什么是胃食管反流.docx

什么是胃食管反流什么是胃食管反流胃食管反流的治疗探讨现状摘要：胃食管反流(gastroesophagea1.ref1.uxdisease,GERD)作为一种消化系统常见的疾病，对患者的生活质量产生了较大的影响，本文就GERD的定义、症状、临床表现、诊断方法、检查手段、发病机制、治疗方法做一个归纳总结。关键词：胃食管反流，诊断方法，治疗手段，发病机制，消化系统一、前言随着人们生活节奏的加快和饮食作息的不规律，胃食管反流作为一种常见的疾病，发病率正在逐年上升。目前，我国北京和上海两地胃食管反流病发病率达5.77%,其中反流性食管炎(RE)为1.92%,发病高峰为40-60岁。在RE中发病率男女之比为23:1,预料今后还将以每年2%至5%的速度增长。而在欧矣国家，这一疾病的发病率约为10%-20%o而胃食管反流的发作将大大影响人们的生活质量13.2006年4月，国内首家胃食管反流治疗中心在北京二炮总医院挂牌成立，标记者时该疾病的治疗探讨在中国的进一步发展。本综述将归纳整理有关胃食管反流的发病机理，临床表现，检查方法和治疗手段以期能有新的发觉和领悟。二、胃食管反流的定义胃食管反流(gastroesophagea1.ref1.uxdisease,GERD)是胃、十二指肠内容物(包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管)反流入食管引起的疾病，它可导致食管期膜炎症(有反流性食管炎)、糜烂、溃疡甚至是癌症，严峻影响患者的生活质量。有些一度被误诊为哮喘病或是心脏病的患者，其实就是胃食管反流。胃食管反流病主要分为反流性食管炎(RE)、非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)4三种。三、胃食管反流的症状和临床表现该病的症状主要可以分为典型症状，非典型症状和并发症三类。典型症状有：反酸、反食、暧气、腹胀、烧心等消化道症状，也可以出现咳痰、咳嗽、喉部发紧、吸入性肺炎、喘息、非心源性胸痛、反流性咽喉炎、中耳炎、鼻炎等食管外表现。非典型症状有：心绞痛样胸痛，咳嗽，哮喘，喉炎。并发症主要有：食管狭窄、Barrett食管和上消化道出血。其中食管狭窄会引起吞咽困难、哽咽、呕吐、胸痛。所谓Baivett食管有癌变倾向，就是指由于胃液等长时间向食管持续反流，造成食管鳞状上皮的萎缩脱落，被耐酸的胃粘膜样化生的柱状上皮所置换，这种柱状上皮从原来的食管-胃结合部(1.ES)向口侧食管延长替代食管的鳞状上皮造成内短食管(endobrachy-esophagus)的肉眼形态。四、诊断方法1、放射学检查：主要运用胃肠道双重对比造影，提高了黏膜病变的检出率。许道尚5等探讨表明在胃肠道双重对比造影的基础上加用吸水试验可以提高反流的检出率。吸水试验较简洁，不必长时间视察，符合人的正常生活状态，年老体弱者也可以适应，而且不会加重患者的经济负担，可显示有无粘膜病变、狭窄以及食管裂孔疝。对于不情愿进行胃镜、食管pH监测、内镜检查的患者是较好的选择。但其无法区分生理性与病理性反流。因此在无并发症的GERD患者中不建议运用6。2、彩色超声多普勒(CDFD可用于小儿胃食管反流的检查。由于小儿腹壁较薄，多无脂肪肝。所以在宁静状态下简洁获得较清楚的腹段食管图像。该检查对快速而小量的反流较为敏感7、8CDFI具有无创、可重熨、操作便利且易于发觉反流的优点。故对于儿童为首选。3、消化内镜检查我国胃食管反流共识看法9将其作为GERD的常规首选检查。该检查可以直视并可以活检进行病理学诊断及鉴别诊断，还可以进行食管下扩张，对于确定有无食管炎症及炎症程度、有无Barrett食管和食管狭窄有重要价值。但其对食管炎和内镜下可疑的食管组织学改变而敢赌为60%-79%,特异度为94%-100%,阳性预料值为83%-100%,阴性预料值为92%-95%对于诊断食管炎和食管组织学改变的特异性和阴性预料值较好，但对于诊断食管组织学改变的敏感性并不志向10。4、食管pH监测该方法是将pH监测导管从鼻腔插入食管腔内，并在体外一端连结记录仪记录食管内和胃内的PH改变以证明反流是否存在。有可重复性，较高的敏感性和特异性，可用于评价症状与反流的相关性。对于内镜检查无食管炎但有典型反流症状、可疑症状是否系反流引起及抗反流疗效差时有较高价值。目前该方法已经广泛应用。依据徐丽坤等1等对30例患者的探讨，内镜阳性患者监测的阳性率大于内镜阴性患者，同时DeMeester评分较高，1周内用PPI会影响检测结果。部分阴性患者不伴随酸反流，可考虑为碱反流或为食管粘膜Fi身敏感性增高。该检测不能检测碱反流。目前最新进展为无线便携式食管P1.1.监测技术，即运用Brove胶囊通过胃镜固定于食管齿状线上方6cm处记录数据。Schneider等12探讨显示，该方法有更好的耐受性且更少受到口常生活影响。但是价格较昂贵，无法重熨运用，内镜放置时无法确定放置位置,胶囊可能会脱落。Tharave等13认为胸痛可能与Brove胶囊引起食管痉挛布.关14o须要留意的是，严峻的食管狭窄，憩室，装有起搏器或除颤器的患者及孕妇需在运用Brove技术后1个月内做核磁共振成像检查。5、食管胆汁反流测定该方法主要采纳胆汁反流监测仪对胆红素的监测来反映胆汁反流存在与否及其程度。缺点是固体食物颗粒易堵塞探头小孔影响检查结果，检杏时应避开食用与胆汁汲取光谱相像的食物。抑酸后症状会缓解，可能渐渐被淘汰。主要用于GERD患者术式的选择和术后疗效的推断。目前主要采纳高辨别率测压法(high-reso1.utionmanometry,HRM)通过大量紧密排列的压力感受器监测从咽喉到位的压力分你，从而推断食管反流是否存在15°它的操作较为简洁，无需专业人员，对食管下括约肌功能薄弱，膈食管裂孔疝患者更适用16。但是HRM价格昂贵，而且不是全部异样都与食管功能紊乱、内镜阴性的吞咽困难患者均可通过HRM确诊17°6、食管多通道腔内阻抗监测联合pH监测通过试管内的探针监测食团通过紧密排列电极之间的阻抗改变。食管腔扩大（吞咽食团），阻抗降低，食管腔变窄（食管痉挛），阻抗上升18。该方法可以鉴别大部分反流事务，能区分酸性，弱酸性，弱碱性反流，还能推断反流的程度和范围，可重宴操作。Zerbib等19确定了该方法的正常值，并正式了其良好的课重熨性，使其能用于对临床和科研对GERD患者的检测。但对于儿童的正常值尚未确定。目前该方法主要用于GERD的安诊断，尤其是以非酸反流为主的内压，可以防止反流现象。而GERD患者的1.ES压力降低（通常小于6mm1.1.g）,这就造成了胃内压高于1.ES的压力，胃内容物就会反流至食管，造成胃食管反流。长期食用一些高脂肪食物，饮用一些如地西泮，茶之类的饮品以及某些激素（如胆囊收缩素、胰高血糖素、促胰液素等）都会导致1.ES压力降低，从而造成T1.ESR,进而造成胃食管反流。有探讨表明20,无效食管动力（IEM）是加重GERD并产生胃食管反流病食管外并发症（GERS）的重要缘由,在GERS患者中IEM的发生率高达63.16%o（3）胃贲门与食管食部之间的HiS角，膈肌脚，食食管韧带都是抗反流的结构。这也就是食管裂孔疝可以造成胃食管反流的重要缘由。(4)食管裂孔疝是胃经过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝患者缺少腹部食管，导致腹内压增高时不能传导腹内压上升的信号至1.ES使其收缩。从而会导致GERD的出现21。(5)目前认为，T1.ESR既是正常人生理性胃食管反流的主要缘由，也是1.ES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。2、食管的清除实力降低：食管的清除实力主要由食管的推动性蜻动，唾液的中和、食团的重力和食管粘膜下分泌的碳酸氢盐等多种因素共同组成。通过食管的清除实力可以缩短反流物和食管端膜的接触时间，从而抑制胃食管反流的发生。而当食管的推动性端动减弱或消逝，或是出现病理性端动时，膈肌收缩，反流物进入食管，膈肌松弛，反流物不能完全解除，而是留在食管中。从而会导致GERD的出现。3、食管的粘膜防卫功能降低食管粘膜防卫屏障主要有：上皮前因素：粘液层、粘膜表面的HCO3-离子:上皮因素:上皮细胞间连接结构和上皮运输、细胞内缓冲系统、细胞代谢功能等上皮后因素：组织的基础酸状态和血液供应状况。而正常人的正常反流不能造成GERD正是因为有食管粘膜防卫屏障的爱护，而当食管粘膜防卫功能降低时，即使是人的正常反流也能造成GERD。4、胃排空延迟：胃排空延迟可以使T1.ESR增加（胃扩大）、胃食管压力梯度增加I、胃内容物量增加、胃分泌增加，导致胃食管反流。5、其他因素：婴儿、妊娠、肥胖易发生胃食管反流，硬皮病、糖尿病、腹腔积液、高胃酸分泌状态也常有胃食管反流六、治疗手段1、生活习惯的调整：从发病机理可知,GERD常由T1.ESR引起,而引起1.ES松弛的因素和人的正常习惯有关，因此可以调整饮食习惯，少吃高脂肪类食物，引用茶等饮品，也可以晚上睡前垫高枕头。对于患有稍微胃食管反流的患者，这一疗法成本较低且便利好用；但对于较重的胃食管反流的患者来说，这一疗法可能会错过最佳治疗时机。2、药物治疗：主要的药物可以分为几种：（1）抑酸性药物：这类药物主要可分为两种：H2受体阻断药(H2R)和质子泵抑制药(PPI)e我们知道，胃分泌酸的细胞主要为胃壁细胞，而H2RA主要是阻挡组胺与H2受体结合，从而削减胃壁细胞产生胃酸的量。其对夜间的酸分泌抑制力较强，对白天饭后的酸分泌抑制实力行限，药效短暂，在即感染阴性病例长期用药效果渐渐减退。H2RA主要有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁，其中尼扎普丁还有促进胃排空的作用，故在前期单独运用也可有较好效果。依据胃酸的分泌过程，在胃壁细胞的管池及分泌小管的细胞膜上分布着氢-钾三磷酸腺昔酶(ATPaSe),介导胃酸分泌，将细胞外的K÷泵入细胞内，而将H+泵出细胞外与C1.结合形成胃酸。而PPI主要是通过阻断质子泵的传导过程来削减胃酸的分泌量。质子泵抑制药(PPI)主要有奥美拉噗、兰索拉理、泮托拉喋、雷贝拉喋和埃索美拉理等。AngT1.等22建议在临床中,通常以PPI日服两次,夜间辅以H2RA药物治疗的复发性较高，而且GERD是一种简洁复发的疾病，故须要长期维持治疗，否则简洁熨发。促动力类药物：由前面描述的发病机制可知，1.ES压力下降，食管清除功能障碍,抗反流屏障功能障碍以及胃排空延迟等均是GERD的病因。因此，增加1.ES压力，促进食管运动，增加胃动力都可以治疗GERDo如灭吐灵(MeIOC1。PranIidc)、多潘立酮(DomPeridone)、西沙必利、左舒必利、甲氧氯普胺、多潘立酮及莫沙必利、红霉素等。目前认为，对于治疗轻度GERD促动力药物与H2RA具有相同的疗效，而在治疗重症GERD时促动力药物和抑酸药物联合治疗比单药治疗更有效23。药物治疗的发展前景：从发病机制可知，T1.ESR是GERD发作的重要缘由，所以,降低T1.ESR的频率是治疗GERD的方法之一。针对T1.ESR的靶向药物，如宓基丁酸B受体(GABAB)激烈药和亲代谢谷氨酸盐受体5调整药(mG1.uR5)成为目前临床探讨的热点24-25。目前主要有阿托品和吗啡，但是均有毒性。VanHerwaardcn等26探讨发觉如GABAB受体激烈剂如巴氯芬(Bac1.ofen)(对中枢神经系统影响较大),CCKa拮抗剂如1.oxig1.umic1.e,NO合成醉抑制剂如NG-单甲基-1.-精氨酸等可以使T1.ESR显著降低。这些药物以后都可能成为GERD患者的选择。现在药物治疗的主要药物是质子泵抑制剂(PPI)这种药物对大部分患者都有效，但须要长期甚至终身服药。而且会有如个体差异、夜间酸反流等影响疗效。3、内镜治疗内镜下治疗手段主要有四种：内镜下缝合术：内镜下射频消融术(Stretta手术)和内镜下注射治疗。(1)内镜下缝合术：可分为内镜下贲门皱缝术(endo1.umina1.gastrop1.ication,E1.GP)和全层缩缝术，全层缩缝术又分为腔内全层折叠术和腔内胃底折登术。E1.GP可以缓解症状，它的平安性和有效性已经得到证明，各种如口内镜下健合术已经被广泛开展270但是由于各种缘由导致的缝合处缝线脱落或腐蚀使此方法的长久性得不到保证28。目前正在进行的内镜缝合探讨主要有口内镜缝合术的探讨。它具有疗效好，并发症少，但远期疗效和并发症仍有待视察。(2)内镜下微量射频治疗：该治疗手段主要通过Stretta射频治疗系统进行，本质目的也是增加1.ES的厚度与压力从而防止反流。该方法别出心裁的用带有球囊探头的射频导管经活检孔道送至齿状线旁边，将球囊上的针状仪器插入胃食管连接处肌层然后利用射频能量产生热量来引起组织的破坏和再生29依据AZiZ等30探讨后发觉，Stretta射频法可以显著降低GERD患者的健康相关生命质量(HRQ1.)、PP1.用量、食管酸暴露时间和食管下括约肌压力(1.ESP)以及食管炎成都。而对于首次Stretta治疗后4个月内HRQ1.下降不足75%的患者可进行二次Stretta治疗。但是Dundon等31探讨表明对于抗反流而言，射频治疗只对40%的患者有效；Coron等32表明，对于大部分须要持续运用PPI治疗的患者，射频治疗可以使ITI减量但不行停止。内镜下射频治疗有其他治疗所不行比拟的优势，它的并发症大多可以自己愈合，在我们弄清其适用范围后可能会大面积投入运用。(3)内镜下注射治疗：这种方法仍旧必以增加1.ES的压力和强度为根本目的，但是它是通过植入Enteryn(8%次乙基乙烯醉共聚物溶于二甲氧硫中Kam1.er等33探讨表明，注射大小为40m的PMMA有较好的效果，但是简洁移位，增加至125m时可更加稳定。但是注射用PMMA简洁产生炎性反应及膨胀效应。Borto1.otti等34探讨表明，依靠特别的腔内探针在食管粘膜下植入磁性装置可以加强1.ES且无升入排斥反应。该方法有其独特的优势，如植入箍洁，技术要求不高，无需全身麻醉，无严峻并发症出现，可以推广。总而言之，内镜技术有起独特的优势，它有着比药物治疗更好的效果35,有着比手术治疗更小的创伤，没有过多的不良反应和并发症，术后处理便利，熨原也比较快。并且内镜治疗可以进行多次，不会因为一次治疗失败导致无法进行其次次治疗。所以内镜技术在不远的将来将会是GERD的治疗的第一选择。但是内镜治疗的治疗费用较高，而且对操作要求也相对较高，不易在基层医院普及。（4）传统手术治疗GERD的手术治疗要追溯到1956年Rudo1.phNissen开展的第一例胃底折叠术，被公认为开创了世界反流病手术治疗时代。治疗GERD的手术主要目的是重建胃食管连接处1.ES使其形成高压带，闭合食管裂孔以及修夏食管疝，主要过程均为暴露腹部食管,胃底部的移动，缝缩食管裂孔和贲门成形术（将胃底部作贲门部折叠）、贲门固定术。现在治疗GERD的主要手术可分为全胃底折叠术，部分胃底折叠术和胃底固定术三种。全胃底折叠术即为原版和改良版的Nissen手术，部分胃底折叠术有oupet手术、Dor手术、BC1.Sey4号手术、Co1.1.is手术，贲门固定术有Hi1.1.手术和Ange1.chik手术。下面简要列出几种手术的禁忌症和术后处理方法。Nissen手术的禁忌主要有：（1）未经过系统内科治疗者。（2）养分状况差，贫血、低蛋白血症者。（3）巨大裂孔疝和裂孔旁疝。（4）食管已有严峻狭窄和短缩。术后处理：（1）持续有效的胃肠减压（2）合理的静脉养分（3）防止呼吸道炎症，加强呼吸道的护理。Hi1.1.胃后固定术禁忌有（1）患者肥胖，腹部显露困难者（2）养分状态低下且未获得矫正者（3）食管四周粘连严峻者（4）其他不相宜手术者。术后处理：（1）呼吸道分泌物多时，除应用抗生素外，可用纤维气管镜吸除呼吸道分泌物（2）胃肠持续减压。赐予静脉高养分（3）胃管拔除后，进软食并接着饮食疗法和抗酸治疗。Be1.sey4号手术的禁忌有（1）有严峻心肺功能障碍者（2）养分状态过差，血色素过低者（3）其他不宜行开胸手术的严峻疾病。术后处理（1）保持胃肠减压45d（2）胸部术后的常规处理。防治呼吸道炎症（3）胃肠减压期间赐予静脉高养分（4）接着进行饮食治疗及食管炎的治疗，如抗酸和抗炎治疗等。Co1.1.is手术的禁忌有（1）养分状态低下，未获得矫正者（2）心肺功能较差，不宜作此手术者（3）有活跃的食管下段出血者（4）腹段食管严峻瘢痕狭窄，且估计须行食管部分切除者。术后处理（1）持续胃肠减压（2）静脉高养分（3）胃管拔除后接着抗酸治疗及饮食疗法，可持续到术后23周（4）防治肺部并发症，激励患者咳嗽，早期下床活动。Toupet术主要目的是为了在胃底后方重建一个瓣来重建His角，从而起到抗反流的作用。近年来运用的越来越多，治愈率较高且不用考虑食管动力状况36-38o由于经典Nissen手术并发症较多，如缝合过紧，包绕部分滑脱、暧气困难、呕吐等，目前应用最广泛的术式主要是改良的（短松）Nissen手术，即用全胃底包绕食管，形成一个活瓣，来达到抗反流的目的，但折叠缝合仅2cm或更短，且包绕缝合较松弛，也称短松Nissen手术39-421.手术治疗仍是当前治疗胃食管反流的主要方法，也是当前比较成熟的方法。但它有伤口较大，并发症较多，复原较慢，一次手术失败可能会导致无法进行其次次手术的缺点。目前对手术治疗的改进手段主要有：利用机器人技术进行手术，这一技术主要利用达芬奇机器人进入腔内，通过机械臂进行操作。但GERD手术存在手术时间较长，费用高。对于一些婴幼儿GERD患者来说可以接受43。机器人技术的运用可以有效解决常规腹腔镜手术器械硬式无关节的手术器械以Tr。Car孔为支点进行操作，难以弯曲进行困难的操作：成像系统缺乏三维立体感简洁造成位置感觉不灵敏和动作失误以及腹腔镜手术会放大术者手部族额的问题44。但是范永刚等45的探讨成果表明：通过Meta分析，传统腹腔镜手术与机器人Nissen胃底折叠组总手术时间、有效手术时间、术后吞咽困难发生率、中转开腹或中转为传统腹腔镜手术率、再手术率、住院时间及住院费用差异均无显著性意义(Pgt；0.05).腹腔镜手术疗法：主要有依据秦鸣放等46对372例腹腔镜胃底折卷术患者(146例Nissen术，79例Toupet术，147例180折登术)的记录，无中转开腹者，症状均得到有效缓解，无严峻并发症及死亡病例：对其35O例随访3飞3个月，对手术满足率达92.57%o同样的，依据邰沁文等47以及伊力亚尔依力哈木48的探讨结果表示，腹腔镜胃底折置术对治疗胃食管反流的确有效，通过腹腔镜手术可以做到创伤小于传统手术，复原快于传统手术。所以腹腔镜手术是当前治疗胃食管反流的最主要的方法。七、对并发症的治疗GERD的主要的并发症有Barretts食管(BE)O对BE的治疗主要是先破坏Barrett黏膜，再赐予只算处理，使再生的食管黏膜逆转为正常的鳞状上皮49。探讨报告称目前最有效的疗法仍是射频消融法。今年来冷冻疗法也因为操作简洁，疗效好而备受关注50-51。八、总结综上所述，GERD是一种常见的消化道疾病,其主要的引发缘由是食管胃连结部的1.ES不能够阻挡胃和十二指肠内容物的反流。所以治疗手段从削减内容物，增加食管的抗反流的实力和黏膜爱护实力，削减正常反流次数，加快胃内容物下行的速度等方面入手。至今为止，对GERD的治疗已经经过了药物治疗，手术治疗和内镜治疗三个阶段。其中手术治疗创伤较大，内镜治疗技术尚未成熟。所以现阶段以腹腔镜手术为主。但随着内镜技术的不断发展，这种微创技术终将成为主流技术。参考资料：1Vaki1N,ZantenSV,Kahri1.asP,CIa1.TheMontrea1.definitionandC1.assificantionofgastroesophagea1.ref1.uxdisease:ag1.oba1.evidence-basedconsensusJ.AmJGastroentero1.,2006,101(8):1900-19202Bai1.,HuYD,1.inF.Researchprogressandre1.ationshipbetweennon-erosivcref1.uxdieaseanderosiveesophagitisJ.IntJDigDis,2009,29(6):379-380/401.3陈旻湖，房殿春，韩英，等，胃食管反流病高峰论坛会议纪要(2011年5月，深圳)J中国内科杂志,2011,50(8)：698-7004TheMontrea1.definitionandc1.assificationofgastroesophagea1ref1.uxdisease：g1.oba1.evidencebasedconsensusJ.mJGastroentero1.»2006»101：1900-20.5许道嵩，赵靖宇，耿坚，等，吸水试验在胃食管反流X线诊断中的应用J,临床放射学杂志，2000,19(I)：50-51.6ThompsonJK,Koeh1.erRE,RichterJE.Detectionofgastroesophagea1.ref1.ux：va1.ueofBariumstudiescomparedwith24-hrPHmonitoringJ.AJRAmJRoentgeno1.,1994,162(3):621-626.7HirshW,PreissU,KedarR.Co1.orDopp1.erU1.trssoundindiagnosisofthegastroesophagea1.ref1.uxinchi1.dren:comparisonwithpHmeasurementsandBmodeu1.trasoundJ.PcdistrRadio1.,1996,26(3):232-235.8HirshW,PreissU,KedarR.Co1.orDopp1.erU1.trssoundindiagnosisofthegastroesophagea1ref1.uxJ.K1.inPeadiatr,1997,109(1):6-10.9中国胃食管返利哭病共识看法专家组.中国胃食管反流病共识看法(2006年10月，三亚)J.胃肠病学，2007,12(4)：233-239.10Ga1.micheJP,Sacher-Huve1.inS,CoronE,eta1.ScreeningforesophagitisandBarrettrsesophaguswithwire1.essesophagea1.capsu1.eendoscopy:amu1.ticenterprospectivetria1.inpatienswithref1.uxsymptomsj.AmJGastroentero1.,2008,103(3):538-545.11徐丽坤,24h食管pH监测30例患者分析J,山西医药杂志，2012,41(7)：737-73812SchneidcrJH,KramerKM,KonigarainerA,eta1.Ambu1.atorypH:monitoringwithawire1.esssystemj,AmJGastroentero1.,2008,103(3):538-545.13TharaveJC,HagenJ,Porta1.eG,eta1.Bravocapeu1.einductionofesophagea1.hyper-contracti1ityandcheatpainJ.DisEsophagus,2006,19(3):177-182.14曾艳凌，胃食管反流诊断技术进展J,医学综述，2009,6,Vo1.15(12)：1837-183915G1.oshSK1Pando1.finoJE,ZhangQ,eta1.Quantifyingesophagea1.perista1.siswithhigh-reso1.utionmanometry:astudyof75asymptomaticvo1.unteersJ.mJPhysio1.Gastrointest1.ivePHyaio1.,2006.290(5):G988-997.16FoxMR,BredenoordJ.Oesophagea1.hig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