊西林/舒巴坦，头抱哌酮/舒巴坦，多粘菌素等。对于产超广谱B-内酰胺旃的肺炎克宙伯菌与大肠埃希氏菌可以考虑选用亚胺培南，美罗培南、某些内酰胺酶抑制剂，复方制剂以与其他敏感的抗菌药物。对于耐碳青霉烯类的铜绿甲单胞菌的感染可以选用环丙沙星，或者依据药敏的试验结果来选用抗生素。面临肠球菌感染患者由于缺乏有效抗菌疗法而死亡的严峻局面，预防院内感染菌株的播散，万占霉素的应用仅限于下列适应证(MRS,MRCNS的严峻感染、肠球菌与链球菌心内膜炎、耐吉霉素肺炎链球菌脑膜炎、粒细胞减低患儿合并革兰氏阳性菌感染假膜性肠炎经甲硝嘎治疗无效，氟喳诺酮类在儿童中的合理应用：有报道对儿童肺囊性纤维化运用渐渐增多，未发觉关节病变，有专家建议对耐药伤寒，痢疾，霍乱和骨髓炎，困难性尿路感染，尚无更有效的药物治疗时，可权衡利弊后考虑运用此类药物。运用抗生素要重视病原学诊断。阅历性治疗转向靶向性治疗。抗生素的药效学和药代动力学特征。患者自身的因素。综合患者、细菌和药物三方面的因素。-温馨断抗生素是类临床应用较为广泛的药物，但溢用药物则会适得其反，抗生素必需合理运用。麻疹或小儿上呼吸道病毒感染等，应用抗生素预防细菌感染是没必要的，有时还得不偿失，不仅奢侈了药品，还会造成细菌耐药或二重感染。