儿科病历模板.docx

儿科病历书写他文入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕敏住址上海哈密路1号入院日期1991169：病史记录日期1991169：4病史陈述者儿母主诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史患儿于1月IF1.起，在着凉后流清涕，鼻阳，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38.539.5eC（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时周发州。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5R来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8,咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿与围产期状况第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1.kg,pgd评分1分，无畸形与出血。母妊娟期体健，无感染发热史，无药物过敏与外伤等病史。喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤,5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥与饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。生活习惯每晚睡眠11小时，白天睡3小时，易惊醒,大便每天1次，成形，色黄。过去史一般健康状况平常易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物与食物等过敏史。外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。家族史父母年龄与健康状况父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员状况祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。家庭环境经济状况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9(R),脉搏14/in,呼吸38/in,血压9.4/.4kp(55Hg),体重8.kg,身长4。，坐高4.5,头围45。胸围44n1>一般状况发育正常，养分中等，自动平卧位，神志清晰，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5。淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囱约.X.,平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无废颂。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛,乳突区无红肿与压痛。鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发蛇，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血与溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬塞垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶.颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异样搏动，颈静脉无明显怒张。胸部胸廓呈圆桶形，无鸡胸与漏斗胸，有轻度郝氏沟与肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏视诊：呼吸深快，J腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增加。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约.5o听诊：双肺中下部可闻中等量中细解罗音，以右肺为著。心脏视诊：心前区不隆起，无异样搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5,无抬举感，无爱须。叩诊：心上界在第肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外1,心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约.5处。听诊：心率14/in,心音略低，节律齐，各瓣音区未闻与杂音。P>腹部视诊：腹平，对称，未见胃肠端动波，无脐问。触诊：腹部松软，无压病，无肌惊慌，未触与肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘.5,脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未与。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴与肛门外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门四周无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。行柱与四肢音柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛与叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发细，无杵状指趾。股动脉与胧动脉无枪击音。神经系统感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征与克尼格征均阴性。检验与其他检杳血常规：Hb1.1.g/1.,RBC4.×111.,WBC1.×191.,N%,1.3%。大便常规：黄色软便，镜检阴性。尿常规：蛋白阴性,WBC3HP°X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异样。小结李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39C(R)脉搏14/in,呼吸38/in,精神差，轻度方颅，前由.X.,平,枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发纳，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语须略显增加。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率M/in,节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下.5,脾下缘在左锁骨中线肋缘下.5,质软ZBCI.X191.,N%,1.3%。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。最终诊断（19911）1.支气管肺炎，急性.佝偻病，活动期初步诊断1.支气管肺炎，急性.佝偻病，活动期