人身险理赔服务规范及要求.docx

中国保险行业协会标准T/IACXX-XXXXCAMRA人身险理赔服务规范Guide1.inesofInsuranceC1.aims（征求意见稿）20XX-XX-XX实施20XX-XX-XX发布中国保险行业协会发布4-A-.刖S木文件按照GB/T1.12020£标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起点规则¥的规定起草.请注意本文件的某些内容可能涉及专利.本文件的发布机构不承担识别专利的谎任.本文件由中国保险行业协会提出并归口.本文件起草单位：本文件主要起草人：本文件为首次发布.1蒐附42规范性弓I用文件43术语和定义44职责和义务64.1保险机构职责612消费者义务65埋解服务基本腺则65.1“以客户为中心”原则65. 2依法合规原则65.3 诚实守信原则65.4 高效服务原则66保险机构组织管理66. 1制度管理67. 2组税管理77埋船服务流程77.3 报案服务77.4 申请服务78. 3理赔审核89. 4埋船查勘910. 里、突发事理MBR务97. 6结案支付97.7埋瞄纠纷多元化解98理赔服务评价108. 1管理体系评价108. 2服务便捷指数108.3 服务时效指数108.4 服务获得指数108.5 权益保障指数108.6 加减分项I1.附录R（资料性）人身保险机构理赔报案平台12附录B（资料性）人身险理WS服务评价13参考文献17人身险理赔服务规范1范囤本文件规定了中华人民共和国境内人身保险理赂服务（个人业务工作的术语和定义、职所和义务、埋赔眼芬流程和服务评价等内容.2 规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款.其中.注日期的引用文件.仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件,其见新版本（包括所有的修改单适用于本文件。GB/T7027-2002信息分类和端码的基本原则与方法GB/T10113-2003分类与编码通用术语GB/T20001.3-2015标准编写规则第3部分：分类标准GB/T366872018保险术语JH/T0035-2007保险行业机构代码编码规范3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件.3. 1人身险persona1.insurance以人的生命或身体为保险标的,在被保险人的生命或号体发牛.保险事故或保险期满时,依照保险合同的规定，由保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险形式.3.2保险合同insurancecontract投保人与保隐人约定保险权利义务关系的协议。来源：GB/T36687-2018,2.213.3保险期间po1.icyPeriOd:PoIiCyterm;periodofinsurance保险责任的起立期间.来源:GB/T36687-2018.2.233.4保险金额suninsured;sumassured保险人承担脑传或者给付保险金费任的最腐限额。3.5保险责任coverage保险合同中约定的保险人向被保龄人提供保险保障的范用,来源：GB/T36687-2018.2.213.6保单po1.icy保险合同成立后，保险人向投保人签发的保险合同的正式书面凭证，»：GB/T366872018.5.3.13.7保险事故insuredevent保险合同约定的保险责任范围内的事故.来源：GB/T36687-2018.6.1.1,13.8报窠c1.aimnotification投保人、被保险人或者受益人将保险犷故通知保险人的行为。【来源；GB/T36687-2018.6.2.13.9索贿c1.aim保隆事故发生后，被保险人或受益人按照合同约定向保险人讲求给付保险金的行为.来源：GB/T366872018.6.2.33.10索赔材料c1.aimdocument投保人、被保险人或受益人向保险人提供的与确认保险事故的性质、原因和损失程度等有关的证明和材料。来源：GB/T36687-2018.6.2.6立案c1.aimregistration保险人受理索婚或给付谢求并正式开始核赔的行为,【来源：GB/T36687-2018.6.2.2J3.12理始c1.aimsett1.ementprocess保险任故发生后，被保险人或受益人提出索赔或给付请求后，保险人搜集索路材料井对材料诳行认定、审核、调慑，作出赔付或拒JB决定的过程。来源:GB/T366872018,6.4.913.13结案c1.osedc1.aims保险人做出埋照结论,确定保险金，确定领取人，处理保通效力的行为.3.14保险监管机构insuranceregu1.atoryagency具有保险监仰和管理权力并实施保险监杼和管理行为的机构.»：GB/T366872018.11.3.33. 15保险机构insuranceorganization保险集团（控股）公司、保险公司及其分支机构、代表处，以及承担保险货任的其他组织称谓的统称。【来源；GB/T36687-2018.11.1.14职责和义务4.1 保险机构职责保险机构是履行保险费任、兑现保险合同承诺的说任主体，负责对本单位及其分支机构理照工作的管理、指导和考核，协调、珞促其分支机构妥善处埋埋赔业务.4. 2消费者义务消费者在理赔处理过程中应按照合同约定提供出实、完整的申请资料,配合保险公司理赂杳勘工作。5. 理财服务基本原则5.1 “以客户为中心”原则保险机构应当贯彻“以客户为中心”发展埋名，遵循诚信为本.客户至k的理赂理念，加强消费芾权益保护，切实潍妒理斯客户正当利益.52依法合规原剜保险机构应当严格按照法律、行政法规的规定履行理畸程序,口实、准确、完整、及时地披嘉理陪信思。.5. 3诚实守信原剜保险机构应当以事实为依据采取公正的立场,平等对待客户,严格遵循求实原则以判定保险费任归璃.6. 4高效服务原剜保险机构应当迅速及时他做出理赔决定，改进工作流程，提高理躺效率，提升理赔客户体骁，7. 保险机构组织管理7.1 制度管理1. 1.1保险机构应当健全理监业务处理工作制度,明确理照业务处理流程、费任分工、处埋期不等要求.保险机构应当建立完善理照业务统计、分析、管理等工作制度.2. 1.2保险机构应当根据经济社会发展、业务类型变化等因素.定期审核和评估现行理斯制度,修订和消埋不必要的、不合理的理魁规则和制度.6. 1.3保险机构应当建立理赔纠纷多元化解、iR大突发理赔处理、客户信息保护等工作机制.62组织管理6.2.1保险机构应当从人力、物力、财力1：保证理赔业务处理工作顺利开展。6.2.2保险机构应当指定高级管理人员或者机构负贲人分管本单位保险理赔业务,设立理赔业务管理部门和岗位，合理配的C岗理赔人员，专岗工作人员专业宜以保险、金融、法律、医学相关优先.6.2.3保险机构应建立与业务发展相适应、运行有效的理赔业务处理系统.将客户的报案、索赔、审核、查勘、协谈、结案、支付等流程嵌入信息系统,实现系统数据及时流转、对接.校验.7理始服务流程7.1 报案服务7.1.1 保险机构应当建立7*24小时眼务热战，并在营业网点正常工作时间提供理赔报案受刑服务；7.1.2 保险机构应当在各.服务场所和官方平台公示报案梁道、理赔办理渠道、理赔流程、理赔资料、理期进度和结论杳询柒道,服务时效承诺等信息，并及时更新.7.1.3 保险机构应当详细询问出险事故情况.包括被保险人身份信息、事故发生的时间、地点、经过、就诊医院、保险事放造成的出险结果，如身故、伤残、疾病等.7.1.4保险机构宜对报案超过30天未申请理赔的案件进行追踪提解，回访未中请理赔的原因，提型客户申请理赔.7.1.5保险公司宜创新科技应用,开发手机、平板端的索赔入口，通过大数据、OCR、人脸识别等方式,实现线上识别、聚集，为客户提供高效、便捷的报案受理和杳询方式。7.1.6保险机构可在被保险人住院并报案后提供理赔探视服务,给被保险人提供温馨思问、讲解理赔流程和指导准备理赔资料等服务.7.2申话服务7.2.1保险机构应当严格遵守保险合同的约定，收取客户理赔申请资料时不得随意增加证明事项.7.2.2保险机构认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保嗓人或者受益人补克提供，7.2.3保险机构应当妥善保管记找客户信且的人身保险理赔业务文件，采取行效措施确保客户信息的安全性，防止客户信息泄辐，7.2.4保险机构可根据自身业务特点，合理减免理财资料，提升理赔齐户体会，包括不限于如下减免方式：7.2,4.1合并索赔单证，保险机构可将索赔申请、委托授权、转账授权等内容整合到理赔申请书中,推行“多合一”单证.7.2,4.2收免索赔单证。保险机构已钳存并可杏彻裟证的资料，在风险可控情况下可不再要求消快者在索赔时左坡提供，包括保单正本、保费收据等。7.2.4.3M免意外任故证明，射于非公安机关等第三方介入的情况，保冷机构在风险可控情况下可不再要求消费者提供意外事故证明.7.2.4.4及免医疗费用原件.时于小拗理金或使用电f发票的案件,保险机WJ在风险可控情况可减免医疗发票原件利费用清唯原件.7.2.5保险机构宜针对行动不便的客户提供上门协助理赔服务，协助收集理赔资料，指存或代办理赔，提供理赔相关咨询等.7.3理赔审核7.3.1保险机构自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料后，应当及时作出核定：情形复杂的，应当在三卜日内作出核定，但合同另有约定的除外,7.3.2保险机内与投保人、被保险人或者受益人对保险合同条款有争议时，应当按照通常理解予以解择,如对保险条款有两种以上解择的，应当做出有利于被保险人或受益人的解律。7.3.3保险机构宜针对重大或颗难理赔案件发起案件合议,必要时可邀请法律、核保、产品、消费者保护等背景人员参与合议.7.3.4对于含型大疾病责任的保险合同,自合同成立（或最后复效之日起已满2年且被保险人苻次确诊型大疾病的,保险机构可提供重疾快速理赔服务,解决被保险人住院期间的资金困难.7.3.5保险机构可借助互联网技术、大数据等技术，实现保险机构与公安、医院、医保等外部数据的对接.简化理赔资料,优化理赔流程,提升理赔效率.7.4理赔查勘保险机构对于需要进行JS勘的案件，一方面应当审核当事人提供的保险事故资格的真实性，另一方面露要收集可以认定保险说任或说任免除的证据,为确定是否蛤付保险金、给付标准及给付对象提供依据.7.5承大突发事件理赔服务保险机构应当建立垂大突发事件理赔处理机制，充分评估突发事件对客户的影响,制定科学的应急措施、调度所密资源，及时果断调整保险理赔服务措施，在风险可控的前提下提供便捷的理赔服务。7.6结案支付7.6.1保险机构应当将核定结果通知被保险人或者受益人.对属于保险责任的在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后卜日内，履行赔偿或者给付保险金义务。7.6.2对不属于保险贲住的,应当自作出核定之H起三日内向被保险人或拧受益人发出拒绝暗偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理Ik7.6.3保险机构可以符理赔服务与健康管理相结合.为理赔客户提供健康风险评估和干预、疾病修防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务.降低理赔客户健康W1.I险.减少疾病损失.保障机构在提供健康管理嵌务前应获得客户的明确授权.7.6.4保险机构应当配备钻卷人身保险业芬和档案工作的专职管理人员,妥善保管理赔原始凭证和有关资料.7.7理蜡纠纷多元化解7.7.1保险机内应指定向级理始管理人员作为本单位理晤投诉负责人，畅通理暗投诉通道，建立或指定投诉接侍区域，配备录音录像等设需记录并保行理赔投诉接侍处理过程，实现珅暗投诉处理流程的闭环管理。7. 7.2保险机何应充分运用属地理赔纠纷调解处理机制，通过建立临时授权、异地授权、快速审批等机制促进理赔刎纷化解，8. 7.3保险机构在处理理赔投诉过程中.可向投诉人提出通过杨商、调解、仲战、诉讼等方式解决刎纷的建议。投诉人同意的，保险机构和投诉人应向调解纲织和相关部门提出申请。8服务评价保险监管机构和行业协会可时保险机构的理赔服务管理体系、服务便捷度、服务时效、服务获得度、权益保除指数等五个维度iS行考核评价。结合保险机构依法合堤经昔情况,做扣分考核;结合服务内容，做加分考核.保险机构应于每年3月31日之前完成上一年度的理照服务评价数据，并向保险监管机构和保险行业协会报送自评估结果.8.1 管理体系评价8.1.1 管理体系指数主要评价保险机构理赔管理体系的健全性，具体可从管理体系架何、纠纷多元化解机制、客户信息保护机制、虫大突发5件理路处理机制等四方面进行评价。8.1.2 保险机构达成相关标准得分，未达成不得分，8. 2服务便捷指数8.2. 1服务使徒指数主要评价保险消费者从保险机构获得理赔服务的便捷我具体可从线下眼芬能力、线上眼务能力、理赔过程透明度、理暗结论透明度等四方面进行评价.8. 2.2保险机构达成相关标准加分,未达成不加分.8. 3股务时效指数8.1.1 服务时效指数主要评价保险机构理购处理的及时性，具体可从出险支付时效、申请支付时效两个方面进行评价.8. 3.2保险机构根物时效等级汨分，不同等级得分不同，时效越短，得分越高，8. 4.1服务获得指数主整泮价消粉者对保险理赔限务的获得塔，具体可从获暄率、湎意度两方面进行注价。8. 42保险机构根据获得将数等级得分，不同等级得分不同，获得感越高，得分越高。8. 5权益保障指数8.1.1 权益保障指数主要评价保险机构对消费拧的权益保障.具体可从知情权、百主选择权、公平交易权、财产安全权、依法求偿权、受教育权、受尊重权和信息安全权等八方面进行评价.8. 5.2权益保砥指数结合保险监管机构投诉数据进行评价，投诉比例越低，得分越高.8. 6加减分项8.6. 1M分项主要评价保隐机构合规性，具体可从结案超期、支付超期、衣一次性告知所缺资料、未及时通知拒付等四个方面iS行扣分，9. 6.2加分项主要评价保险机构理赔服务创新性，具体可从理赔流程创新、光赔眼务创新等两个方面进行加分。W录A（资料性）人身保险机构理赔报案平台序号保收机构报案热线线上报窠平台I泰康人寿有以布任公H95522泰康人洋官微，春生活APP234567891011121314151617181920212223附录B（费料性）人身险理贿服务评价序号指标名称评饰说明计分短JHI济理机制汴理体廉架构5分1 .人立It全理明业务管理制度,If1.iAtS略业务管理主体.业务流利，股务要求等内容.并定期审椎和评估现行感IeiM度t2 .指定Jfti国管理人员成升机构负贡人分代本的位保整理赔业务，建在理明管理郦门及用也，配跳专向的理蚣人员；k专岗理财人员中,保险、医学、法怵等专业背景人员占比不低于203年以卜经验人员占比不低50、；«.引确理珞业务处理潦程.责任分工、处理期架等亶求.隹立内部考核工作机施）.建立与业务发展相适应.运行有牧的理IK业务处理系统.将客户的报案、索啥.审核.ftKft.结案.支付等近程嵌入佶息系统,实现系统数据及时流区、对接.校验.每达成一项加】分.未达成不得分.物蜕多元化解决机制5分1 .岛以别理赔人员展职：2 .畅通理嗡投诉通道，3 .充分运用现地用贻纠纷调解处咫机M.通过珑立临时授权、洋地授权,快过市批净机制促IS理赔刿纷化解：每达成一项f!分.未达成不得分.序号指标名称评价健度评你说明计分短1«1、Jt立或指定投诉接待区域.例坏处K保险机构引导纠酚化解方式.取大央发事件现的处理机和5分根妪根据突发事件人身受理蛤处理斓Si）评价分5分.根据突发骈件人D总理照处理规fiiIH务评价W分奂以5、.信息安全机5分U理好业务奴双、处理客户信,需统苻占户授权,如理好申请IG种包含按权内容及客户绽名：“无招权审核、无权限供用情况发生：k建立理眶叔限定期稽核审计机制：1.理研环节未发生客户伯息外泄少件：葭：非理赔业务儒要.不得查看,使用、处理客户均怨信息.圻达成一项*11分,未达成不利分.2服务便此指ft统下服务能力5分理好我下报案、咨询、申请M点覆靛度理班务网在全国堆市IS蒯度，K0以上得5分理赔照务网点全IiI地市横旅度.6债以上存3分理赔服务网点仝国地市檀血变，以上得2分理赔版务网点全国地市覆前1«.低于4伙.#10分统上限分能力5分7*24全天帔线上报案.索明受理能力共备7*24全天候线上报案、案窗受理能力,含热线.APP、微值等端口（具备其一.耙5分不H备.不得分理研过程透明19.5分a过跳上、找下的理蜡平台.可以会询理船报案、索始、审核.结案.支付等关犍流程通过找上、俄下的理赔平台,可以玄询理Ittfit案、索Wh中hffi案.支付等关便流程.反愦时效序号指标名称评价健度WM评你说明计分短1«在24小时内.得5分I反愦时效超JPhIIt.得3分.不具备.不得分理路结说透明度5分略付案件.理赠通知书包含好月金的计并过程和赔司金的：拒付案件通知书包含拒付结论.拒付金ffi.拒付原因I理略通知书符令两项要求.得5分：R备1项.和2.5分I均不具备.得0分理蹈时效步冬路支付时效10分tfi的是从搜保险人;»一次发起索格申请至理赔支付到假的处理时间.理赠送赔支付时数计兑公式二统if期内所有实际木嗡案件从消WW11至理好支沙日的天数总和/实际获赔案件tt（注：计黛运辑T统计范田为个人业务，不含团的，索格时间指公司收到酒费若素K8中请的日期，支付时间拊IB务泰统对该理略案件下最后一帝略秋（不含理路费用）支付指令发送成功的系统时间直付（委托医疔机构地付保龄金或赔黑）案件，索用时间和支付时间可以以被保险人出险时医疗费用的结并时间代出险支付时效:50天以内.W1.C分出险支付时效:50-55天.用8分出除支付时效，55-60天.W>出险支付时效,0-65X.得4分出险支付时效r65-70天，得2分出险支忖时效r70天以上，得0分序号指标名称评价健度WM评你说明计分短1«出险支付时效10分指的是自技保险人出险至理1«支忖到账为处理时何.理的出险支付时效i1.算公式-统计期内所H实际庆研案件从消费杓出险H至理蛤支付日的大故总和/实际获赔案件数.注：计舞嵬辑T统计范阳为个人业务.不含团地.I1.iFIIBinrifiW皆发生保险小故的日期，支付日期日期务系技对期理踣案件F最后一笔赔款（不含理嫡费用）支付指令发送成功的系统时间.付<委托IX疗机构绛付保险金:或IB款>案件,支付时何可以以被保险人出院时装疗费用的站电时同代杓申请支付时效rI天以内，徨10分申海支付时效r1】.5天.得8分中语支忖时效：1.5-3天,得6分申请爻付时效：3-5天,斛4分申请支仃时效：5-87；,得2分申请支付时效：8天以h.而0分理用兼得指理赔在赔.率】。分指的是理赔结窠案件中实际茨好案件的占比“理IS茨哈率计总公式/先计期内实际荻赔（非拒忖案件）的案件数/缱计IH内已结案案件致X1.ar：故计定惘为个人业务.不含团单.实行获IK的案件包括已实际获赂的正常理赔.协议理财、遹喻付等非拒1®案件.星IW获新率97%以上,都10分：理赔获嗡率淋出、,龈分理IKiMfi率95%96,郴分理赔获略率94395、.J1分型船狭泥车92V34.得2分沮赔狭贴车92以下,得0分理赔满.徐度10分是指缓计区问内，客户对整个理财服务过程的满立度押价.理赔酒也改计Tf公式=评价M间内实际荻酬（孝拒付案件）客户酒意改得分/评价理研询逆度»%以上，f!10三理脓满意度97%*、，钳8分图母病速度96%f7M郴分理Iw湎超度95396、.帕分序号指标名称评价健度WM评你说明计分短1«P（间内实斥获Je修拒付案件）客户内S5总分XK）3注I此数据由保险机构乘用电话、如信.第三方等平台收!凡出同对象为理明案件的申请人，理赔法盛仪91W95、.寿2分理赔演意度9，1分以下.得0分S权益保障指ft如情权.自主选绛权、公平交易权'财产'交全权.依法求偿权、受教17权.受琼，&权、信息安全权20分1.保防监许机构,保险行业的会认定侵犯洵班者合法权益的，理赔监徵投诉件效，当期理赔结案件数理赔监管投诉件数I统计期间内，客户技拨打】2378tti1.¾ifi班苦投诉泰权热跳，及监管部门认定为有效投诉的案件，H1.IeJB箭松诉率低于r分之.律20分,华增加千分之扣2分.权益保障Ifiik蒯分的保险机构.行业通报。加分项Wi程创新最高加5分蒯新理略流颖.提升理赔服务时效和客户体验保冷机构提供如下能程创新也:庚疗险快蛤,e11.婚疾先曲.预瞄叫服分，每提供一项,加】分服务创款最高加5分创新理IRIH务.提升客户体验和客户演Sm保险机枸提供如卜创新1»务：住沆探视、陪诊陪检、健收管理（缩分七类）等服务，姆Ie供一项.加】分扣分项监自遵循度扣2.5分咕案招30天除外：保险法规定的三类保险版诈案件、因客户主双叔因.未及时克整向保会机构提供必需的理赔费料.论大结案率未达到100.扣2.5分：扣2.5分支付招H）日侬外：闪客户主观Ia因，未向保险机构提佻完整准购的支付怡息，导致保的机何无法支付的情形.Jfi案后IO日内支付未达到w扣2.5分；序号指标名称评价健度WM评你说明计分短1«扣2.5分素培资科未一次性告知侬外：审核人根据客户提交的理魁资件.发现新的审核风险点.对理赔咕论仃收大影响,需要客户提供相关资料.申讲浇料不全,次性告知率未达到HX如2.5分：扣2.5分拒付案忤未3H内通知，通知形式可包括挂号信就帮、亚信通加、电子平行通知等,拒付案件.3日内通知率未达10M.加2.5分参考文献14中华人民共和国保险法2中华人民共和国保险法若干问起的解释-,二、三）3中华人民共和国消费者权益保护法4互联网保险业务整管办法B（中国银行保险监督管理委员会令2020年第13号）5 中国银保监会关于开展银行业保险业市场乱象将治“回头看”工作的通知（2020年6月27日下发）6 ¢2015年10月中国保监会下发保险小额理路限务指引（试行）（2015年IO月2,IrI下发）7 C人身保险业务档案管理规范保监发（2007）51号8 E中国保监会关于进一步规范保隐理赠服务有关出项的通知（保监寿险（2016）1319）9J银行保险机岗消费者权荔保护管理办法（2022年12月26日中国银行保险监Rf管理委员会令2022年第9号公布自2023年3月I日起施行）