儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗推荐方案.docx

儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗举荐方案儿科感染性休克（脓毒性休克）诊疗举荐方案一、定义脓毒症（SePSiS）是指感染引起的全身炎症反应综合征（S1.RS）。脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（SeP1.iCshock）（表1,2）0二、诊断1.感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项。（1）意识变更烦躁担心或菱靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；（2）皮肤变更面色苍白发灰，唇周、指趾紫给，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢暖和，皮肤干燥为暖休克；（3）心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快（表2）;（4）毛细血管再充盈时间3s°（需除外环境温度影响）；（5）尿量1.m1.（kg上世纪80年头中期，我国结核病疫情出现回升。多家医院资料表明，目前儿童各型肺结核有增多趋势，而且病情也有加重趋势。为削减儿童肺结核的误诊和误治，提高早期诊断率和治疗胜利率，中华医学会儿科学分会呼吸学组和中华儿科杂志编辑委员会制定了儿童肺结核的临床诊断标准和治疗方案（试行），供参考。临床诊断依据一、临床表现1.症状:轻者可无症状，往往因结核菌素试验阳性或经胸部X线检查发觉。有症状者,主要表现为发热、咳嗽和结核中毒症状。其特点为一般状况较好、中毒症状和呼吸道症状与发热不相称。支气管淋巴结结核肿大的淋巴结可压迫气道，出现喘息、呛咳、气促等症状。2.体格检杳:肺部体征多不明显，与肺内病变不成比例。病灶范围广泛或有空洞时，可有相应的体征。浅表淋巴结可轻度或中等度肿大。肝脾可轻度肿大。此外，应留意有无高度过敏表现，如结节性红斑、疱疹性结膜炎和瘵疡性面容等。二、胸部影像学检查X线：肺内病灶因不同的肺结核类型（原发综合征、粟粒性肺结核、干酪性肺炎和结核性胸膜炎）而异。肺内有典型的密度、大小、分布三匀称的粟粒结节阴影，提示急性粟粒性肺结核。纵隔或肺门有肿大淋巴结对原发性肺结核的诊断有市要意义。干酪性肺炎表现为肺部高密度阴影，其内有单发或多发空洞。浸润性肺结核病变性质多样或伴支气管播散灶。CT检查：有助于发觉纵隔肿大淋巴结和常规胸部X线片不易发觉的结核病灶、空洞病变以及早期粟粒影。三、结核病接触史儿童肺结核多由成年患者传染而来，与活动性肺结核的患者尤其家庭成员有亲密接触史有助于诊断。要特殊询问和留意父母亲结核垂直传染的可能性。四、结核菌素试验目前常规以5单位PPD(结核杆菌纯蛋白衍生物)作为临床试验。结果推断：硬结平均宜径5'9mm为阳性反应(+),1019mm为(+),20mm为(+)、如有双圈反应或水泡、淋巴管炎则属(+)对于原发或继发免疫功能低下、养分不良、重症结核病者，结核菌素试验(+),而其他一般人群，结核菌素试验(+)以上，同时能除外卡介苗(BCG)接种后的免疫反应，是临床诊断儿童肺结核的重要依据。但结核菌素试验阴性，不能除外结核病。结核F1.然感染与卡介苗接种后结核菌素试验的区分见表1。表1结核自然感染与BCG接种后结核菌素试验的鉴别项目颜色质地边界面积直径15mm1周后色素镇静自然感染BCG深红淡红硬不硬清晰不清大小多见无有无全血特异性IFN-检测：与PPD试验有同样的诊断意义。目前已有试剂盒(QUantiFERON-TBIFN-kit)出售。五、细菌学检查不仅是确诊儿童肺结核的金标准，也能供应药敏结果。虽然小儿肺结核相对排菌少，不易查到。但重症肺结核如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、支气管淋巴结结核合并支气管结核、浸润性肺结核合并支气管播散时，胃液或痰液涂片及培育结核杆菌阳性率较高。由于结核杆菌阳性是确诊儿童肺结核的金标准，对于疑难病例的诊断至关重要，并且能供应药敏结果，因此，强调常规进行细菌学检查。方法:连续检查3次以上，取早晨空腹胃液或痰液。六、支气管镜检查视察到支气管结核病变包括溃疡、穿孔、肉芽组织、干酪坏死时，对支气管结核的诊断有很大帮助。同时留取支气管肺泡灌洗液进行结核菌检查。必要时钳取病变组织进行病理检查。七、活体组织检查对特殊或疑难病例，可进行肺活检或淋巴结活检等病理检查。八、其他检测方法包括分子生物学、免疫学和生化检测。分子生物学检测包括：（1）聚合酶链反应（PCR）:探讨认为PCR对排菌量少的病例具有早期诊断意义；（2）核酸杂交（NAA）技术:2000年FD推出两种WVA系统，已投入市场。免疫学检测分抗原和抗体检测，对儿童肺结核的诊断可能有肯定意义。但这些检测方法目前仅限于儿童肺结核的探讨阶段，应用于临床诊断，尚须要对方法进行标准化以及大规模的临床验证。鉴别诊断应与肺部其他疾病如细菌性、支原体性和真菌性肺炎、肺部肿瘤如恶性淋巴瘤、先天性气道或肺畸形、间质性肺疾病等进行鉴别。鉴别诊断要点：1临床表现；2X线特点；3结核病感染依据：包括亲密的结核病接触史、结核菌素试验阳性、结核杆菌检查阳性；4抗结核治疗反应。临床诊断标准1临床表现:发热、咳嗽持续2周以上，或喘息等；2胸部X线检查:有各型肺结核的征象；3活动性结核病接触史；4结核菌素试验阳性；5痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培育阳性；6抗结核治疗有效；7除外肺部其他疾病，如各种缘由的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、间质性肺疾病等;8肺组织病理检查符合肺结核特征。具有第1和第2项，以及第3、4、6、7中的任何2项，属于临床诊断病例。具有第1和第2项，以及第5或8项者，属于确诊病例。治疗一、抗结核药物的作用特点抗结核药物的抗菌作用取决于：（1）病变中结核菌的代谢状态。结核菌在人体病变中以三种菌群存在:空洞壁内和细胞外大量生长繁殖活跃、代谢旺盛的结核菌，称分裂活跃菌。空洞内p属中性，链霉素杀菌作用最强，其次是异烟股及利福平。闭合干酪病灶内的细菌，数量很少，代谢缓慢、间断分裂繁殖。利福平对这类结核菌群的疗效较好，异烟朋次之，其他抗结核药物均难发挥作用。巨:噬细胞内的结核菌，数量少，仅间或分裂繁殖，这种几乎处于不分裂状态的结核菌，称休眠菌。因细胞内环境为酸性，毗嗪酰胺对这类结核菌群有特殊的灭菌作用。利福平及异烟期对细胞内菌亦有较强作用。上述两类结核菌群称持存菌。(2)药物浓度：一般认为抗结核药物浓度达到试管内最小抑菌浓度(VIC)10倍以上时，发挥杀菌作用：如在10倍以下，则起抑菌作用。异烟月井及利福平在细胞内、外浓度都可达到MIC的10倍以上,所以对细胞内外结核菌均可杀灭，称全杀菌药。链霉素在细胞外浓度可达MIC的10倍以上，可杀死细胞外病菌。毗嗪酰胺在细胞内浓度可达MIC的10倍以上，可杀死细胞内菌,二者称半杀菌药。其他药如乙胺丁醇、对氨水杨酸钠、氨硫服等都是抑菌药。二、治疗原则1早期治疗:早期病变中的细菌多，生长繁殖快速，代谢活跃，药物最易发挥作用；2剂量相宜：既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时患儿也能耐受，毒性反应不大；3联合用药:联合用药可针对不同代谢状态的细菌，以达到强化疗效的目的，联合用药也可防止耐药性产生；4规律用药:用药不能随意间断；5坚持全程:化疗要坚持全程，目的在于歼灭持存菌，防止且发；6分段治疗：(1)强化阶段：用强有力的药物联合治疗，目的在于快速歼灭生长分裂活跃的细菌。一般为23个月，是化疗的关键阶段。强化阶段一般联合运用异烟册、利福平、毗嗪酰胺或链霉素。(2)巩固(接着)阶段：目的在于歼灭持存菌，巩固治疗效果，防止熨发。一般为6'9个月.巩固阶段一般运用异烟阴、利福平。三、主要抗结核药物主要抗结核药物的剂量、用法和副作用见表2。留意事项：1小儿联合运用异烟明、利福平常，二者剂量最好各不超过IOmg/(kgd),以免损害肝脏功能。2运用SM时，需履行告知义务并进行听力监测，家族中有药物性耳聋的患儿应禁用。剂量以不超过20mg(kgd)为宜，最大量为0.75mgd三四、短程化疗方案和疗程短程化疗方案见表3o表2小儿抗结核药物药物名称剂量mg(kgd)给药途径主要副作用异烟明利福平链霉素10(不300mgd)10(不450mgd)2030(不0.75gd)口服(可肌注、静滴)口服肌注肝毒性、末梢神经炎、过敏、皮疹和发热肝毒性、恶心、呕吐和流感症候群V1.1.1.颅神经损害、肾毒性、过敏、皮疹和发热毗嗪酰胺乙胺丁醇20'3015'25口服口服肝毒性、高尿酸血症、关节疼、过敏和发热视神经炎、皮疹乙硫异烟胺丙硫异烟胺丁胺卡那毒素101510'15口服肌注胃肠道反应、肝毒性、神经毒性过敏、皮疹和发热肾毒性、V1.1.I颅神经损害卷曲霉素环丝城酸10151015(不0.75gd)肌注口服肾毒性、VI1.I颅神经损害惊厥、精神障碍、皮疹对纸柳酸150200口服胃肠道反应、肝毒性、过敏、皮疹和发热表3各型肺结核治疗方案结核类型短程化疗方案原发综合征、浸润性肺结核支气管淋巴结结核合并支气管结核6'9HR3HRZ36HR浸润性肺结核有空洞和支气管播散粟粒性肺结核和干酪性肺炎2SHRZ/1HRZ/6IIR/3H*注：阿拉伯数字指用药月数，H代表异烟明，R代表利福平，Z代表毗嗪酰胺，S代表链霉素。字母组合指各字母代表药物的联合。3HRZ3'6HR指联合应用异烟朋、利福平和毗嗪酰胺3个月，继用异烟肿、利福平父6个月。其余组合类推。*视病情和治疗状况确定是否接着运用3H附录几种常用的抗结核药物1.异烟阴(INI或H)O其特点是：(1)疗效高：口服后汲取快速，能在几天内杀死病灶中结核菌群的90%o其杀菌作用不受环境酸碱度影响。(2)分子小，通透性强，可渗透到各种组织及体液中。肺中浓度可与血浓度相像，又能渗透到干酪病灶中。(3)属于全杀菌药。INH对细胞内、外结核菌均有杀灭作用，对干酪病灶内代谢缓慢的持存菌亦有肯定作用，因此是全杀菌药。目前是小儿化疗的首选药物，是短程化疗方案中H始至终全程应用的药物。(4)副作用少，平安性好。INH所致肝损害在小儿明显低于成人，但在剂量10mg(kgd)时有所增加。2 .利福平(RFP或R)O其特点：(D杀菌作用发生最快。从药物接触结核菌到发生杀菌效力仅需1.h。RFP属低浓度抑菌，高浓度杀菌药。不但对细胞外菌且对细胞内休眠菌亦可杀灭，故也是全杀菌(2) 口服后汲取分布良好。饭后服用则血浓度低，应于早餐前Ih顿服。其渗透入体腔量为血浓度的1/3。(3) RFP与INH及EB有协同作用。INH和RFP联用灭菌作用比任何其他联合用药均强，为短程化疗最佳联合。(4) RFP主要副作用是肝损害，剂量大时毒副反应增多。与INH联合用药可增加肝毒作用，尤当二者剂量均大时。故联用INH和RFP时，二者剂量最好各不超过IOmg/(kgd),RFP与PZA合用亦可增加肝损害机会。(5)产生耐药变异菌株较SM及INH为少。但不行单用RFPo3 .哦嗪酰胺(PZA或Z)。其特点是：(1)PZA作用受环境酸碱度影响大，当pH5.0'5.5时则对结核菌可发挥抑菌甚至杀菌作用。(2) PZA口服后汲取极好，在巨噬细胞内可抑制结核菌生长。细胞内休眠菌的存在是结核熨发的基础，故PZA对预防结核复发有重要意义。PZA属半杀菌药。(3) PZA能渗透到许多组织及体液包括脑行液。(4) PZA毒副作用与剂量有关，近年来剂量降低到20'30mg/(kgc1.),疗程3个月，已证明有准确疗效且毒副作用大大削减。可见高尿酸血症，但真正痛风少见。(5)单一用药极易产生耐药，PZA与INH联用可增加杀菌作用,目前INH+RFP+PZA为最强大灭菌组合。4.链霉素(SM或S)。其特点：(1)在细胞外，pH中性和偏碱性环境中发挥作用，对簇新渗出性病灶和空洞中生长繁殖活跃的细胞外结核菌作用最强，治疗小儿急性血行播散结核最为相宜。对H噬细胞内休眠菌无作用，故称为半杀菌药。(2)能渗入肺、肝、肾等脏器及浆膜腔。(3)毒副作用主要是听力障碍和耳聋，目前采纳2030mg(kgd),最大量为0.75go疗程2个月，副反应已较少发生。但在应用时需进行听力监测，对家族中有药物性耳苔的患儿应禁用。运用时需征得家长和患儿的知情同意。(4)单用易产生耐药。5.乙胺丁醇(EB或B)»其特点是：(1)为抑菌药。（2） EB与INH.RFP等联合应用，可延缓二者耐药性产生，但不够有力，故不是短程化疗之主要药物。（3） EB副作用主要为球后视神经炎，视力减退，中心盲点和绿视实力丢失。副作用发生与剂量有关，当口剂量由25'50mgkg减低到1525mgkg时副作用大大削减。h）:（6）代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）.表1儿科脓毒症定义2全身炎症反应综合征（S1.RS）1至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异样:中心温度38.5C或36.0C。心动过速，平均心率同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或难受刺激），或不行说明的持续性增快超过0.54h;或1岁出现心动过平均心率同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未运用阻滞剂药物），或不行说明的减慢超过0.5h平均呼吸频率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关。白细胞计数上升或下降（非继发于化疗的白细胞削减症），或未成熟嗜中性粒细胞10%。感染存在任何病原体引起的可疑或已证明（阳性培育、组织染色或PCR）的感染或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、X线摄片或试验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、癖斑或紫瘫样皮疹、暴发性紫瘫）。脓毒症SIRS出现在可以或已证明的感染中或为感染的结果。严峻脓毒症脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他器官功能障碍。脓毒性休克脓毒症并心血管功能障碍*注：*心血管功能障碍Ih内静脉输人等张液体40mgkg仍有：血压下降且该年龄组第5白分位或收缩压该年龄组正常值2个标准差以下或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围多巴胺5g/（kgmin）或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。具备下列5条中的2条：不行说明的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq1.;动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上；无尿:尿量0.5m1.（kgh）：毛细血管再充盈时间延长:5s;中心和四周温差3C表2各年龄组特定生理参数和试验室变量（低值取第5百分位，高值取第95百分位）2年龄组心率（次min）呼吸频率（次min）白细胞计数（103mm）心动过速心动过缓1周18010050341个月1岁18018010090403419.5或517.5或56岁12岁18岁140130HONANANA22181415.5或613.5或4.511或4.5NA:不适用2.感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差。即：112个月70mmHg（1.mmHg=0.133kPa）,110岁70mm1.Ig+（2年龄（岁），10岁90InmHg1。3.临床分型：（1）暖休克为高动力性休克早期，可有意识变更、尿量削减或代酸等，但面色潮红，四肢暖和，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期简单漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。（2）冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。三、治疗1.液体复苏:充分液体熨苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需快速建立2条静脉或骨能输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。（1）第Ih快速输液常用0.9气氛化钠，首剂20m1.kg,1020min推注。然后评估循环与组织灌注状况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为1020m1./kgo总量最多可达4060n1.kg°第Ih输液既要重视液量不足，又要留意心肺功能（如肺部哆音、奔马律、肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿）。条件允许应监测中心静脉压。第Ih液体复苏不用含糖液，血糖应限制在正常范围，若有低血糖可用陆萄轴O.51.gkg订正；当血轴大于200mgd1.时，用胰岛素0.05U(kgh),称强化胰岛素治疗。(2)接着和维持输液由于血液重新安排及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要接着和维持输液。接者输液可用1223张液体，可依据血电解质测定结果进行调整，6'8h内输液速度5'10m1.(kgh)维持输液用"3张液体，24h内输液速度2'4m1.(kgh),24h后依据状况进行调整。在保证通气前提下，依据血气分析结果赐予碳酸氢钠，使pH达7.25即可。可适当补充胶体液，如血浆等。一般不输血，若HCT30%,应酌情输红细胞悬液或鲜血，使Hb1.OgZd1.«接着及维持输液阶段也要动态视察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。2 .血管活性药物在液体复苏基础上休克难以订正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑运用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。(1)多巴胺510g(kgmin)持续静脉泵注，依据血压监测调整剂量，最大不宜超过20g(kgmin);(2)肾上腺素O.052g(kgmin)持续静脉泵注，冷休克有多巴胺反抗时首选；(3)去甲肾上腺素0.050.3g(kgmin)持续静脉泵注,暖休克有多巴胺反抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要留意个体化原则。若有受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素反抗，有条件可试用血管惊慌素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受受体影响；(4)蕊著类药物主要有阿托品、山但若碱(654-2)、东蓑若碱：(5)正性肌力药物伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺5'10g(kgmin)持续静脉泵注，依据血压调整剂量，最大不宜超过20g/(kgminn)0多巴酚丁胺反抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺反抗，可选用磷酸二醋的抑制剂氨力农、米力农；(6)硝普钠心功能障碍严峻且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可运用半衰期短的血管扩张剂,如硝普钠0.50.8g(kgmin),应从刁俐量起先，避光运用。在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流淌力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应渐渐削减用药剂量，必要时小剂量可持续数天。3 .主动限制感染和清除病灶：病原未明确前联合运用广谱高效抗生素静点，同时留意爱护肾脏功能并刚好清除病灶。4 .肾上腺皮质激素:对重症休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑)、ARDS、长期运用激素或出现儿茶酚胺反抗性休克时可以运用。目前主见小剂量、中疗程。可用氢化可的松315mg(kgd)或甲泼尼龙23mg(kgd),分23次赐予。5 .订正凝血障碍:早期可赐予小剂量肝素5IOIUkg皮下注射或静脉输注(留意肝素钠不能皮下注射)，每6h1次。若已明确有DIC,则应按DIC常规治疗。6 .其他治疗：(1)保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。可用NCPAP,小婴儿更需主动气管插管及机械通气，以防呼吸肌疲惫。儿童肺爱护策略与成人相像。(2)留意各脏器功能支持，维持内环境稳定。(3)保证能量养分供应，留意监测血糖、血电解质。7国外治疗流程图(图1)-四、效果评价治疗目标是维持正常心肺功能，复原正常灌注及血压。(1)毛细血管再充盈时间2s;(2)外周及中心动脉搏动均正常；(3)四肢暖和；(4)意识状态良好；(5)血压正常；(6)尿量1m1./(kgh)o参考文献1.AmericanHeartAssociation.2005AmericanHeartAssociation(AHA)Guide!inesforCardiopu1.monaryResuscitation(CPR)andEmergencyCardiovascu1.arCare(ECC)ofPediatricandNeonata1.Patients:PediatricAdvanced1.ifeSupport.Pediatrics,2006,117:e1.005-e1.028.2.Go1.dsteinB,GiroirB,Rando1.phA.Internationa1.pediatricsepsiscomsensusconference:definitionsforsepsisandorgandysfunctioninpediatrics.PediatrCritCareMed,2005,6(1)：2-8.3.Carci1.1.oJ,Fie1.dsCritComitedeForca-Tarefa.C1.inica1.practiceparametersforhemodynamicsupportofpediatricandneonata1.patientsinsepticshock.JPediatr(RioJ),2002.78:449-466.