克罗恩病(crohndisease,CD)又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性 ....docx

克罗恩病(CrOhndiSeaSe,CD),又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性克罗恩病(CrohndiSease,CD),又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种缘由不明的肠道炎症性疾病。本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)o克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、养分障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。症状比较多样，与肠内病变的部位、范圉、严峻程度、病程长短以及有无弁发症有关。典型病例多在青年期缓慢起病，病程常在克罗恩病数月至数年以上。活动期和缓解期长短不一，相互交替出现，反复发作中呈渐进性进展。少数急性起病，可有高热、毒血症状和急腹症我现，多有严峻并发症。偶有以肛旁四周脓肿、瘗管形成或关节痛等肠外表现为首发症状者。本病主要有下列表现。（一）腹泻常见（87）95M多数每日大便6'9次，一般无脓血或粘液；如直肠受累可有脓血及里急后重感。（二）腹痛常见（50%-90酚。多位于右下腹，与末端回肠病变有关。餐后腹痛与胃肠反射有关。肠粘膜下炎症刺激痛觉感受器，使肌层收缩，肠壁被牵拉而剧痛。浆膜受累、肠四周脓肿、肠粘连和肠梗阻、肠穿孔和急性腹膜炎以及中毒性巨结肠等均能导致腹痛。以急性阑尾克罗恩病为首发症状的仅占1.8%,但克罗恩病病程中出现一般急性阑尾炎的可达84k95%°（三）发热占85%-94%o活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的汲取等均能引起发热。一般为中等度热或低热，常间歇出现。急性重症病例或伴有化脓性并发症时，多可出现高热、寒战等毒血症状。（四）腹块约1/3病例出现腹块，以右下腹和脐周多见。肠粘连、肠壁和肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内搂形成以及腹内脓肿等均可引起腹块。易与腹腔结核和肿瘤等混淆。(五)便血与溃疡性结肠炎相比，便鲜血者多，量一般不少。（八）其他表现有恶心、呕吐、纳差、乏力、梢瘦、贫血、低白蛋白血症等养分障碍和肠道外表现以及由并发症引起的临床表现。编辑本段病症分布及对象木病分布于世界各地，中国较欧美少见。近十余年来临床上确诊呈上升趋势。男女间无显著差别。任何年龄均可发病，但青、壮年占半数以上。编辑本段发病机制(一)免疫患者的体液免疫和细胞免疫均有异样。半数以上血中可检测到结肠抗体、循环免疫第合体(C1.e)以及补休C2,C4的升克罗恩病高。利用免疫酶标法在病变组织中能发觉杭原抗体熨合物和补体C3»组织培育时，患者的淋巴细胞具有毒性，能杀伤正常结肠上皮细胞；切除病变的肠段，细胞毒作用亦随之消逝。白细胞移动抑制试验亦呈异样反应，说明有细胞介导的迟发超敏现象：结核菌素试验反应低下；二硝基氯苯(DNCB)试验常为阴性，均支持细胞免疫功能低下。近年来还发觉某些细胞因子，如IIT,2,4,6,8,10,y干扰素和a肿瘤坏死因子等与炎症性肠病发病有关。说明CD的发病可能与免疫异样有肯定关系。（二）感染应用特异性的DNA探针以PCR方法发觉2/3CD患者组织中有副结核分枝杆菌（MP）；用CD组织匀浆接种金黄地鼠，半数出现肉芽肿性炎症，40%为MPPCR阳性；CD组织中可找到麻疹病毒包涵体：在无菌环境下，试验动物不能诱发肠道炎症；另外甲硝哩对CD有肯定疗效。全部这些均提示感染在CD的发病中可能有肯定作用。（三）遗传本病发病布.明显的种族差异和家族聚集性。就发病率而言，白种人高于黑人，单卵双生高于双卵双生：CD患者有阳性家族史者10%15%；探讨发觉本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遗传倾向。以前的探讨证明白16号染色体上的一种基因的突变与克罗恩氏病之间的关系。近期发表的一些文章确定这种基因是N0D2基因，在细菌触发的炎症反应中起作用。临床上运用抗菌素治疗某些克罗恩氏病。在试验室里，在无菌环境中制备的炎症性肠病（IBD）动物模型常常不表现为IBDo因此N0D2基因是克罗恩氏病的易患基因特别好的候选，以及与克罗恩氏病发生、免疫反应和肠细菌作用有关的一种重要共同致病因子。N0D2是一种富含亮氨酸的重曳基因，为感知脂多糖所必需并可激活核因子B(NF-B)信号传递途径。类固醇可抑制NF-B以及肿瘤坏死因子和其它细胞因子的表达。克罗恩氏病病人单核细胞NF-B激活和肿瘤坏死因子表达加速。NOD2表达局限在单核细胞，在这里作为致病细菌成分的细胞浆受体。易患结肠炎的小鼠脂多糖信号传递有缺陷。探讨人员筛查了512例来自德国和英国家庭或德国三人组(有IBD的德国病人及他们无病的父母)的病人，以及正常比照。渍疡性结肠炎或克罗恩氏病的诊断通过临床、放射学、内娅镜和组织学检爸确定。将不确定结肠炎病人从探讨中解除°6舟克罗恩氏病病人是N0D2纯合子。溃疡性结肠炎病人没有属于这一类的，比照组也没有NOD2纯合子。NOD2杂合子存在于18%的克罗恩氏病、6爷的溃疡性肠炎病人,以及8%的比照。Hampe等人指出，突变少见，只有6.5%的克罗恩氏病病人是纯合子。这种突变为克罗恩氏病的发生供应了高度风险。NOD2和溃疡性肠炎之间没有相关性，但是F-B活化在克罗恩氏病强于溃疡性肠炎。编辑本段病理总的来说，克罗恩病克罗恩病为贯穿肠壁各层的增殖性病变，并侵扰肠系膜和局部淋巴结。病变局限于小肠（主要为末端回肠）和结肠者各占30%,二者同时累及各占40%,常为回肠和右半结肠病变。Crohn将病理改变分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和痰管形成期（穿孔期）。本病的病变呈节段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳动区（SkiParea）的特征。急性期以肠壁水肿炎变为主；慢性期肠壁增厚、僵硬，受累肠管外形呈管状，其上端肠管扩张。粘膜面典型病变有：溃疡：早期浅小溃疡，后成纵行或横行的溃疡，深化肠壁的纵行溃疡即形成较为典型的裂沟，沿肠系膜侧分布。肠壁可有脓肿。卵石状结节：由于粘膜下层水肿和细胞浸润形成的小岛突起，加上溃疡愈合后纤维化和疤痕的收缩，使粘膜表面似卵石状。肉芽肿：无干酩样变，有别于结核病。肠内肉芽肿系炎症刺激的反应，并非克罗恩病独有：且20V30%病例并无肉芽肿形成，故不宜称为肉芽肿性肠炎。搂管和脓肿：肠壁的裂沟实质上是贯穿性溃扬，使肠管与肠管、肠管与脏器或组织（如膀耽、阴道、肠系膜或腹膜后组织等）之间发生粘连和脓肿，并形成内搂管。如病变穿透肠壁，经腹壁或肛门四周组织而通向体外，即形成外痿管。编辑本段临床诊断克罗恩病的临床检查1血液检查：可发觉是否存在贫血或感染的迹象。克罗恩病近来，不少欧美探讨报道，某些H身抗体的检测可有助于鉴别溃疡性结肠炎与克罗恩病，但其诊断价值在亚洲患者中尚待进一步证明。结肠镜检查:利用结肠镜作全结肠及回肠末段检查，是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。这一检查的风险主要为肠穿孔和出血。钢剂灌肠检查：X线领影呈跳动征象。这一检查不如结肠镜敏感和牢靠，因此通常并不作为首选的检查方法，但可用于不相宜进行结肠镜检查的患者。X线小肠造影：可视察小肠的病变状况，有助于确定肠腔狭窄的部位。CT：可同时视察整个肠道及其四周组织的病变状况，尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。由于克罗恩病的累及范围广，其诊断往往须要X线与结肠镜检查的相互协作。结肠镜检查在宜视下视察病变，对该病的早期识别、病变特征的推断、病变范围及严峻程度的估计较为精确，且可取活检，但只能视察到回肠末段，遇肠腔狭窄或肠粘连时视察范围会进一步受限；X线检查可视察全胃肠道，特殊在显示小肠病变、肠腔狭窄等方面有重要价值，因此可与结肠镜互补。试验室检杳（一）血象等检查白细胞常增高；红细胞及血红蛋白降低，与失血、骨髓抑制以及铁、叶酸和维生素B12等汲取削减有关。血细胞比容下降；血沉增快。（一）粪便检查可见红、臼细胞：隐血试验可阳性。（三）血生化检查粘蛋白增加，白蛋白降低。血清钾、钠、钙、镁等可下降。（四）肠汲取功能试验因小肠病变而作广泛肠切除或伴有汲取不良者，可作肠汲取功能试验，以进一步了解小肠功能（详见汲取不良综合征）。X线检杳肠道钢餐造影能了解末端回肠或其他小肠的病变和范围。其表现有胃肠道的炎性病变，如裂隙状溃疡、卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、痰管形成等，病变呈节段性分俗。钏剂灌肠有助于结肠病变的诊断，气钞I双重造影可提高诊断率。X线腹部平片可见肠拌犷张和肠外块影。腹部CT,检查对确定是否有增厚且相互分隔的肠神，而且与腹腔内脓肿进行鉴别诊断有肯定价值。内镜检查内镜检查和粘膜活检可见粘膜充血、水肿、溃疡、肠腔狭窄、假息肉形成以及卵石征等不同表现。病变呈跳动式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发觉腹腔内肿块或脓肿。编辑本段治疗原则H前尚无特效疗法。克罗恩病无并发症时处理原则是全身支持治疗和缓解有关症状。活动期宜卧床休息给高养分低渣饮食。严峻病例暂禁食，订正水与电解质平衡紊乱，采纳肠内或肠外高养分支持。贫血宜补充维生素BI2、叶酸或输血。低蛋白血症可输清蛋白或血浆。为限制肠道继发感染，可选用广谱抗生素和甲硝啜。药物治疗可选用水杨酸偶氮磺胺咄嚏、肾上腺皮质激素或6-前基嚓吟，对限制活动期症状有效。支持疗法和对症治疗特别重要。加强养分、订正代谢紊乱、改善贫血和低白蛋白血症。必要时可输血、血浆、白蛋白、复方氨基酸，甚至要素饮食或静脉内全养分(TPN)。Teahon经10年视察113例克罗恩病服用要素饮食，其缓解率为85%,与肾上腺皮质激素相比，其缓解率以及1,3,5年的复发率无明显异样。解痉、止痛、止泻和限制继发感染等也有助于症状缓解。应用阿托品等抗胆碱能药物，应警惕诱发中毒性巨结肠可能。补充多种维生素、叶酸以及铁、钙等矿物质。锌、铜和硒等元素是体内酶类和蛋白质的组合成分，具有爱护细胞膜作用。药物治疗(一)水杨酸偶氮磺胺毗喔(Su1.fasa1.azine,SASP)和5-双基水杨酸(5-ASA)适用于慢性期和轻、中度活动期病人。SASP在结肠内由细菌分解为5-ASA与磺胺哦咤。后者能引起胃肠道症状和白细胞削减、皮疹和精液异样而导致不育等不良反应；而前者则是SASP的有效成分，主要是通过抑制前列腺素合成而减轻其炎症。治疗剂量为4-6gd,分4次服用，一般3-4周见效，待病情缓解后可渐渐减量至维持量1.-2gd,维持多久说法不一，多数主见连续应用12年。一般认为SASP不能预防克罗恩病复发。对不能耐受SASP或过敏者可改用5-ASAO5-S的剂型有多种，国内如PentaSa（颇得斯安）2-4gd,分4次服用；奥沙拉嗪（含2分子5-ASA,由偶氮基联结而成）等。对直肠和乙状、降结肠病变可采纳SASP或5-ASA制剂2-4gd灌肠或栓剂O.5g枝，1一2次d,肛门用药。严峻肝、肾疾患、婴幼儿、出血性体质以及对水杨酸制剂过敏者不宜应用SASP及5-S制剂。有介绍对SASP过敏者可试脱敏疗法，可能使部分患者得以接着服用SASPo方法是先停药1-2周后，自250mgd起先，每7-10天增加250mgd,至2gd时维持。一般认为妊娠和哺乳期可接着用药，但也有认为妊娠最终数周不宜运用。（一）肾上腺皮质激素皮质激素的作用为稳定溶酶体的，削减毛细血管通透性，抑制化学趋向性及吞噬作用，并能影响细胞介质的免疫反应。常用于中、重症或暴发型患者。治疗剂量为泼尼松（强的松）40-60mgd,用药1074天，W75%-90%患者症状缓解，以后可渐渐减量至5一15mgd,维持23个月O对不能耐受口服者，可静滴氢化可的松200-400mgd或甲基强的松龙48mgd或ACTH40-60ud,14天后改口服泼尼松维持。由于皮质激素的严峻副作用和无益于预防，因此一般主见在急性发作限制后尽快撤掉。10%-15%病人在完全停用激素后症状复发而需长期口服泼尼松10T5mgd以限制病情，也可采纳隔日口服泼尼松或合用SASP或s-Sa作为维持治疗。对直、乙结、降结肠病变可采纳药物保留灌肠，如氢化可的松唬珀酸盐100mg,0.5%普鲁卡因100m1.,加生理盐水100m1.：缓慢直肠滴人，每晚1次；也可与SASP,s-ASA或锡类散等药物合并运用，妊娠期也可应用。用药过程中应警惕肠穿孔、大出血、腹膜炎及脓肿形成等并发症。克罗恩病（三）其他药物对磺胺药或肾上腺皮质激素治疗无效者，可改用或加用其他免疫抑制剂，如硫哩噪吟、6-琉喋吟（6VP）、环胞素、FK506等,也可合用免疫增加剂，如左旋咪哩、干扰素、转移因子、卡介苗及免疫球蛋白等：此外，甲硝噗（灭滴灵）、广谱抗生素、分别的丁细胞和单克隆抗体等也可应用，但上述各药的疗效评价不一。硫理嚎吟和6MP能竞争抑制嚓吟核糖核甘酸的生物合成。硫噬嗦吟在体内代谢为6MP,对难治性克罗恩病有诱导缓解，促进疫管闭合并削减激素用量的作用；对溃疡也有诱导和维持缓解作用。常用剂量为每日1.5mgkg,犹如时应用别喋醉，剂量可减半。平均起效时间为3个月，如用药半年未见效，可停药。副作用有胰腺炎(3.3%),骨髓抑制(2酚，过敏性肝损伤(0.3%)等。因有诱发肿瘤可能，不宜用于肿痛高危人群，也不宜用于妊娠妇女。环胞素能抑制细胞因子，如IH和Y干扰素等，对耐药的克罗恩病是否有效说法不一。有报告短期口服有利于搂管愈合。氨甲蝶吟(MTX)是叶酸拮抗剂，适用于难治性病变，急性CD肌肉注射25mg,每周1次，连续12周，4/5患者临床症状及内镜检查改善。慢性患者在上述治疗有效后改为口服15mg,每周1次，每月减2.5mg,至每周7.5mg,3/4左右患者有效，在治疗剂量下对骨髓抑制不明显。甲硝哩除抗菌作用外，尚有免疫调整作用，主要用于回结肠和结肠CD,常用剂量每日10-一15mgkg,因有恶心、纳差、头晕、外周神经炎等副反应，因此宜从小剂量起先，维持剂量100-200mgd,如6个月无效可停药。对小肠CD的疗效评价不一。此外，有采纳FK506,抗TNF-a0单抗，重组I1.To以及T淋巴细胞分别取出术等治疗CD有肯定疗效的报告，但远期疗效有待进一步视察。外科手术因手术后复发率高（可达50%以上），故手术的适应证主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、搂管与腹腔脓肿、急性穿孔活不能限制的大量出血，以及诊断上难以排出屈肿、结核者。对肠梗阻要夫人炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、主动内科治疗多可缓解而不须要手术；对没有合并脓肿形成的搂管，主动内科保守治疗有事亦可闭合，合并脓肿形成活内科治疗失败的痛管才是手术的指征。手术方式主要是病变肠段的切除。因误诊为阑尾炎等二在手术中发觉为此病是，如无肠梗阻、穿孔等并发症，不必做肠切除术。本病手术治疗后熨发部位多在肠吻合口旁边。术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪：甲硝喋可能有.效，但长期运用不良反应多；硫哇噪吟活疏嗦吟在易于复发的高位患者可以考虑运用。预防用药举荐在术后2周起先，持续时间不少于3年。手术治疗用于完全性肠梗阻，肠搂与脓肿形成，急性穿孔或不能限制的大出血，以及难以解除癌肿的患者。手术切除包括病变及距离病变远、近侧IOCm的肠段及其系膜和淋巴结。如局部粘连严峻或脓肿形成、不能切除，可作短路或旷置术,依据状况再作二期病变肠管切除术。如为腹腔内脓肿则切开引流。对多处病变的病例，只切除有并发症的病变肠管，避开因过度切除发生短肠综合征。术后熨发率很高，应留意随诊。编辑本段并发症90%以上病例有程度不等的肠梗阻，克罗恩病且可反复发生。急性肠穿孔占40$-60%。肛门区和直肠病变、搂管、中毒性巨结肠和癌变等，国内相对少见。肠外或全身性病变有：关节痛(炎)、口疤疹性溃疡、结节性红斑、坏疽性脓皮病、炎症性眼病、慢性活动性肝炎、脂肪肝、胆石病、硬化性胆管炎和胆管四周炎、肾结石、血栓性静脉炎、强直性存椎炎、血管炎、白塞(BChCet)病、淀粉样变性、骨质疏松和柞状指等；年幼时患病的可有生长受阻表现。编辑本段预防一、未病前的预防中医学认为本病是由于牌肾虚弱、感受外邪、情志内伤、饮食劳倦等因素导致的。现代医学认为克罗恩病的发病缘由不明确，可能与病毒感染、免疫、遗传因素有亲密关系。结合中西观点，可从生活起居、饮食、精神调养、增加体质等几个方面进行预防:1.生活中留意与人为善：2.生活起居要有规律；3.禁食生冷不洁食物；4.适当进行体育熬炼；5.精神调养二、已病后的预防（预后本病为一慢性反第发作的疾病,由于病因不明，尚无根本的治愈方法。很多病人在其病程中都会出现一次以上的并发症须要手术治疗.，而手术治疗的复发率甚高有，报道可达97%本病的复发率与病变范围和病症侵袭的强弱等因素有关，而且死亡率还比较高。此外，本病随病程的延长和年龄的增长熨发率渐渐上升，而健康者的比率下降。近年来采纳各种治疗措施对极少数病人是有效的，可帮助患者度过病情活动期的难关。克罗恩病箍单与哪些疾病混淆1.小肠及回盲部疾病（1）急性阑尾炎：一般腹污少见，右下腹痛比较严峻，压痛及肌惊慌更明显。发病急，病程短，有发热，血白细胞增加。但有些病例仍难精确地鉴别。当可疑急性阑尾炎，病情重且持续时，应剖腹探查，以免阑尾坏死或穿孔造成更严峻后果。腹部CT扫描有助于两者的鉴别。（2）肠结核：与本病不易鉴别，X线表现也很相像。在其他部位如肺部或生殖系统有结核病灶者，多为肠结核。结肠镜检查及活检有助鉴别，如仍不能鉴别，可试用抗结核治疗。如疗效不显著，常需开腹探查，经病理检查才能诊断。病理检查中，结核病可发觉T酪性肉芽肿，而Crohn病则为非干酪性肉芽肿。(3)小肠淋巴痛：腹泻、腹痛、发热，体重下降，疲惫感更为明显，更易发生肠梗阻。症状多为持续性，恶化较快。腹部肿块与Crohn病比边界较清晰，较硬，一般无压痛。可有浅表淋巴结和肺门淋巴结肿大以及肝、脾明显肿大。X线及小肠镜检查可发觉肠腔内肿物及溃疡。小肠活检有助于诊断。(4)十二指肠壶腹后溃疡：十二指肠Crohn病常与消化性渍疡的症状和X线表现相像。但Crohn病的难受不如十二指肠溃疡有规律。纤维内镜检查及活检有助于诊断。制酸剂治疗对消化性溃疡有效，而对Crohn病则无效。(5)非肉芽肿性溃疡性空肠回肠炎：腹痛和腹泻是此病的突出表现。体重下降，汲取不良和低蛋白血症更为明显。小肠活检病变为充满性，绒毛变平和增厚，基底膜炎症浸润,黏膜溃疡。2.结肠疾病(1)溃疡性结肠炎见表2。(2)缺血性结肠炎：为血管供血障碍所致。多见于老年人。起病较急骤，多先有腹痛，继之腹泻便血。病程为急性过程。结肠镜及钢灌肠造影有助于诊断。(3)结、直肠结核：较回盲部少见。其特点见回肠、小肠结核。(4)阿米巴肠炎：找寻阿米巴原虫有助于诊断，但慢性阿米巴肠炎难以找到阿米巴原虫。据报道，血凝试验是诊断阿米巴肠炎的有用方法。(5)结肠淋巴瘤：参见小肠淋巴瘤。通过结肠镜及其活检一般可明确诊断。(6)放射性结肠炎：与放射部位相一样，病变程度与放射量有关。2