儿童重症肺炎诊治进展.docx

儿童重症肺炎诊治进展doc儿童重症肺炎诊治进展【关键词】儿童重症肺炎肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要缘由钿11以往对重症肺炎的殛定义局限于肺炎患儿是否出游现累及其他系统相应的症状和体征，目前认为肺炎患儿将出现严峻的通、换气功能障牝碍或全身炎症反应时，即可撤诊断为重症肺炎20重症肺炎诊断依据包括：临床楞症状、胸片变更、病原学检查及血气分析变更。在主动海抗感染治疗同时，如何合理扉应用激素，是重症肺炎治疗鳌的焦点问题之一。随着探讨国的深化以及新技术的运用，阮重症肺炎在诊断方法、治疗俨手段方面均有r长足发展，合现对重症肺炎诊断与治疗进健展综述如卜1重症肺救炎的流行病学重症肺炎廉的发病率在世界范围内，裸每年有亿肺炎患儿，其中亿搽在发展中国家。而我国每年每肺炎发病人数高达2100力万人。在全部的肺炎患儿中璧，有7%13%属于重症鳏肺炎，足以威逼患儿生命并脊须要住院治疗E1.1.屉重症肺炎的高危因素RuHdan1.等1探讨表明愦引起重症肺炎的高危因素有：非母乳喂养、养分不良、悍空气污染、低体重、未接种哝麻疹疫苗。同时，国内学者翌3指出：先天性或获得性免疫功能缺陷、先天性心脏病、先天性代谢遗传性疾扭病以及早产儿应视为重症肺惮炎的高危儿。2重症肺嶷炎的诊断重症肺炎临床振诊断标准目前国内外对重哝症肺炎诊断标准不完全一样±1.oWHO儿童急性呼吸道感楮染防治规划指出，在肺炎的笼基础上出现：激惹或嗜睡、狈拒食、下胸壁凹陷及发绡，春则可诊断为重症肺炎4添。英国胸科学会提出的重症比肺炎诊断标准为5：体硒温,全身中毒症状重，甥或有超高热：呼吸极度困难,发纳明显,肺部啰音密集渺或有肺实变体征，胸部X线檐示片状阴影：有心力衰竭、微呼吸衰竭、中毒性脑病、微足循环障碍、休克任一项者；肮并脓胸、脓气胸和败血症、论中毒性肠麻痹者；多器官功陟能障碍者。其中、为必备条囱件，同时具备中任一项即城可诊断为重症肺炎。中华医学会儿科分会呼吸学组，结智合我国实际状况，制定的重宁度肺炎诊断标准为6：族婴幼儿：腋温,RR兹70次min,胸壁吸气潸性凹陷，鼻.扇，紫细,间歇费性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食；年长儿：腋温,RR50次min,鼻扇堞，紫维，呼吸呻吟，有脱水零征。重症肺炎病原学检兖测临床上常运用的病原学赐检测手段有呼吸道免疫荧光踢、痰培育及血培育。然而，痰培育获得标本困难，并且缰所取标本往往是上呼吸道病蹉i原体而失去意义。血培育不仅所需时间长，对于没有菌滂血症的患儿而言，血培育往醐往阴性。近年来CheonTgHF等7的探讨表明按：尿液肺炎链球菌抗原检测虽然不能解除非肺炎链球菌骄感染的病原体，但由于肺炎烦链球菌是引起儿童肺炎的首摸要细菌病原，故受其感染的鞠患儿也占重症肺炎患儿中的臊绝大多数，同时PUAT检测作为一种非侵入性、快速颔有效的检测方法，对于抗生丽素的早期运用也具有指导意雍义，因此，可以弥补血培育锄J及痰培育在标本采集和培育乒时间方面的局限性，故PU肴AT仍可作为协助诊断肺炎逃链球菌引起重症肺炎的重要刈检测手段之一。重症肺州炎的内环境紊乱监测重症12.肺炎患儿都有低氧血症的表现8o低氧血症易引起改酸碱失衡及电解质紊乱，因«此监测血气分析及电解质极挛为重要。重症肺炎患儿由于铝其通气换气功能障碍，一方M面由于二氧化碳潴留，引起B呼吸性酸中毒：另一方面由槌于缺氧导致无乳酵解增加，止酸性代谢产物增多，积累引1起代谢性酸中毒。因而，重磔症肺炎患儿血气分析一般为沉混合性酸中毒。在并发心力衰竭的重症肺炎患儿，由于奠大量运用利尿剂，使氢离子泳从肾脏丢失，可造成代谢性化）碱中毒3,所以需定期杉监测血气，依据其变更来判铿断病情变更及预后。此外，介低钠血症是重症肺炎常见并释发症9,其可能缘由有X：严峻的低氧血症与二氧化蜡碳潴留使肾小动脉痉挛，引起水钠潴留；缺氧时抗利尿操激素分泌增加，使水潴留大馆于钠潴留：缺氧使细胞膜通货透性变更，钠泵功能障碍，隹使钠离子由细胞外进入细胞惯内，造成血钠下降；摄入减窦少、呕吐腹泻使钠丢失增多蕈;利尿剂使钠因子解除增加舁。除低钠血症外，还有低钾沼血症、低钙血症、低磷血症珏。在临床工作中，除了抗感穆染治疗外，也应订正电解质般紊乱，特殊是低钠血症3衿Jo重症肺炎炎症介质圆早期检测通过对炎症介质内的检测，可对重症肺炎做出早期诊断，目前常用的协助蛆诊断及疗效视察的试验室指馆标有：外周血臼细胞、C反应蛋白、红细胞沉降率，但微是其敏感性都不高，不具有琵早期诊断价值。近年来随着嗔检测技术的提高和对重症肺滑炎的深化探讨，早期反映重症肺炎的新炎症介质也不断瞧出现，其中血清降钙素原是诗细菌感染很好的标记物。P琨CT主要在细菌毒素和炎性垠细胞因子的刺激下产生。重喋症肺炎时，由于大量细菌裂毛说明放剧烈毒素，作用于单僦核细胞等相关细胞，诱导产玳生TNF等细胞因子，导致源PCT不断上升。最近探讨养表明：PCT作为炎性指标扼，其敏感度优于CRP,可看以作为反应炎症强弱的指标H。PCTQ检测卡采纳半镀定量固相免疫法，具有快速遇便利的优点，有很好的临床翰价值10o3重症肺炎的治疗抗感染治疗抗感染治疗是治疗重症肺炎蚕，防止并发症发生的基础。抗生素的选择原则对于鞋市症社区获得性肺炎患儿，初始用药是阅历性的，后根郎据病原学检测结果针对性用厢药。对于重症医院获得性肺避炎患儿，2002年欧洲临宁床微生物和感染会议上达成了塔拉戈纳策略共识11娘,提出了抗生素的选择原孙则：抗生素应尽早运用：基F1.于局部状况和药代动力学的媲足够剂量及个体化用药；选择具有良好肺穿透性的抗生素；降阶梯治疗，即最初采泵用广谱抗生素阅历性重拳出辅击治疗，随后依据病原学检i查结果及临床反应适时地改为相对窄谱、针对性强的抗筮生素，可改善患者预后，减蜡少细菌耐药，避开广谱抗生X素治疗的不良反应或并发症施，并减低费用。重症肺强炎抗生素治疗途径选择重朕症肺炎易导致全身炎症反应版综合征，因而WHo对重症笊肺炎治疗原则包括：星期住先院治疗，早期静脉运用抗生素。由于抗生素广泛运用，酊导致耐药细菌的产生乂严峻程影响治疗效果，所以，口服抗生素是否可达到静脉运用抗生素相同的效果，成为近凯年来国际上探讨的热点。X妃X年，RojasMX等榨12提出，对于3个月至鄱5岁的重症肺炎患儿，运用醒口服阿莫西林的平安性和有姻效性等同于静脉运用青霉素吕。XX年，HazirT等桥13通过对2037例踱年龄359个月的重症肺VI炎随机比照探讨结果显示：扩在没有严峻基础疾病的重症肺炎患儿，口服阿莫西林E口8090mg（kg曝d）可达到静脉用阿莫西丁林100mg（kg规d）相同效果。对于低年C龄、低体重、呼吸明显增快诵的重症肺炎患儿，口服抗生回素治疗失败率较高，不值得推广14。广泛推广口A服抗生素治疗，不仅缓解医院住院压力，节约医疗资源菱，也减轻了患儿家庭负担，萼但是，对于重症肺炎患儿，靛多数学者仍主见抗生素静脉M给药或采纳抗生素序贯治疗激素的应用对于重症肺炎，临床上对激素的使歹用尚有争议。一方面，一部仪分专家认为重症肺炎由于I覆1.6、CRP、TNF等若炎症介质的大量释放，引起健全身炎症反应，出现各个组访织器官并发症，而糖皮质激素可减轻炎症反应。Confa1.onieriM等钏15的随机比照临床试验蕾结果表明：小剂量糖皮质激骸素可加速重症肺炎患儿的肺：部炎症消退，削减由于S1.递RS引起的并发症，此外，还可缩短机械通气时间，减少住院日期。另一方面，S1a1.Iuh等16依据嫡GRADE系统检索文献荟n萃分析得出以下结论：激素作为重症肺炎的基础用药并麟不值得举荐，在有效的抗感兰染治疗的状况下，运用激素是平安的，但是加用激素并笔不能提高疗效。其它辅御助治疗锌的运用，国际上始尚有争议。Brooks等膈17的随机双盲试验结网果显示：每天加用20mg锌的协助治疗，可以加快重衰症肺炎的复原，削减抗生素攸运用，从而削减其并发症及海死亡率。与之相反，Bos柘e等18认为：在重症授肺炎患儿中，运用锌的治疗给组与未运用锌的比照组，其弼临床症状的缓解以及住院时辕间都没有统计学差异。因而箭，锌对重症肺炎的协助治疗鬃效果有待进一步探讨。-4W重症肺炎预后不良的因素山文献报道多脏器功能衰竭、并发症、电解质紊乱、小例年龄四个因素对婴幼儿重症肾肺炎死亡率有明显影响1噬9其中，多脏器损害是重症肺炎死亡的主要缘由。净5预防重症肺炎的高狱发病率、高死亡率引起了全世界的关注。要削减其死亡濮率，不但要提高对其的早期缆相识，更重要的是及早实行鉴措施预防其发生。疫苗接种是一种削减重症肺炎发病率假的有效措施，包括麻疹疫苗涨、流感疫苗和肺炎链球菌结醇合疫苗。近年来，麻疹疫苗狡已经得到普及，但是流感疫煽苗、肺炎链球菌疫苗在发展邪中国家其普及率仍旧较低失141.值得留意的是肺炎寅链球菌结合疫苗，它可预防安大多数重症肺炎链球菌肺炎鸽。虽然不同国家、地区以及南不同个体的肺炎链球菌血清缕型有肯定差异，但是，肺炎3链球菌结合疫苗包括7-13种肺炎链球菌血清型，可以预防世界范围内50%M80%的儿童肺炎链球菌感球染20,211.OrinS1.evine等22吼的临床试验表明:肺炎链罹球菌结合疫苗可爱护大部分淳易感儿童。南非的一项临床睐试验表明，在HIV感染患纲儿中，肺炎链球菌疫苗可减H少肺炎链球菌肺炎发病率的陪65%,在未感染HIV的婿儿童中，肺炎链球菌疫苗可苒削减其发病率的83%2检31.近年来，随着人们对重症肺炎的重视与相识的深碇入，国内外对儿童重症肺炎缩诊断标准日趋完善，重症肺揪炎早期诊断指标的应用以及冼新治疗方法的出现，重症肺兄炎的死亡率有所下降。但是瘀我们必需醒悟地相识到儿童重症肺炎诊断与治疗，尚存哮在一些争议，重症肺炎的预硫防，尚须要普及。【参考粮文献】1Ruda磬nI,BoschiPifigntoC,Bi1.og1.a签vZ,eta1.Epid彤Cmio1.ogyande砸tio1.ogyofchi萸Idhoodpneumo咛niaJ.Bu1.1.W眸Or1.dIIea1.thOrgan,XXt86(5)蜀:408416.2乔俊英，栾斌.小儿重症听肺炎的诊治策略J.医射学与哲学(临床决策论坛版膈),XX,28(5):3T639.3袁壮，侵马沛然,邓力,等.50年来小儿肺炎诊治策略的变迁瞻J.中国好用儿科杂志杳,XX,21(12):8烦81908.4H蹄Cffe1.fingerJD,DavisTE,Ge褓brianB,eta1.破Eva1.UatiOnOf柚Chi1.drenwithE1.JrecurrentpneUmoniadiagno舟SedbyWor1.dHe+a1.tIiOrganiza鲫tiOnCriteria懑：J.PediatrInfectDisJ,20V-02,21(2):108茵112.5Bri坊tishThoracic楣SocietyofSta荫ndardsofCare踱COmInittee.BT创Sguide1.inesfOrthecommuni嫁tyacquiredpn瘟eumoniainchi啜IdhoodJ.Th悬orax,2002,57匿(supp1.):S1S雇24.6中华医学会昧儿科学分会呼吸学组，中三华儿科杂志编辑委员会.季儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(上)J.Z中华儿科杂志，XX,45:8390.7C鎏heongHF,Ger1.雎P.C1.inica1.ap悻p1.Icationoft淞herapidpneum缀Ococca1.urina署Fyantigentes布tinthetreatm校entofseverep杈neumoniainchiIdrenJ.JMicrobio1.Immu谨no1.Infect,XX赠，41(1):4147弗.8BasnetS,AdhikariRK.刍Hypoxemiainc万hiIdrenwithp没neumoniaandi评tsc1.inica1.pr氮edictorsj.<IndianJPCdia息tr,XX,73(9):蹒777781.9NairV,Nieder鄂manMS.Hypona克tremiaincomm琉uni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