儿科学 第七版 第七章 新生儿与新生儿疾病.docx

儿科学第七版第七章新生儿与新生儿疾病儿科学第七版第七章新生儿与新生儿疾病第七章新生儿与新生儿疾病第一节概述新生儿(neonate,newborn)系指从脐带结扎到生后28天内的嘤儿。新生儿学(neonato1.ogy)是探讨新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科。新生儿学原属儿科学范畴，近数十年来发展非常快速，现已渐形成独立的学科。新生儿是胎儿的接着，与产科亲密相关，因此，又是国生医学(perinato1.ogy)的一部分。围生医学是探讨胎儿诞生前后影响胎儿和新生儿健康的一门学科，涉及产科、新生儿科和相关的遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域，是一门边缘学科，并与提高人口素养、降低国产儿死亡率亲密相关。围生期(perinata1.period)是指产前、产时和产后的一个特定时期。由于各国医疗保健水平差异很大，其定义有所不同。目前国际上有四种定义：自妊娠28周(此时胎儿体重约100O克)至生后7天：自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天；妊娠28周至生后28天；自胚胎形成至生后7天。我国目前采纳第一种定义。国生期的婴儿称围生儿，由于经验了宫内快速生长、发育，以及从宫内向宫外环境转换阶段，因此，其死亡率和发病率均居于人的一生之首，尤其是生后24小时内。【新生儿分类】新生儿分类有不同的方法，分别依据胎龄、诞生体重、诞生体重和胎龄的关系及诞生后周龄等。1 .依据胎龄分类胎龄(gestationa1.age,G)是从最终1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示。足月儿(fu1.1.terminfant)：37周GA1.t;42周(259293天)的新生儿:早产儿(Pretenninfant)：GA1.t;37周(1.t;259天)的新生儿;过期产儿(post-terminfant)：GA42周(294天)的新生儿。2 .依据诞生体重分类诞生体重(birthweight,BW)指诞生1小时内的体市。低诞生体重(1.owbirthweight,1.BW)儿:BW1.t;2500g的新生儿，其中BW1.t:1500g称极低诞生体重(Very1.owbirthweight,V1.BW)儿，BW1.tJOOOg称超低诞生体重(extreme1.y1.owbirthweight,E1.BW)儿。1.BW儿中大多是早.产儿，也有足月或过期小于胎龄儿：正常诞生体重(norma1.birthweight,NBW)儿：BW2500g并400Og的新生儿:巨大(macrosomia)儿:BWgt;4000g的新生儿。3 .依据诞生体重和胎龄的关系分类见(图7-1)小于胎龄(sma1.1.forgestationa1.age,SGA)儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均诞生体重的第10百分位以下：适于胎龄(appropriateforgestationa1.age,AGA)儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均诞生体重的第10至90百分位之间：大于(1.argeforgestationa1.age,1.GA)儿：婴儿的BW在同胎龄儿平均诞生体重的第90百分位以上。我国15城市不同胎龄新生儿诞生体重值见表7-104 .依据诞生后周龄分类早期新生儿(ear1.ynewborn)：生后1周以内的新生儿，也属于围生儿。其发病率和死亡率在整个新生儿期最高，须要加强监护和护理：晚期新生儿(1.atenewborn)：诞生后第2周至第4周末的新生儿。图7-1新生儿胎龄与诞生体重的百分位曲线表7-1我国15城市不同胎龄新生儿诞生体重值胎龄(周)2829303132333435363738394041424344平均值(g)138914751715194319702133236325602708292230863197327733473382标准差(g)302331400512438434449414401368376371392396413448418第3百分位数(g)923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557第10百分位数(g)9721057117513211488167018602051223824132569270128022865288428522762第90百分位数(g)17992034225524642660284330133169331234423558366037493824388539323965第97百分位数(g)2071232925632775296831423299344235723690379838993993408341703359330342564342*摘自中国15城市新生儿体格发育科研协作组资料(中华儿科杂志1989,27：316) 5.高危儿(highriskinfant)指已发生或可能发生危重疾病而须要监护的新生儿。常见于以下状况：母亲疾病史：母有糖尿病、感染、慢性心肺疾患、吸烟、吸毒或酗酒史，母亲为Rh阴性血型，过去有死胎、死产或性传播病史等：母孕史：母年龄gt;40岁或It;16岁，孕期有阴道流血、妊娠高血压、先兆子痫、子痫、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等：分娩史：难产、手术产、急产、产程延长、分娩过程中运用冷静和止痛药物史等：新生儿：窣息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等。【新生儿病房分级】1.依据医护水平及设备条件将新生儿病房分为三级：I级新生儿病房(1.eve1.Inursery)：即一般嘤儿室，适于健康新生儿，主要任务是指导父母护理技能和方法，以及对常见遗传代谢疾病进行筛查。母婴应同室，以利于母乳喂养及建立母婴相依感情，促进婴儿身心健康。II级新生儿病房(1.eve1.IInursery)：即一般新生儿病房，适于胎龄gt;生周、诞生体重150Og(发达国家为胎龄gt;30周、诞生体重1200g)的早产儿及有各种疾病而又无需循环或呼吸支持、监护的婴儿。In级新生儿病房(IeVe1.IIInursery):即新生儿重症监护室(neonata1.intensivecareunit,NICU),是集中治疗【、I1.级新生儿病房转来的危重新生儿的病室。应具备高水平的新生儿急救医护人员及新生儿急救转运系统，一般应设立在医学院校的附屈医院或较大的儿童医院。2 .收治对象包括：应用协助志气及拔管后24小时内的新生儿：重度闹生期室息儿；严峻心肺疾病或呼吸暂停儿;外科大手术术后(尤其是24小时内)：诞生体重V1500g的小早产儿；接受全胃肠外养分或需换血术者：顽固性惊厥者：多器官功能衰竭(如休克、DC.心力衰竭、肾衰竭等)者。3 .设备监护室应配备完善的监护治疗设备及报警系统，以进行各种生命体重的监测。心电监护：主要监测患儿的心率、节律和心电波形改变。呼吸监护：主要监测患儿的呼吸频率、节律改变及呼吸暂停。血压监护：有干脆测压法（创伤性）和间接i则压法（无创性）两种。前者经动脉（多为脐动脉）插入导管干脆连续测量血压，其测量值精确，但损伤困难，并发症多，临床仅在四周灌注不良时应用：后者是将袖带束于患儿上臂间接间断测量，自动显示收缩压、舒张压和平均动脉压，其测量值精确性不及干脆测压法，但方法简便，无并发症，是目前国内N1.CU最常用的血压测量方法。体温监测：置婴儿于热辐射式抢救台上或暖箱内，将体温监测仪传感器分别置于腹壁皮肤和肛门内，其腹壁皮肤温度、核心温度和环境温度F1.动连续显示。血气监测：包括经皮氧分压（TC-PO2）、二氧化碳分压（TcPC02）及脉搏氧饱和度监护（transcutaneousoxygensaturation,TcS02）具有无创、连续、自动、操作箍便并能较好的反映自身血气改变的趋势等优点，但测量值较动脉血气值有肯定差距，尤其在四周血液循环灌注不良时，其精确性更差，因此，应定期检测动脉血气。由于TcS02相对较精确,故是目前NICU中血氧动态监测的常用手段。近数十年来，由于NICU的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率已明显下降。其次节正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿(norma1.terminfant)是指胎龄37周并1.t;42周，诞生体重250Og并4000g,无畸形或疾病的活产婴儿。早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)0近年来我国早产儿的发生率呈逐年上升趋势：1985年为4.5%,1998年为5.87%,而2002-2003年上升至7.76%,即我国每年约有256万早产儿诞生。其死亡率约为12.7%20.8%,且胎龄愈小，体重愈轻，死亡率愈高。依据美国的资料,诞生体重500600g和1250-1500g的婴儿存活率分别为近20%和90$以上：诞生体重在1500g以下者死亡人数占整个新生儿死亡人数的50%以上，而占婴儿的减少5砥，是医学和伦理学领域面临的最大挑战之一。因此，预防早产对于降低新生儿死亡率，儿童的伤残率均具有重要意义。母孕期感染、吸烟、酗酒、吸毒、外伤、生殖器畸形、过度劳累及多胎等是引起早产的缘由。另外，种族和遗传因素与早产也有肯定的关系。1.正常足月儿和早产儿外观特点不同胎龄的正常足月儿与早产儿在外观上各具特点(见表7-2),因此可依据初生婴儿的体格特征和神经发育成熟度来评定其胎龄。目前国际上有数种评分方法，最常用的是BaUard评分法。表7-2足月儿与早产儿外观特点皮肤头头发耳壳乳腺外生殖器男婴女婴指、趾甲跖纹绛红、水肿和魂毛多早产儿头更大（占全身比例1/3）细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清晰无结节或结节V4mm睾丸未降或未全降大阴唇不能遮盖小阴唇未达指、趾端足底纹理少足月儿红涧、皮下脂肪丰满和香毛少头大（占全身比例1/4）分条清晰软骨发育好、耳舟成形、宜挺结节4三,平均7mm睾丸已降至阴囊大阴唇遮盖小阴唇达到或超过指、趾端足纹遍及整个足底2.正常足月儿和早产儿生理特点（1）呼吸系统：胎儿肺内充溢液体，分娩时儿茶酚胺释放使肺液分泌削减，足月儿约3035m1.kg,诞生时经产道挤压，约1/3肺液由口鼻排出，其余在建立呼吸后由肺间质内毛细血管和淋巴管汲取，如汲取延迟,则出现湿肺症状。呼吸频率较快，宁静时约为40次/分左右，如持续超过6070次/分称呼吸急促，常由呼吸或其他系统疾病所致。胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸主要靠膈肌的升降，呈腹式呼吸。呼吸道管腔狭窄，黏膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差，易致气道堵塞、感染、呼吸困难及拒乳。早产儿由于：呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟：红细胞内缺乏碳酸酊醯,碳酸分解为二氧化碳的数量削减，因而不能有效地刺激呼吸中枢；肺泡数量少，呼吸道黏膜上皮细胞呈扁平立方形，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低；呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱。因此，早产儿呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停(apnea)或青紫。呼吸暂停是指呼吸停止gt;20秒,伴心率1.t:100次/分及发维。其发生率与胎龄有关，胎龄愈小、发生率愈高，且常于生后第1天出现。因肺泡表面活性物质少，易发生呼吸窘迫综合征。由于肺发育不成熟，易感高气道压力、高容量、高浓度氧以及炎性损伤而致支气管肺发育不良(bronchopu1.monarydysp1.asia,BPD),即慢性肺疾病(chronic1.ungdisease,C1.D)(2)循环系统：诞生后血液循环动力学发生重大改变：胎盘-脐血循环终止；肺循环阻力下降，肺血流增加；回流至左心房血量明显增多，体循环压力上升；卵圆孔、动脉导管功能上关闭。严峻肺炎、酸中毒、低氧血症时，肺血管压力上升，当压力等于或超过体循环时，可致卵圆孔、动脉导管重新开放，出现右向左分流，称持续胎儿循环(persistentfeta1.circu1.ation,ITC),即新生儿持续肺动脉高压(persistentpu1.monaryhypertensionofnewborn,PPH)Do新生儿心率波动范围较大，通常为90160次/分。足月儿血压平均为7050mmHg（9.3/6.7kPa）早产儿心率偏快，血压较低，部分可伴有动脉导管开放。（3）消化系统：足月儿诞生时吞咽功能已经完善，但食管下部括约肌松弛，胃呈水平位，幽门括约肌较发达，易溢乳甚至呕吐。消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高，有利于大量的流质及乳汁中养分物质的汲取，但肠腔内毒素和消化不全产物也简单进入血循环，引起中毒症状。除淀粉酶外，消化道已能分泌足够的消化酶，因此不宜过早喂淀粉类食物。胎便由胎儿肠道分泌物、胆汁及咽下的羊水等组成，呈糊状，为墨绿色。足月儿在生后24小时内排胎便，约23天排完。若生后24小时仍不排胎便，应解除肛门闭锁或其它消化道畸形。肝内尿甘二磷酸葡萄糖醛酸基转移嚼的量及活力不足，是生理性黄疸的主要缘由，同时对多种药物处理实力（锚萄糖醛酸化）低下,易发生药物中毒。早产儿吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小，常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎。消化酶含量接近足月儿，但胆酸分泌少，脂肪的消化汲取较差。缺氧或喂养不当等不利因素易引起坏死性小肠结肠炎。由于胎粪形成较少及肠蠕动差，胎粪排出常延迟。肝功能更不成熟，生理性黄疸程度较足月儿重，持续时间更长,且易发生胆红素脑病。肝脏合成蛋白实力差，糖原储备少，易发生低蛋白血症、水肿和低血糖。(4)泌尿系统：足月儿诞生时肾结构发育已完成，但功能仍不成熟。肾稀释功能虽与成人相像，但其肾小球滤过率低，浓缩功能差,故不能快速有效地处理过多的水和溶质，易发生水肿或脱水。新生儿一般在生后24小时内起先排尿，少数在48小时内排尿,一周内每口排尿可达20次。早产儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下，易出现低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸实力差，由于一般牛乳中蛋白质含量及酪蛋白比例均高，喂养时可使内源性氢离子增加，超过肾小管排泄实力，引起晚期代谢性酸中毒，表现为面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒。因此人工喂养的早产儿应采纳早产儿配方奶粉。(5)血液系统:足月儿诞生时血红蛋白为170g1.(140200g1.),由于刚诞生时入量少、不显性失水等缘由使血液浓缩，血红蛋白值上升，生后24小时达峰值，约于第1周末复原至出生时水平，以后渐渐下降。生后2周内静脉血血红蛋白130g1.或毛细管血红蛋白145g1.定义为新生儿贫血。血红蛋白中胎儿血红蛋白占70%80%,5周后降至55%,随后渐渐被成人型血红蛋白取代。网织红细胞数初生3天内为0.04-0.06,47天快速降至0.005-0.015,46周回升至0.020.08.血容量为851.00mkg,与脐带结扎时间有关，脐带结扎延迟可从胎盘多获得35%的血容量。白细胞数生后第1天为（1520）1091.,3天后明显下降，5天后接近婴儿值：分类中以中性粒细胞为主，46天与淋巴细胞相近，以后淋巴细胞占优势。血小板数与成人相像。由于胎儿肝脏维生素K储存量少，凝血因子H、VII、IX、X活性较低。早产儿血容量为85-110111.kg,四周血中有核红细胞较多，白细胞和血小板稍低于足月儿。大多数早产儿第3周末嗜酸性细胞增多，并持续2周左右。由于早产儿红细胞生成素水平低下、先天性铁储备少、血容量快速增加，生理性贫血出现早，而且胎龄越小，贫血持续时间越长，程度越严峻。(6)神经系统:新生儿脑相对大，但脑沟、脑回仍未完全形成。新生儿诞生后头围生长速率约为1.1cm,至生后40周左右渐渐减缓。脊髓相对长，其末端约在3、4腰椎下缘，故腰穿时应在第4、5腰椎间隙进针。足月儿大脑皮层兴奋性低，睡眠时间长，觉醒时间一昼夜仅为23小时，大脑对下级中枢抑制较弱，且锥体束、纹状体发育不全，常出现不自主和不协调动作。诞生时已具备多种短暂性原始反射。临床上常用的原始反射如下：觅食反射(rootingref1.ex)：用左手托婴儿呈半卧位，右手食指触其一侧脸蛋，婴儿反射性地转头向该侧；吸吮反射(suckingref1.ex)：将乳头或奶嘴放入婴儿口内，会出现有力的吸吮动作：握持反射(graspref1.ex)：将物品或手指置入婴儿手心中，婴儿马上将其握紧；拥抱反射(Mororef1.ex)：新生儿仰卧位，从背部托起婴儿，一手托住婴儿颈及背部，另一手托着枕部，然后托住枕部的手突然下移数厘米(不是放手)使婴儿头及颈部后倾数厘米。正常可见两上肢外展并伸宜，手指张开，然后上肢屈曲回缩。早产儿往往出现担心全的反应，即上肢不屈曲回缩O正常状况下，上述反射生后数月自然消逝。新生儿期如这些反射减弱或消逝，或数月后仍不消逝，常提示有神经系统疾病。此外，正常足月儿也可出现年长儿的病理性反射如克氏征（Kernig征）、巴宾斯基征（Babinski征）和佛斯特征（Chvostek征）等，腹壁和提睾反射不稳定，偶可出现阵发性踝阵挛。早产儿神经系统成熟度与胎龄有关，胎龄愈小，原始反射愈难引出或反射不完全。此外，早产儿尤其极低诞生体重儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生发层组织，易发生脑室四周一脑室内出血及脑室四周白质软化。（7）体温：新生儿体温调整中枢功能尚不完善，皮下脂肪薄，体表面积相对较大，皮肤表皮角化层差，易散热，早产儿尤甚。寒冷时无寒战反应而嵬棕色脂肪化学产热。生后环境温度显著低于宫内温度，散热增加，如不刚好保温，可发生低体温、低氧血症、低血糖和代谢性酸中毒或寒冷损伤。中性温度（neutra1.temperature）是指使机体维持体温正常所需的代谢率和耗氧量最低时的最适环境温度。诞生体重、生后日龄不同，中性温度也不同（表7-3）。新生儿正常体表温度为36.036.5C,正常核心（直肠）温度为36.537.5C。不显性失水过多可增加热的消耗，相宜的环境湿度为50%60%。环境温度过高、进水少及散热不足，可使体温增高，发生脱水热。早产儿棕色脂肪少，产热实力差，寒冷时更易发生低体温,甚至硬肿症。汗腺发育差，环境温度过高时体温亦易上升。表7-3不同诞生体重新生儿的中性温度诞生体重(kg)中性温度354C34,C10天以后初生10天内初生2天内33,C3周以后10天以后2天以后初生2天内32C5周以后4周以后3周以后2天以后1.01.52.0gt；2.5初生10天内(8)能量及体液代谢：新生儿基础热量消耗为209kJkg(50kca1.kg),每口总热量约需418502kJkg(100-120kca1.kg)o早产儿吸吮力弱，消化功能差，在生后数周内常不能达到上述需要量，因此需肠道外养分。初生婴儿体内含水量占体重的70-80%,且与诞生体重及日龄有关，诞生体重越低、日龄越小、含水量越高，故新生儿需水量因诞生体重、胎龄、口龄及临床状况而异。生后第1天需水量为每日60-100m1.kg,以后每日增加30m1.kg,直至每口150180m1.kg.生后由于体内水分丢失较多、进入量少、胎脂脱落、胎粪排出等使体重下降，约1周末降至的低点(小于诞生体重的10%,早产儿为15玲20笳，10天左右复原到诞生体重，称生理性体重下降。早产儿体重复原的速度较足月儿慢。足月儿钠须要量为1.-2mmo1./(kgd),1.t;32周早产儿为34mmo1.(kgd)；初生婴儿10天内一般不需补钾，以后须要量为1.2mmo1./(kgd)(>(9)免疫系统：新生儿非特异性和特异性免疫功能均不成熟。皮肤粘膜薄嫩易损伤：脐残端未完全闭合，离血管近，细菌易进入血液；呼吸道纤毛运动差，胃酸、胆酸少，杀菌力差，同时分泌型IgA缺乏，易发生呼吸道和消化道感染。血-脑屏障发育未完善，易患细菌性脑膜炎。血浆中补体水平低，调理素活性低，多形核白细胞产生及储备均少，且趋化性及吞噬实力低下，早产儿尤甚。免疫球蛋白IgG虽可通过胎盘，但与胎龄相关，胎龄愈小，IgG含量愈低；IgA和Igv不能通过胎盘，因此易患细菌感染，尤其是革兰阴性杆菌感染。抗体免疫答低下或迟缓，尤其是对多糖类疫苗和荚膜类细菌。T细胞免疫功能低下是新生儿免疫应答无能的主要缘由，早产儿更差。随着生后不断接触抗原，T细胞渐趋成熟。(IO)常见的几种特别生理状态:生理性黄疸：参见本章第九节；