先天性心脏病患儿救助申请表_免费下载.docx

先天性心脏病患儿救助申请表_免费下载让爱深化人心1先天性心脏病患儿救助中请表编号：No：患儿姓名：性别：诞生日期：年月日居住地址：省市（县）联系人：电话/手机：申报日期:年月日审批日期：年月日患儿生活照片让爱深化人心2捐出一张废纸奉献一片爱心慈善公益活动倡议书全市机关、企事业单位及广阔市民挚友：常州，自古是鱼米之乡，漂亮富庶，民风纯朴。近年来，全市上下同心同镌，经济社会事业不断进步，居民生活水平逐年提高，正在向基本实现现代化而国首奋进。常州是个大家庭，35O万常州人民都是兄弟姐妹，在这个大家庭中，由于这样那样的缘由，还有一些人生活比较困难，特殊是患大病以后难以担当医疗费用，须要大家伸出救济之手。我们倡议在全市开展捐出一张废纸，奉献一片爱心慈善公益活动，通过各级共青团和志愿者组织网络，将大家捐献的一张张微乎其微的废纸收集起来，变废为宝，筹集善款，设立专项慈善资金，帮助这些病、孤、残困难青少年，让他们和其他孩子一样健康生活、欢乐学习。一张废纸，很薄、很轻；而当您把一张张废纸捐献给慈善事业时，就变得很厚、很重。这种厚实，如您宽广的胸怀，值得依靠；这种凝重，是您跃动的心灵，充溢慈祥。让我们一起伸出手来，主动参与爱心传递！假如您有自愿捐献废纸的愿望，那我们告知您具体的捐赠方法：机关、事业单位工作人员，请您将捐献的废旧纸张统一归集,拨打市爱心捐赠热线，我们将刚好上门回收：各类企业，可拨打各辖市、区爱心捐赠热线或干脆捐献到就近的回收点；在校学生，可捐献到学校大队部或团委：社区居民，可捐献到社区指定的回收点。一加十，十加百，百加F万。你加我，我加你，大家心相连。只要人人都献出一点爱，咱们常州这个大家庭就肯定会更加和谐美妙。常州市慈善总会共青团常州市委常州市志愿者总会。二八年五月四日让爱深化人心3申报须知1 .本资助申请表由市救助经班运用审核办公室制作，说明权归市救助经费运用审核办公室。2 .救助范围（条件）：常州市低保户、低保边缘户、大病医疗救助对象以及慈善资金救助对象等困难家庭患病青少年（018周岁）。3 .申请：符合救助条件的患儿，由其法定监护人填写先天性心脏病患儿救助申请表以下简称申请表讥申请表可到各辖市区团委、常州电视台都市新闻坊栏目组、常州市儿童医院领取，或通过常州爱心网（http：/WWW.cz1.oV/WWW4 .审核：申请表经其居住地居委会（村委会）、街道（镇）和各辖市区团委审核、盖章后，报送市救助经费运用审核办公室审核。本次实施救助定点医院为常州市儿童医院。凡经审核符合救助条件的，由定点医院发出通知对申请救助的患儿进行具体的免费检查与诊断，以确保申请患儿病情资料的真实性和完整性，初审符合手术条件的上报市卫生局复审。6 .确认：市卫生局审核后交由市或金坛、滦阳、武进救助经费运用审核办公室综合各项看法后进行最终审定，审定结果将以公告、电话等形式通知。7 .实施手术：市或金坛、漂阳、武进救助经费运用审核办公室审定后，定点医院依据手术相关规定，经患儿法定监护人签字确认后择日予以手术。8 .救助金支付：市及金坛、津阳、武进救助经费运用审核办公室依据相关规定，在患儿手术前将救助经费拨入定点医院。9 .救助金运用范围：患儿住院期间术前、术中、术后所发生的医疗费用（医疗费用由救助金和患儿家庭支付金额共同担当，包括诊疗让爱深化人心4费、检查费、手术费、监护费、麻醉费、药品费、会诊费、材料费、住院床位费等）：患儿及其家属在就医过程中发生的食宿、交通、陪护等费用，由患儿家庭另行担当。10.患儿术后出院一年内，由定点医院负责对其免费体检二次。先天性心脏病患儿合并其它须要手术的疾病，由患儿家庭自行担当相关费用。1 1.全部得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为本次活动供应必要的文字、照片、影像等材料；并协作参与公益宣扬和采访活动。1 2.患儿的全部申报资料由患者的法定监护人负责填报，并保证全部资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严峻者将依法追究法律责任。我确认已经阅读了以上全部条款，并同意全部申报规定。患儿法定监护人签字：年月日让爱深化人心5、基本状况患儿基本信息患儿姓名诞生口期户口所在地现居住地址法定监护人姓名法定监护人工作单位法定监护人身份证号码性别民族年月日省（市）市（县）联系电话患儿家庭经济状况家庭人口家庭劳动力人口家庭年总收入（元）当地人均年收入（元）家庭类型（请依据实际状况在内打）口低保户口低保边缘户口大病救助对象家庭口其他慈善资金救助对象其他慈善资金救助对象类型（填写）患儿法定监护人陈述申请救助理由让爱深化人心6二、证明材料患儿的户口或身份证明（复印件）粘贴处：患儿法定监护人身份证和户口证明（复印件）粘贴处：患儿法定监护人收入证明：患儿患病病历（复印件）粘贴处：让爱深化人心7三、基本条件审核看法居住地居委会（村委会）看法：（盖章）年月日所在街道（镇）看法：（盖章）年月口各辖市区看法：（盖章）年月日（备注：此栏由各辖市区团委审核、填写）让爱深化人心8四、患儿病情诊断（由定点医院填写）患儿病史：医学检查报告结果：诊断：主诊医师签字：年月日让爱深化人心9五、审核看法医院看法：（盖章）年月日常州市卫生局看法：（盖章）市或金坛、漂阳、武进救助经费运用审核办公室看法:（盖章）年月日让爱深化人心10六、住院小结（由定点医院填写）注：术后回访一般支配在手术出院六个月之后入院日期出院日期病区床位住院号住院总费用救助物用简要住院经过：出院状况：出院后回访记录：医师签名：年月日让爱深化人心11七、联系方式新北区团委地址：新北区衡山路8号307室联系人：吴琼联系电话：85127820天宁区团委地址：关河路66号九州襄宇B座2207室联系人：徐靖联系电话：86653675钟楼区团委地址：星港大道88号1122室联系人：雷场联系电话：88890172戚堂堰区团委地址：劳动东路8号509室联系人：林雪联系电话：88779729常州市儿童医院地址：延陵中路468号综合楼512室联系电话：8887516588875198常州电视台都市新闻坊地址：西横街10号常州电视台都市新闻坊栏目组联系电话:85375001常州爱心网htt：/www.cz1.oVhttp：