从张仲景到张从正再到吴鞠通从下法三大家.docx

从张仲景到张从正再到吴鞠通，从下法三大家下法是中医的八法之一，来自张仲景的伤寒论三承气，扩大于张从正的儒门事亲，精细至吴鞠通的温病条辨，明白此.三家，则下法毕矣。一、寒下：以攻下为主1、大承气汤：伤寒论辨阳明病脉证并治方。组成：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。以水一斗，先煮二物，取五升，去滓纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。主治：（1）阳明明实证；（2）热结旁流；（3）里热实证之热厥、痉病或发狂等。以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脱腹胀满）、燥（肠有燥屎，下结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为依据。“釜底抽薪，急下存阴”。“扬汤止沸，莫若釜底抽薪”。张秉成说：“此方须上中下三焦痞满燥实全见者，方可用之”。2、小承气汤：组成：大黄四两（酒洗），克厚朴二两（炙，去皮），枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓,分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之。主治：阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻。伤寒寻源“小承气以大黄为君.微加枳朴以开气结.不用芒硝迅走下焦.经所谓微和胃气.勿令大泄下也.故日小.凡矢未定成硬.未可及大承气者.可先以小承气试之.腹中转矢气者.大便己硬.乃可攻也.不转矢气者.但初头硬.后必源也.同一承气而有大小之分者.大承气枳朴重而益用芒硝以峻攻.小承气枳朴轻而不用芒硝以亟下.故里证急者宜大承气.里证不甚急者宜小承气.是当细辨”。3、调胃承气汤：组成：大黄（五钱）甘草（三钱）芒硝（一钱半）。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热,或腹中胀满，或为澹语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐阿，口齿咽喉肿痛等。大黄苦寒以泄热通便，荡涤肠胃；芒硝咸寒以泻下除热，软坚润燥；以炙甘草调和大黄、芒硝攻下泄热之方，使之和缓。邹涉云本方其所以名调胃承气，其承气之功皆在于大黄。由于本方能调和肠胃，承顺胃气，驱除肠胃积热，使胃气得和，气机相接，从而诸证蠲除，故名调胃承气汤。医方考卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤瓶之元气也；小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚，用之恐伤卜焦血分之真阴，谓不伐其根也。此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热J大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻卜剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄及甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。二、温下：温热药及攻下药并用1、温脾汤：寒积虚证组成：大黄（四两），人参，甘草，干姜（各二两），附子（一枚，大者）。上五味咀，以水八升煮取二升半，分三服，临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。具有温补脾阳，攻下冷积的功效。主治：原方治下久赤白连年不止，及霍乱，脾胃冷实不消方。现用于寒积腹痛。便秘腹痛，脐下绞结，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。方中用附子及干姜温阳祛寒；人参合甘草益气补脾；大黄荡涤积滞。附子配大黄为君，用附子之大辛大热温壮脾阳，解散寒凝，配大黄泻卜.已成之冷积。芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中散寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正为佐。甘草既助人参益气，又可调和诸药为使。诸药协力，使寒邪去，积滞行，脾阳复。综观本方，由温补脾阳药配伍寒下攻积药组成，温通、泻下及补益三法兼备，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。2、大黄附子细辛汤：寒积实证组成：组成：大黄三两，附子三枚（炮）、细辛二两。以水五升，煮取二升，分温三服。若强人，煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。具有温经散寒，通便止痛的功效。主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷,舌苔白腻，脉弦紧。因寒邪及枳滞互结于肠道所致。本方从温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁难受;以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。3、半硫丸：组成：半夏（汤浸七次，焙干，为细末）硫黄（明净好者，研令极细，用柳木槌子杀过）各等分。上药以生姜自然汁同熬，入下蒸饼末搅和匀，入臼内杵数百下，丸如梧桐子大。每次1520丸（每次1.53g）,空腹时用温酒或生姜汤送下，妇人醋汤下。有温仔通便功效。能除积冷,暖元脏，温脾胃，进饮食。主治：心腹一切疙癖冷气，及年高风秘、冷秘或泄泻等。温病条辨“湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不行，硫黄热而不燥，能疏利大肠，半夏能入阴。燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利矣”。成便利读：“此为命火衰微，胃浊不降而致，故以半夏和胃而通阴阳，硫黄益火消阴，润肠滑便，然后胃及大肠皆得复其常，所谓六腑皆以通为用也三、行下：行气及攻下并用I、厚朴三物汤:组成：厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄煮取三升。温服一升，以利为度。有行气除满，去积通便的功效。主治：腹满痛大便闭者。即实热内积，气滞不行，腹部胀满难受，大便不通。厚朴三物汤及小承气汤均由厚朴、大黄、枳实组成,但药量不同。厚朴三物汤厚朴八两,枳实五枚,大黄四两;小承气汤厚朴三两,枳实三枚,大黄四两。前者意在行气,故君厚朴;后者意在攻实,故君大黄。厚朴三物汤用于里实气滞,胀重积轻;小承气汤用于里实气滞,积胀俱轻。2、木香槟榔丸：组成；儒门事亲卷十二三法六门方。组成：木香、槟榔、青皮、陈皮、广术（烧）、黄连、商枳壳（秣炒，去瓢）各一两，黄柏、大黄各三两，香附子（炒）、牵牛各四两。上为细木，水为丸，如小豆大。每服三I丸，食后，生姜汤送下。主治：饮食积滞内停、气机壅塞、郁而化热所致脱腹痞满胀痛、赤白痢疾、里急后重、大便不通等症。本方木香、槟榔行气化滞，消肮腹胀满，且能除里急后重。以牵牛子、大黄攻积导滞、邪热通便，以陈皮、青皮行气化积，助木香、槟榔之力。以香附、莪术疏肝解郁，破血中之气。枳壳下气宽肠。黄连，黄柏清热燥湿，且又止痢。全方行气药及攻下药配伍，共奏行气导滞，攻积泄热之效。四、补下：温补及攻下并用1、黄龙汤：伤寒六书卷三。组成：大黄、芒消、枳实、厚朴、甘草、人参、当归。水二钟，姜三片，枣子二枚。煎之后再加桔梗，i沸。热服为度。伤寒六书：“治患心下就痛，下利纯清水，澹语，发渴，身热。庸医不识此证，但见卜.利便呼为漏底伤寒，而用热药止之，就如抱薪救火，误人死者多矣。殊不知此因热邪传里,胃中燥屎牢固，此利非内寒而利，乃F1.逐自饮汤药而利也，直急下之，名日结热利证；身有热者，宜用此汤；身无热者,用前六乙顺气汤。”主治：肠胃燥热，气血两虚。下利清水，神昏澹语，腹痛拒按，身热而渴，神疲少气，舌苔焦黄或焦黑，脉沉细数者。方中大承气汤之大黄、芒消、枳实、厚朴荡涤胃肠实热，急下存阴；人参、当归双补气血，扶正以助祛邪；桔梗宣肺而通大肠；生姜、大枣、甘草和胃气而兼调诸药，共奏抉正攻下之功。范文澜的中国通史记载：“黄龙汤是汉代由天竺的佛教传入中国，自有方处，鄙俗久行，病发即服大便小便，疾起运用猪粪猫粪，或墉盛瓮储，号曰龙汤，虽加美名，秽恶斯极。今近城寺别塞空罂口，纳粪仓中，久年得汁，甚黑而苦，名曰黄龙汤，张氏医通云：“汤取黄龙命名，专攻中心燥土，土既燥竭，虽三承气萃集一方，不得参归鼓舞胃气，乌能兴云致雨？”王旭高云："日黄龙者，大黄得人参为佐，则能神其功用，如龙得云助，升腾上卜.，莫能测其改变也”。（王旭高医书六种）陶氏此方，攻补兼施，既下脾胃燥结，又致津液润燥，专治脾胃之患，故称“黄龙汤”。2、新加黄龙汤：温病条辨方。组成：细生地（五钱）生甘草（二钱）人参（一钱五分，另煎）生大黄（三钱）芒硝（一钱）元参（五钱）麦冬（连心，五钱）当归（一钱五分）海参（洗，二条）姜汁（六匙）。水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分、姜汁二匙，顿服之，如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也；候一、二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻，不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤一剂（益胃汤方见前），余参或可加入。主治：吴鞠通“阳明温病，应下失下，正虚不能运药者死，新加黄龙汤主之”。即热结里实，气阴不足证。大便秘结，版中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。吴鞠通：“此处方于无可处之地，勉尽人力，不愿稍有缺憾之法也。旧方用大承气加参、地、当归，须知正气久耗，而大便不卜.者，阴阳俱惫，尤重阴液消亡，不得再用枳、朴伤气而耗液，故改用调胃承气，取甘草之缓急，合人参补正，微点姜汁，宣通胃气，代枳、朴之用，合人参最宣胃气，加麦、地、元参，保津液之难保，而又去血结之积聚，姜汁为宣气分之用，当归为宣血中气分之用，再加海参者，海参咸能化坚，甘能补正，按海参之液，数倍于其身，其能补液可知，且蠕动之物，能走络中血分，病久者必入络，故以之为使也五、润下：滋润药及攻下并用1、增液承气汤：温病条辨方。组成：元参（一两）麦冬（连心，八钱）细生地（八钱）。水八杯，煮取三杯，口干则及饮，令尽，不便，再作服。主治：吴鞠通“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之吴鞠通：“温病之不大便，不出热结液干二者之外。其偏于阳邪炽甚，热结之实证，则从承气法矣；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不行混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸微寒。壮水制火，通二便，启肾水上潮于天，其能治液干，固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以为之佐。生地亦主寒热积聚，逐血痹，用细者，取其补而不腻，兼能走络也。三者合用，作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。”“本论于阳明下证，峙立三法：热结液干之大实证，则用大承气；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气;偏于液干多而热结少者，则用增液，所以回护其虚，务存津液之心法也吴鞠通：“阳明太热，津液枯燥，水不足以行舟，而结粪不下者，非增液不行。服增液两剂，法当自下，其或脏燥太甚之人，竟有不下者，则以增液合调胃承气汤，缓缓及服，约二时服半杯沃之，此一附中气血合治法也。”吴鞠通：“温病下后，邪气已净，必定脉静身凉，邪气不净,有延至数日邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡下而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不行稍有卤莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。吴又可于邪气复聚之证，但主以小承气，本论于此处分别立法。”吴鞠通说增液汤“此方所以代吴又可承气养荣汤法也。妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。余治体虚之温病，及前医误伤津液，不大便，半虚半实之证,专以此法救之，无不应手而效J2、护胃承气汤（苦甘法）组成：生大黄（三钱）元参（三钱）细生地（三钱）丹皮（二钱）知母（二钱）麦冬（连心，三钱）。水五杯，煮取二杯，先服一杯，得结粪，止后服，不便，再服。主治：“卜后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之，吴鞠通：“温病下后，邪气已净，必定脉静身凉，邪气不净,有延至数F1.邪气复聚于胃，须再通其里者，甚至屡卜.而后净者，诚有如吴又可所云。但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不行稍有卤恭，是在任其贵者临时斟酌尽善耳3、济川煎：景岳全书卷五十一方。组成：当归三五钱，牛膝二钱，肉从蓉（酒洗去咸）二三钱,泽泻一钱半，升麻五七分或一钱，枳壳一钱（虚甚者不必用）。水盅半，煎七八分，食前服。有温肾益精、润肠通便功效。主治：老年肾虚。肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，占淡苔白，脉沉迟仔司二便。骨气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉欢蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠卜.气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。用药灵活，补中有泻，降中有升。张景岳称此方是：“用通于补之剂、寄降于升之内。”故相宜于肾虚便闭者。张景岳认为：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝、黄攻击等剂必不行用。若势有不得不通者，宜此主之，此用通于补之剂也”。方后又有加减法云：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄苓；若肾虚加熟地”，“虚甚者，枳壳不必用”。皆可供临证应用时参考。总之，本方在温补之中，寓有通便之功，故名济川煎。济，相助也，益也；川，一作水之所聚,此处指肾，一指尾窍，此处指后阴。顾名思义，便可知本方旨在温仔益精，以润肠通便。张景岳注为：“三阴三阳，同流气血，故为人之川，何秀山云：“夫济川煎，留意肝肾，以肾主二便，故君以欢蓉、牛膝，滋肾阴以通便也。肝主疏泄，故臣以当归、枳壳，一则辛润肝阴，则苦泄肝气。妙在升麻清气以输脾，泽泻降浊气以输膀胱，佐蓉膝以成润利之功”。（通俗伤寒论）本方温肾养血，润肠通便，服之可使肾气盛，津液充，肾、肝、肠三经得以滋济，从而大便畅通。故名“济川煎”。4、麻子仁丸组成：麻子仁二升，芍药半斤，枳实半斤（炙），大黄一斤（去皮），厚朴一尺（炙，去皮），杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。饮服十丸，每日三次，渐加，以知为度。具有润肠泄热，行气通便的功效。本方即小承气汤加火麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜组成。主治：肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。由胃有燥热，脾津不足所致。伤寒论称之为“牌.约。成无己说：“约者，约结之约，又约束也。经日：脾主为胃行其津液者也，今胃强脾弱，约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬，故日其脾为约J方中麻子仁性味甘平，质润多脂，功能润肠通便，是为君药。杏仁上市肺气，下润大肠；白芍养血敛阴，缓急止痛为臣。大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热为佐。蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便，又可缓和小承气汤攻下之力，以为佐使。具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。融润肠、行气、攻下三类药物及一炉。王子接绛雪园古方选注卷上：“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾上过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥,白芍安脾阴，而后以枳朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。”六、宣下：宣将肺气及攻下药并用1、宣白承气汤组成：生石膏（五钱），生大黄（三钱），杏仁粉（二钱），括篓皮（一钱五分）。水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。主治：喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。2、己椒防黄丸组成：防己椒目草防（熬）大黄各一两。上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。具有泻热逐水,通利二便的功效。主治：水饮积聚脱腹，肠间有声，腹满便秘，小便不利，口干舌燥，脉沉弦。金匮要略：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒防黄丸主之。”水走肠间，一则阻滞气机，使腑气不通；二则使水不化津，津不上传；.三则病及肺，使肺不能通调水道，往下输送到膀胱，故病人腹满便秘。本方中防己、椒目、苧荡子均可.以利水。其中防己长于清湿热，椒目消退腹中水气，季防子能泄降肺气，消退痰水，另外大黄能泻热通便。七、清下：清热药及攻下药并用导赤承气汤组成：赤芍（三钱），细生地（五钱），生大黄（三钱），黄连（二钱），黄柏（二钱），芒硝（一钱）。水五杯，煮取二杯，先服i杯，不下再服。主治：小便赤痛，大便不通。“左尺牢坚，小便赤痛,时烦渴甚，导赤承气汤主之。”吴鞠通：”其因火腑不通，左尺必现牢坚之脉（左尺，小肠脉也，俗候于左寸者非，细考内经自知），小肠热盛，卜注膀胱，小便必涓滴赤且痛也，则以导赤去淡通之阳药，加连、柏之苦通火腑，大黄、芒硝承胃气而通大肠，此二肠同治法也。”八、开下：开窍药及攻下药并用牛黄承气汤组成：安宫牛黄丸二丸，化开，调生大黄末三钱，先服一半,不知再服。主治：神昏而大便不通。“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通,饮不解渴者，牛黄承气汤主之。”吴鞠通：“其因邪闭心包，内窍不通者，.已下而不通，舌短神昏，闭己甚矣，饮不解渴，消亦甚矣，较前条仅仅澹语,则更急而又急，立即有闭脱之虞，阳明大实不通，有消亡肾液之虞，其势不行少缓须臾，则以牛黄丸开手少阴之闭，以承气急泻阳明，救足少阴之消，此两少阴合治法也将上述中医的下法归纳为以上八种，但下法运用不当，也会导致病变的发生，所以要恰当运用。吴鞠通说“吴又可纯恃承气以为攻病之具，用之得当则效。用之不当，其弊有三：一则邪在心包阳明两处，不光快乐包，徒攻阳明，卜.后仍旧昏惑港语，亦将如之何哉？吾知其必不救矣。二则体亏液涸之人，卜.后作战汗，或随战汗而脱，或不蒸汗，徒战而脱。三者下后虽能战汗，以阴气大伤，转成上嗽下泄，夜热早凉之怯证，补阳不行，救阴不行，有延至数月而死者，有延至岁余而死者，其死均也”。误下会导致：一、耗伤津液；二、耗伤正气；三、引邪入里。值得留意。