儿童及新生儿心肺复苏 (4)_0.docx

儿童及新生儿心肺复苏儿童心肺复苏指南中华医学会儿科学分会急诊学组中华医学会急诊分会儿科学组中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会【摘要】2010年小儿心肺复苏国际指南进行了重新修订，作了较大修改。现提出我国小儿心肺复苏的基本流程，以利于加强培训和推广。【关键词】心肺复苏：指南；儿童美国心脏协会每隔5年会对小儿心肺复苏(CardiOPUImonaryresuscitation.CPR)与心血管急救指南进行修订。2010年指南所作的更改主要包括：将ABC更改为CAB：心肺复苏从胸外按压起先；确认婴儿运用除颤仪的平安性；心肺复苏后处理等。为促进我国心肺复苏培训的推广，中华医学会儿科学分会急诊学组、中华医学会急诊分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专家委员会依据国际指南，提出我国进行小儿CPR的基本流程，见图Io有脉搏无脉搏或不能确定有无脉搏可电击不行电击检查环境是否平安检查反应和呼吸(5s,10s)无反应，无呼吸或仅有喘息样呼吸；派人启动紧急反应系统源码，获得AED/除颤仪1名施救者，若目击患儿猝倒，启动紧急反应系统，获得AED/除颤仪检查脉搏，IOs每35秒1次人工呼吸，若经充分给氧和通气后脉搏仍60次min,起先胸外按压：每2分钟检查脉搏起先胸外按压和人工呼吸：1名施救者30:2,2名施救者15:22分钟后启动紧急反应系统，获得AED/除颂仪，取得后马上运用检查心律，是否可电击1次电击，马上接着CPR,每2分钟检查心律接着CPR,每2分钟检杳心律图1儿童基础生命支持流程1检查反应及呼吸轻拍患儿双肩，并大声说话：喂！你怎么了？。对于婴儿，轻描足底。如患儿无反应，快速检查是否有呼吸。如没有自主呼吸，或呼吸不正常，须大声呼救，并启动紧急反应系统，获得H动体外除颈仪（automaticexterna1.defibri1.1.ator,AED）或手动除颤仪，并打弊起先进行CPRo2启动紧急反应系统院内复苏或多人在场时，应马上派人启动紧急反应系统并获得除颤/监护仪或AED：院外单人复苏应首先进行5个回合CPR后，再启动紧急反应系统。然而，目击心脏骤停时应首先启动紧急反应系统，并获得除颤仪，再回到患儿身边进行CPR.3评估脉搏医疗人员可最多用10S触摸脉搏（婴儿肱动脉，儿童颈动脉或股动脉），如10S内无法确认触摸到脉搏，或脉搏明显缓慢（60次min）,需起先胸外按压。非医疗人员可不评估脉搏。4胸外按压儿童胸外按压时运用单手或双手按压法，掌根按压胸骨下1/2（中指位于双乳头连线中点）；婴儿胸外按压时，单人运用双指按压法，位于乳头连线下，双人运用双手环绕法，拇指置于胸骨下1/2处。胸外按压时，按压速率至少为每分钟100次，按压幅度至少为胸部前后径的"3（婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm）,用力按压和快速按压，削减胸外按压的中断，每次按压后胸部须回弹。5打开气道及人工通气不怀疑存在头部或颈部损伤的患儿，采纳仰头-提颁法打开气道。怀疑可能存在头部或颈部外伤的患儿，采纳推举下颌法打开气道，推举下颌法无法有效打开气道时，仍可运用仰头-提须法。患儿无臼主呼吸，或呼吸不正常时，予两次人工呼吸。在院外，采纳口对口或口与口鼻进行通气。医疗人员在院内进行人工呼吸可运用气囊面罩通气。避开过度通气，仅须要使胸廓抬起的最小潮气量即可。不举荐常规运用环状软骨压迫法。6按压与通气的协调6.1未建立高级气道时单人熨苏：按压通气比30:2；双人复苏：按压通气比15:2。一般要求每2分钟两名施救者应交换职责，每次交换5s内完成。6.2建立高级气道后（气管插管后）负责胸外按压的医疗人员以每分钟100次的频率进行不问断按压，负贡通气者以每68秒K予1次人工呼吸的速度(810次/min)进行通气。两名施救者不再进行按压与呼吸的协作。6.3仅赐予人工呼吸支持当患儿无臼主呼吸或呼吸衰竭时.，但存在大动脉搏动，且脉搏60次min,无需赐予胸外按压，可仅予呼吸支持，每35秒1次人工呼吸通气(1220次min),每次呼吸时间持续1s,并视察胸廓是否随每次呼吸而抬举。7心跳骤停的处理当患儿出现心跳骤停时，应马上进行CPR,并连接监护仪或除嵌仪。如为不行电击心律(心跳停搏，无脉电活动)，应尽快建立静脉或骨髓通路，赐予肾上腺素，剂量：0.01mgkg(0.1.m1.kg,1:10OOO)静脉注射或骨靛腔注射；或者0.1mgkg(O.1.m1.kg,1:1OOO)气管内给药，35min后可重复，每2分钟评估心律。如为可电击心律(心室抖动，无脉室性心动过速)，应尽快除颤,首剂2Jkg:2min后再评估心律，无效可加倍除颤剂量，最大不超过10Jkg°顽固性心室抖动或室性心动过速可予胺碘酮或利多卡因，同时治疗可逆性病因(6H5T),见图2。可电击不行电击无效无脉心律无脉室性心动过速/心室抖动心跳停搏/无脉电活动除颤:2Jkg;马上CPR：2min后复查心律除颤:4Jkg:接着CPR：肾上腺素：静脉注射或骨拗腔注射：1:10000,0.01mgkg,气管内给药：1:1000,0.1mg/kg；2min后第查心律马上CPR；肾上腺素：静脉注射或骨微腔注射：1:10000,0.01mg/kg,气管内给药:1:1000,0.1mg/kg35min可重第；每2分钟检查心律；治疗可逆性病因可逆性病因(6H5T)：Hypovo1.emia低血容量Hypoxia低氧血症Hydrogenion酸中毒Hypo/hyperka1.emia低/高钾血症Hypog1.ycemia低血糖Hypothermia低体温Toxins中毒Tamponadecardiac心包填塞无效图2无脉心律的处理流程参考文献：略本文发表于：中国小儿急救医学2012年4月第19卷第2期新生儿豆苏指南(2011年北京修订)中国新生儿复苏项目专家组第一部分指南目标和原则1,确保每次分娩时至少有1名娴熟驾驭新生儿复苏技术的医护人员在场。2 .加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参与分娩或手术前探讨；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同爱护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3 .在卫生行政领导干预下将复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、熨训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内第苏领导小组。4 .在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）快速评估和初步更苏；（2）正压通气和氧饱和度监测；（3）气管插管正压通气和胸外按压：（4）药物和（或）扩容。其次部分新生儿夏苏指南一、熨苏打算1.每次分娩时有1名娴熟驾驭新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照看新生儿。2 .复苏1名严峻窒息儿须要儿科医师和助产士（师）各1名。3 .多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4 .复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备娴熟的复苏技能。5 .新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。除颤:4-1.OJ/kg；接着CPR：药物：胺碘朋5mgkg,利多卡因1.mgkg,硫酸镁2550mg/kg（尖端扭转型室性心动过速）：2min后复查心律：治疗可逆性病因二、熨苏的基本程序此评估决策措施的基本程序在整个熨苏中不断重复，见图U评估主要基于3个体征:呼吸、心率、氧饱和度。通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于确定进入下一步骤是最重要的。三、更苏的步骤熨苏的步骤见流程图（图2）。（一）快速评估诞生后马上用几秒钟的时间快速评估4项指标：1 .足月吗？2.羊水清吗？3.有哭声或呼吸吗？4.肌张力好吗？以上4项中有1项为否，则进行以下初步熨苏。是，与母亲在一起有呼吸或哭声吗？诞生否否否呼吸暂停或喘息样呼吸是是否心率100次min?是否评估措施决策图1复苏的基本程序足月吗？羊水清吗肌张力好吗？保持体温，清理气道（必要时）擦干全身，赐予刺激心率V1.OO次min正压通气氧饱和度监测矫正通气步骤心率V80次min?常规护理：保持体温清理气道（必要时擦干评估呼吸困难或持续紫绢？清理气道氧饱和度监测考虑常乐给氧或持续气道正压通气旦苏后护理30s60s是是图2新生儿复苏流程图（二）初步复苏1.保暖:将新生儿放在辐射保暖台上或因地制宜实行保温措施，如用预热的毯子裹住新生儿以削减热量散失等。对体重1500g的极低诞生体重儿（VCry1.owbirthweightinfant,V1.BWI）,有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以皇料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后接着初步复苏的其他步骤。因会引发呼吸抑制，也要避开高温。2 .体位：置新生儿头轻度仰伸位（鼻吸气位）。3 .吸引：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使H主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（IOS）,吸引器的负压不应超过100mmHg（ImmIIg=O.133kPa）0羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，新生儿一娩出先评估有无活力：有活力时，接着初步复苏；如无活力，采纳胎粪吸引管进行气管内吸引，见图3。是考虑气管插管胸外按压与正压通气协作心率V60次min?静脉肾上腺素矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管考虑低血容量气胸生后导管前氧饱和度标准1min60%65%2min65%70%3min70%75%4min75%80%5min80%85%6min85%95%羊水中有胎粪？新生儿有活力？否否是有活力指规则呼吸或哭声洪亮.肌张力好及心率100次/min。以上3项中有1项不好者为无活力图3羊水胎粪污染时的处理4.擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾。5 .刺激:用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发H主呼吸，如这些努力无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，须要正压通气。有关用氧的举荐：建议县以上医疗单位创建条件在产房添置空氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可用空气红苏，早产儿起先给30%40%的氧，用空氧混合仪依据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如短暂无空轨混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氟浓度为40%)进行正乐通气。假如有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满足，应当考虑将氧浓度提高到100%。脉搏较饱和度仪的传感器应放在导管前位置(即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面)。在传感器与仪器连接前，先将传感器与婴儿连接，有助于最快速地获得信号。(三)正压通气新生儿曳苏胜利的关键在于建立充分的正压通气。1 .指征：(1)呼吸暂停或喘息样呼吸。(2)心率100次/min。2 .气囊面罩正压通气(1)通气压力须要2025cmH20(1.cmH20=0.098kPa),少数病情严峻的新生儿可用23次3040cmH20,以后维持在20CmH20。(2)通气频率4060次min(胸外按压时为30次min)。(3)有效的正压通气应显示心率快速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价。(4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻吸引气管内胎粪接着进行初步红苏的其他部分：清理口鼻腔分泌物擦干全身，赐予刺激，重新摆正体位塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。(5)经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率100次min,可逐步削减并停止正压通气。如自主呼吸不充分。或心率100次min,须接着用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率60次min,予气管插管正压通气并起先胸外按压。(6)持续气囊面罩正压通气(2min)可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和通过在空气中放开端口来缓解。(7)国内运用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250m1.),运用前要检查减压阀，有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧。3 .T-组合复苏器(T-PieCe复苏器)T-组合复苏器是一种由气流限制和压力限制的机械装置。本指南举荐县以上医疗单位，尤其赴三级医院，须要运用或创建条件运用T-组合曼苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和平安性。(1)指征：用于足月儿和早产儿正压通气。(2)用法：需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面革相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压2025cmH20、呼气末正压5cmH2O、最大气道压(平安压)3040CmH20。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，限制呼吸频率及吸气时间，使氧气干脆流入新生儿气道。由于供应恒定一样的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量,更适合早产儿复苏时正压通气的须要。本装置简单操作、运用敏捷、压力输出平安正确及操作者不易疲惫。(四)喉镜下经口气管插管1.气管插管的指征：(1)须要气管内吸引清除胎粪。(2)气囊面即正压通气无效或须要延长。(3)胸外按压。(4)经气管注入药物。(5)特殊复苏状况，如先天性膈疝或超低诞生体重儿。2 .打算：在每个产房、手术室、新生儿室和急救室，应将气管插管必需的器械和用品保存在一起，以腐时备用。常用的气管导管为上下直径一样的宜管(无管肩)、不透射线和有厘米（Cm）刻度。如运用金属管芯，不行超过管端。表1供应了气管导管型号和插入深度的选择方法。表1不同体重气管导管型号和插入深度的选择新生儿体重（g）导管内径（mm）唇-端距离（Cm）a100O2.56720003.07830003.589>30004.0910注：a为上唇至气管导管管端的距离3.方法（1）左手持喉镜，运用带直镜片（早产儿用0号，足月儿用1号的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿领部供应稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入，将舌头推至口腔左侧，推动镜片直至其顶端达会厌软骨谷。（2）暴露声门：采纳一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不行上撬镜片顶端来抬起镜片。（3）插入有金属管芯的气管导管：将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。（4）整个操作要求在20s内完成。插入导管时，如声带关闭，可采纳Hem1.ish手法，助手用右手食、中2指在胸外按压的部位向有柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。4 .胎粪吸引管的运用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管干脆连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时熨苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎炎吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，35s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。5 .推断导管管端位于气管中点的常用方法：(1)声带线法：导管声带线与声带水平吻合。(2)胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。(3)体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇一端距离分别为67、78、89Cmo头位变更会影响插入深度。6 .确定导管位置的正确方法:(1)胸廓起伏对称。(2)听诊双肺呼吸音一样，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。(3)无胃部扩张。(4)呼气时导管内有雾气。(5)心率、肤色和新生儿反应好转。(6)有条件可运用呼出气C02检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。(五)喉罩.气道喉罩气道是一个用于正压通气的气道装置。1 .指征(D新生儿复苏时如气囊-面罩通气无效，气管插管失败或不行行时，喉期气道能供应有效的正压通气。(2)小下颌或舌相对较大，如Robin综合征和唐氏综合征。(3)新生儿体重2000g02 .方法：喉罩气道由一个可犷张的软椭圆形边圈(喉罩)与弯曲的气道导管连接而成。弯曲的喉罩越过舌得到比面罩更有效的双肺通气。采纳盲插法，用食指将喉罩顶部向硬腭侧插入新生儿口腔，并沿其硬腭将喉罩安放在声门上方，经向喉罩边圈注入空气约23m1.后，扩张的喉罩覆盖喉口，并使边圈与咽下区的轮廓一样。该气道导管有一个15mm接管口，可连接复苏囊或呼吸器进行正压通气。(六)胸外按压1.指征：充分正压通气30s后心率60次/min。在正压通气同时须进行胸外按压。2 .方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下"3进行按压。(1)拇指法：双手拇指端压胸骨，依据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环绕胸廊支撑背部。此法不易疲惫，能较好的限制下压深度，并有较好的增加心脏收缩和冠状动脉灌流的效果。(2)双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。按压深度约为前后胸直径的1/3,产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其余手指不应离开胸壁。3 .胸外按压和正压通气需默契协作：须要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要缘由，因此胸外按压和正压通气的比例应为3:I,即90次/min按压和30次min呼吸，达到每分钟约120个动作。因此，每个动作约0.5s,2s内3次胸外按压加1次正压通气。30s瓶新评估心率，如心率仍60次min,除接着胸外按压外,考虑运用肾上腺素。(七)药物新生儿熨苏时，很少须要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严峻缺氧，而订正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。1 .肾上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次mi11o剂量:静脉0.10.3m1./kg的1:10000溶液：气管注入0.51m1./kg的1:10OOO溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危急。(3)用药方法：首选脐静脉导管(或脐静脉)注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.5-1m1./kg一次，若需重第给药则应选择静脉途径：无条件开展脐静脉导管的单位依据指征仍可采纳气管内注入。2 .扩容剂(1)指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。(2)扩容剂的选择:可选择等渗晶体溶液，举荐运用生理盐水。大量失血则须要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。（3）方法：首次剂量为10m1.kg,经外周静脉或脐静脉缓慢推人（10min）o在进一步的临床评估和视察反应后可重曳注入1次。给室息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。3 .新生儿复苏时一般不举荐运用碳酸氢钠。4 .脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5F或5F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能干脆损伤肝脏。务必避开将空气推入脐静脉。第三部分正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏状况如按复苏流程规范夏苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题（表2）O新生儿持续紫纳或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在诞生后马上发病。全部无法胜利复苏的缘由几乎都是通气问题。表2新生儿曳苏的特殊状况情况病史/临床症状措施气道机械性堵塞胎粪或粘液堵塞胎粪污染羊水/胸廓运动不良气管导管吸引胎粪/正压通气后鼻孔闭锁哭时红涧，宁静时紫ti1.口腔气道，气管插管咽部气道畸形(Robin综合征)舌后坠进入咽喉上方将其堵塞，空气进入困难俯卧体位，后鼻咽插管或喉罩气道肺功能损害气胸呼吸困难，双肺呼吸音不对称胸腔穿刺术持续紫维/心动过缓胸腔积液呼吸音减低马上插管持续紫组/心动过缓胸腔穿刺术，引流放液先天性膈疝双肺呼吸音不对称气管插管持续紫绢/心动过缓，舟状腹插入胃管心脏功能损害先天性心脏病持续紫州/心动过缓诊断评价胎儿失血/母出血苍白，对熨苏反应不良扩容，可能包括输血第四部分第苏后监护复苏后的新生儿可能有多器官损害的危急，应接着监护，包括：(1)体温管理。(2)生命体征监测。(3)早期发觉并发症。接着监测维持内环境稳定包括氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等。熨苏后马上进行血气分析，有助于估计窒息的程度。刚好对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发觉异样并适当干预，以削减室息造成的死亡和伤残。一旦完成复苏，为避开血融异样，应定期监测血触，低血糠者静脉赐予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可赐予亚低温治疗。第五部分早产儿复苏需关注的问题1.体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对150Og的极低诞生体重儿诞生复苏时可采纳塑料袋保温（见初步熨苏部分）。2 .对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，诞生后有可能须要气管内注入肺表面活性物质进行防治。3 .早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受损害。正压通气须要恒定的吸气峰压及呼气末正压，指南举荐运用T-组合复苏器。4 .由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下-脑室内出血。心肺复苏时要特殊留意保温、避开运用高渗药物、留意操作温柔、维持颅压稳定。5 .国产期窣息的早产儿因缺氧缺血，易发生坏死性小肠结肠炎，应亲密视察，延迟或微量喂养。6 .早产儿对高动脉氧分压特别敏感，易造成氧损害。须要规范用氧，复苏时尽量避开运用100%浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在85%95%,定期眼底检查随访。