黑龙江省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申报资料目录.docx

附件2县级编号D市级编号D省级编号D黑龙江省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申报资料目录申请人填写姓名性别年龄身份证号联系方式（手机）联系地址邮编实践机构（地点）名称1.2.3.申报的专长名称申报技术方法类别（勾选一项）内服方药类外治技术类内服方T外治技术类提交材料目录序号材料名称1国家中医药管理局统一样式中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表一式2份2考生有效身份证明复印件2份3中医医术专长综述6份及相关佐证材料原件1份4回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表及相关图片资料、影像资料原件各1份、5例回顾性中医医术实践（病案）资料原件6份5推荐医师有效身份证明、医师资格证书医师执业证书专业技术职务任职资格证书复印件各1份6黑龙江省中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核承诺书原件1份7医术渊源的相关证明材料1份8申请人近期二寸免冠白底彩色照片2张9长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明，或者至少十名患者的推荐证明及统计表原件1份10现场辨识中药申报表原件4份11传统医学医术确有专长证书复印件1份12乡村医生执业证书复印件1份本人对以上提交材料的真实性做出承诺，如弄虚作假自愿承担其相应的法律责任。承诺人签名：年月日备注：1.申请人所填写个人信息、申报材料等均需与报名系统一致;2.编号由各级卫生健康行政部门统一填写，D为多年实践人员，规则为D地区年份-序列号，如D南岗区2023-0001号。