代谢综合征基本病机.docx

代谢综合征的基本病机张安玲山东中医药高校肥胖特殊是腹型肥胖是代谢综合征的基础病变与形体特征。因此，肥胖就成为相识代谢综合征尤其是无症状代谢综合征病机的切入点。肥胖是代谢综合征的体质特征与基础病变肥胖的形成是由于过剩的脂膏异位沉积所致,其中脂膏沉积于腹腔就形成腹型肥胖，对此，历代医家称之为“插人”。如灵枢卫气失常:“是故皆人，纵腹垂腴”。纵腹垂腴就是典型的腹型肥胖。此外，灵枢阴阳二十五人说：“土形之人圆面，大头，美肩背，大腹，美股胫多肉”，特别形象地勾画出代谢综合征患者的形体特征。至于其发病缘由，则如素问异法方宜论所说：“西方者，金玉之域其民华食而脂肥。”正是对肥胖者饮食习惯与形体特征的恰当描述。肥胖是代谢综合征的基础，并且存在代谢综合征的全过程。代谢综合征始于肥胖，肥胖贲之城浊、水湿内停，留者阻滞。痰浊由于脾胃肝胆肾等脏腑功能失调，气血津液运行失常,水液对脂代谢素乱，水湿痰湿膏脂留着脏腑，积聚肌肤，形成肥胖，进而郁滞经脉，引发诸病。肥胖以痰郁为基本病机。丹溪治法心要指出：“肥白人多湿”、“肥白人必多痰”。石室秘录日：“肥人多痰。”都说明肥胖与痰湿之间的亲密关系，这是后世医家强调“肥人多痰湿”的相识基础。肥人多痰湿，首先提示痰湿塞滞是肥胖发病的内在机制，其次强调肥胖是痰海内阻的重要体质特征。这就将痰湿与肥胖紧密联系在起，在此基础上可能导致很多疾病的发生，如杂病源流犀烛中风源流：“肥人多中风，河间日：人肥则媵理致密而多郁滞，气血难以通利，故多卒中也。”太平王惠方中载有以利湿化痰药物为主治疗肥人中风的方剂天星散、竹沥饮子等.总之，“肥人多痰湿”，是肥胖病机与体质病理特征的扼要概括。痰浊是代谢综合征的基本病理因素肥胖是代谢综合征的形体特征，痰浊是导致肥胖的病理基础，因此痰浊就成为代谢综合征病理过程中最基本的病理因素.痰浊久结不化，即为痰郁。丹溪心法六郁已有痰郁的记载：“郁者结聚而不得发越也痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑。”肥胖者呼吸受限，动则气喘是其常见现象，故从痰郁到肥胖，再到代谢综合征，是对同一问题由隐而显的不同表述。在代谢综合征发病过程中，痰浊是其中的核心病机，而痍浊的形成、变更乂与气机失常、脏腑失调、津液停滞等病机密不行分。总其大体而言，痰郁的病机主要责之脾胃肺肾气化失司，气血津液失于布散，从而形成蕴湿积痰的体形与症状特征。代谢综合征初为气郁，因郁牛.痰，因痰阻气。导致代谢综合征气病的名彖由主要有二：一是情志失调。精神惊慌、心情不稳定最为常见。肝主疏泄，肝病常遍伤五脏，肝病及胃，胃失和降，浊气留结，导致气滞痰佛的病机变更。二是饮食失节。饮食所伤，导致脾胃运化失常，气机携滞，生湿成痰，痰湿交阻或过盛，从而导致肥胖。肥胖责之痰郁，痰邠责之气壅，此即气病生痰湿，痰湿生肥胖。李时珍濒湖脉学就有“痰生百病”之说。痰生于水湿。痰浊水湿皆属有形之邪，痰湿内生，经常周流一身，无微不至，既可留滞为肥胖，乂能壅闭气机，导致胀、满、喘、滞、热等病机变更与临床见症。故丹溪心法六郁日“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”痰湿困阻，脾运失健，津液不得敷布，痰湿益结而不解,，脾胃运化功能正常，自无湿邪留滞：若痰湿阻滞，脾胃运化必定失调，痰湿留着人体，阻滞蕴结，形成肥胖。痰郁口久，蕴郁化热，形成痰热内结的病机变更。肥胖源于揖脂停积，膏脂积滞太甚，即是痰浊，痰郁气滞，最易化热，正如灵枢卫气失常所说：“膏者多气，多气者热，热者耐寒”。肥人多热，肥人耐寒，都是对以膏脂变生痰浊，久郁易于化热这一病机特点的概括。气滞痰郁，阻碍血液运行，日久致瘀。痰版可以相互影响，相互转化。气血津液要在通达运行，气滞痰郁久结不解，阻滞气机，影响气化，也可使津伤液耗不能载血畅行引起体内血行联滞。代谢综合征存在痰郁气滞病机变更，进而导致湿、热、食、血诸郁内生，致使病程延长而困难多变。痰郁气滞导致元气耗伤，形成痍盛气虚的病机变更。代谢踪合征基于膏脂郁积，而杼脂郁积形责之痰郁气滞。失其正则为邪，脂膏可以生气，但化失其正，郁结则必致气虚。脉因证治臼：“肥人沉困怠情是气虚。”景岳全书日：“夫人之多痰，系由中虚使然。”杂病源流犀烛认为：“人之肥者气必虚。”痰郁、湿阻、气滞每随体内阳气盛衰而有寒热之化，阳盛则热化，阴盛则寒化。正如医门棒喝六气阴阳论所说“邪之阴阳,随人身之阴阳而变也”。故肥人初始多热而怕热,终则气衰而畏寒。杂病源流理烛日：“盖太阴湿土，乃脾胃之气也，然则湿之为病，内外因故具有之，其内因者则本脾上所化之湿，火盛化为湿热，水盛化为寒湿。”痰郁、湿阻、气滞化热则面赤油垢、气粗而秽、多汗恶热、舌质红、苔黄腻；神疲乏力，身体困重，胸闷脱胀,四肢轻度浮肿,沉困怠情，舌淡胖，边有齿印，苔薄，脉虚或弱。由此产生形盛气衰的病理变更，成为中风发病的基础。恰如李东坦在医学独创所说：“故中风者，非外来之风，乃本气病也。凡人年逾四旬，气衰者，多有此疾。壮岁之际，无有也，若肥盛，则间有之，亦形盛气衰如此”。痰热伤阴，气阴亏虚。痰气郁滞化热伤阴是临床常见的病机变更。常见患者形体肥胖，咽干口燥，倦怠乏力，多食易饥，口渴善饮，自汗或盗汗，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，穆赤便秘，舌红少津，苔薄或花剥，脉弦细或细数无力。早在明代，缪仲醇在先醒蒿医学广笔记中风就已经明确提出治疗痰热证最为重视爱护阴液，“治痰先清火，清火先养阴，最忌燥剂”。近代名医I.仁先生提出“阴不充则火不清，火不清则痰不化”。彰示痰热与阴虚之间在病机、治疗方面的亲密关系，成为临床探讨痰热证必需重视的理论与临床关键问题。形盛气衰是以肥胖为特征的代谢综合征患者中晚期的病理特征。代谢综合征患者始终以肥胖为基础病变，肥胖既是形盛，但患者经常出现精神不振、气短懒言、动则气喘、食少而肥，此为气衰。最终乃至发生胸痹、消渴、中风等病证。中国中医药报代谢综合征的病因病机及治疗&1.t;&1.t;中医药学刊>>2006年10期潘善余代谢综合征是一组以中心性肥胖为中心的多种代谢异样的集合,主要包括中心性肥胖、高血糖、高血压、脂代谢异样等.它能促进心血管疾病的发生发展,显著增加心血管疾病引起的死亡,从中医角度分析痰浊瘀血是其主要病机,脾气亏虚是其关键病机,虚损变证是其不良结局.其气不足是其发病的内因,饮食不节、情志不遂、劳逸失调是其发病的外因.治疗应益气健脾,化痰祛瘀,同时协作饮食、运动治疗及精神调摄代谢综合征中医病因病机探析彭锦2006-10-1621:01:26中华现代中医学杂志2006年5月第2卷第5期关键词：代谢综合征：中医学：病因病机【摘要】代谢（异样）综合征已成为当今社会威逼现代人类健康的重大疾病，本文从中医病因病机方面对该病进行了探讨，提出在治疗时方面要依据中医异病同治的原则，抓住其共同病机特点从整体观高度进行把握，同时又必需依据个体化治疗原则，分析不同患者、不同阶段的具体病机，敏捷地进行辨证论治。只有这样才能既把握其规律性，又能处理好病变过程的困难性，使中医药在防治这威逼现代人类身心健康的疾病中,发挥出更大的优势和作用。【关键词】代谢综合征；中医学；病因病机代谢（异样）综合征，又称胰岛素反抗综合征，是一种涉及多种代谢异样,与心血管病紧密联系的疾病状态，它是心血管危急因素，如糖耐量异样、血脂异样、高血压、超重肥胖、爵尿酸血症、高血凝低纤溶、微量白蛋白尿等的综合。代谢综合征的终点为心绞痛、心肌梗死、猝死、脑缺血发作、脑卒中、间歇性跛行等。中医占代无此病名记载，但该病已成为当今社会威遇现代人类健康的重大疾病，并已成为世界各国关注的心血管及相关疾病防治的重要问题，探讨该病的中医病因病机，有助于深化对该病的相识，对于发挥中医药优势防治危害人类健康的现代疾病，具有特别主动的意义。1代谢综合征的定义1988年，ReaVen首次提出X综合征的概念，主要内容有：（1）胰岛素反抗引发的高胰岛素血症；（2）糖耐量降低（IGT）；（3）脂代谢异样，主要有血甘油三酯（TG）上升及高密度脂蛋白胆固醇（HD1.-C）降低:（4）高血压。后来的探讨发觉，由于其与多种代谢性相关疾病关系亲密，1997年Zimmet等主见命名为代谢综合征。1999年世界卫生组织正式提出这一名称，并作了工作定义：糖调整异样或糖尿病及（或）胰岛素反抗，并伴有下列二项或二项以上的成分：血压2140/9OmmHg；血浆TG21.7mmo1.1.及（或）HD1.-C卜,降（男性&1.t;0.9mmo1./1.,女性&1.t;1.OmmO1./1.）：中心型肥胖（腰/愕比，男性>0.9,女性>0.85）及（或）体重指数（BMI）>30kg/m2；微量白蛋白尿220g/min或白蛋白/肌肝23Orng/g。22年美国国家胆固醇教化安排成人治疗组第三次指南（NCEP-ATPIII）提出MS的诊断标准为：符合以下3个或3个以上条件者即为MS,（1）腰围：男性>102cm,女性>88cm：（2）TG>1.69mmo1./1.；（3）HD1.-C:男性&1.t;1.0mmo1./1.女性&1.t;1.29mmo1./1.；（4）血压213085mmHg:（5）空腹血糖26.1mmo1.1.,在代谢综合征（MS）这概念提出前，由于对其发病的本质相识不深,由胰岛素反抗引发的一些重要疾病，例如：糖尿病、高血压、脂代谢异样、冠心病及脑卒中等都被分割成独立疾病对待，更没有意识到代谢综合征是多种心脑血管疾病的危急因素。探讨发觉，MS的病理基础是机体对胰岛素作用发生反抗，其主要的代谢紊乱是胰岛素介导的糖、脂代谢的异样及胰岛素反抗导致的高血压、纤溶异样，加重了动脉粥样硬化性疾病的发生。2中医对代谢综合征病因病机的相识2.1代谢综合征的病因为多因素相互作用的结果代谢综合征最主要的临床表现是中心性肥胖、糖耐量异样（或2型糖尿病）、脂代谢异样和高血压。患者多数无特定主诉症状，少数仪有头晕目眩、倦息乏力、胸胁胀满等。西医诊断主要依据试验室检查及体格检查。中医古代虽无此病名记载，但依据其临床表现，该病属于中医消渴、眩晕、痍湿、瘀血等范畴。从中医学的角度分析，代谢综合征属内伤杂病，其病因主要与先天票赋、饮食、劳逸和情志因素等有亲密关系。目前的探讨也证明，代谢综合征属,多源性疾病，主要由饮食结构不合理（高能量、高脂肪、高蛋白的摄入），精神状态不协调（惊慌、抑郁、焦虑等），生活方式不科学（缺少合理的运动、起居无规律等），肥胖，年龄及遗传等，多种因素的共同影响而致病。2.2代谢综合征的病机为本虚标实现代探讨认为，代谢综合征的基本病理为机体对胰岛素作用发生反抗，影响了机体能量代谢的平衡，从而引发一系列的代谢紊乱症候群。中西医结合的基础探讨已证明，血清胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白含量的上升是“痰浊”特有的重要生化指标。中医学认为人体水谷精微等能量代谢的JE常，与脾、肾、肝三脏的功能亲密相关，三脏功能失调是代谢综合征病机之本。2.2.1脾失健运，痰浊内蕴诸病源候论指出：“脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”毋岳全书进一步阐述：“夫人之多痰，皆由中虚使然，果使牌强岗健，如少壮者流，则水谷随食随化，皆成气血，焉得留而为痰？惟其不能化尽，十留-二，则一二为痰，十留三四，则三四为痰矣，甚至留其七八，则但血气日消,而痰涎日多矣。”此处之痰泛指广义之痰，其病理状态与现代医学所指的脂代谢素乱相像。脾失健运，不能将纳入之水谷转化为精微物质，加之运化功能失调，则痰浊内蒸。2.2.2肾气衰弱，水津不布皆为阴阳之木，由于先天禀赋不足或年老体衰等导致肾气不足，则各脏腑功能均会减弱或失常。夕索问逆调论F1：“肾者水脏，主津液”，在水液代谢的全过程中，肾的气化作用贯穿于始终，若肾气衰弱，气化功能失常，则肾与膀胱的开合失度，脾、肺、三焦的功能亦受到影响，从而导致升清降浊功能紊乱，使水津不布或水液内停，生成痰浊。正如母岳全书所云：“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。”2.2.3肝失条达，疏泄紊乱中医认为肝与情志活动，气血的运行，饮食的消化、汲取，津液的宜发、输布和排泄都有亲密的关系。血证论脏啸病机论日：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”肝气条达，疏泄正常，不仅能帮助脾胃之气的升降，同时还能分泌胆汁，以促进饮食物的消化，若肝失条达，水津输布和代谢功能减弱，凝合成痰，眼成脂膏，加之血行不畅而成瘀，气滞血瘀，必致痰瘀股者互结，因此，周学海则进一步指出：“故凡脏腑十二经之气化，皆必籍肝胆之气化鼓舞之,始能调畅而不病。凡病之气结血凝、痰饮、膨胀、痞满、积聚、眩晕,皆肝之不能安逸所致也。”2.2.4痰瘀阻滞，变证多端代谢综合征的重要危急因素为中心性肥胖，中医素有“肥人多痰”之论，认为“肥人多痍，乃气虚也，虚则气不能运行，故痰生之，”在代谢综合征的发病过程中，由先天票赋不足、年老气虚、饮食劳逸和情志失调等缘由，导致脾胃虚弱、运化失调，肾气不足、气化无力，肝失条达、疏泄紊乱等脏腑功能的破坏，而致湿聚痰凝。痰乃津液之变，瘀乃血液凝滞，由于津血同源，因此，痰与瘀不仅可以相互影响，而且可以相互转化，临床经常可见因痰致瘀或痰瘀互结的状况。正如外证医案汇编所言：“流痍蓄则凝合为痰，气渐阻，血渐瘀，流痰成矣”。血证论也指出：“须知痰水之壅，由瘀血使然，然使无瘀血，则痰气自有消落之地”。中医学认为，痰浊和瘀血均为脏腑功能失调的病理产物，但一旦在体内产生后，又能干脆或间接的作用于机体的某些部位，引起脏腑、组织新的病理变更，形成各种不同的病证。在代谢综合征的演化过程中，痰腺阻滞是各种变证（如高血压、储尿病、心绞痛、冠心病、中风等）发生、发展的关键环节，因此，正确把握这病机环节，对于该病的治疗具有重要意义。通过对代谢综合征病因病机的分析，我们认为该病的发生与脾肾虚损和肝郁气滞等脏腑功能紊乱的关系亲密，痰瘀阻滞既是脏腑功能失调的病理产物，同时又是膨响该病发展演化的关键病机环节，代谢综合征虽然变证多端，但其基本病机特点为本虚标实。因此，我们在临床论治时，一方面要依据中医异病同治的原则，不孤立地看待每一个病症，而是抓住其共同病机特点从整体观高度进行把握，在整个治疗阶段同时兼顾扶正与祛邪。另一方面，依据个体化治疗原则，分析不同患者、不同阶段的具体病机，敏捷地进行辨证论治。只有这样才能既把握其规律性，乂能处理好病变过程的困难性，使中医药在防治这一威逼现代人类身心健康的疾病中，发挥出更大的优势和作用。作者单位：100700北京，中国中医探讨院基础所山东中医药高校附属医院阳明，包括手阳明大肠与足阳明胃。受纳腐熟水谷，传导化物，排泄糟和是其主要生理功能。素问五脏别论云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也”。阳明又称盛阳，多气多血。气血旺盛，才能纳谷化物，传导卜.行。肠胃为六腑之核心，传化物而不藏，中空有腔，因而，又为藏污纳垢之所。由此则形成r阳明的生理基础、功能特点与病理特征。阳明受纳水谷，亦受“五脏浊气”（素问五藏别论）,其气以降为顺，病则和降失常，气机壅滞，有形之物留滞因肠，形成“邪气盛则实”的病机变更。就伤寒论阳明病的性质而含，属热、属实者居多。其实有外邪、食积、湿热、燥屎、瘀血等：其热为无形之热，从而形成邪热与宿食、燥屎、族血、湿热相结的不同病机与证候。代谢综合征以有形邪气留滞为特征据有关资料，以下项目中的三项或多者定义为代谢综合征（MS）：腹部肥胖，男性腰围>90cm,女性腰围>85cm；血甘油三酯2150mgd1.;血HD1.-C&1.t;40mg/d1.：血压213085mmHg:空腹HI1.糖21OOmgd1.或餐后2小时血糖214Omgd1.或已有糖尿病。中心性肥胖是代谢综合征的基本特征，难以找到相对应的中医病证，但与历代医家所述的腹满、痞闷、肥胖、痰浊等病证相像。灵枢卫气失常提出：“人有肥有好有肉是故身人，纵腹垂腴。”至于其发病则多与阳明太阴相关,如兰室秘藏中满腹胀门就记载“亦有膏粱之人，湿热郁于内而成胀满者。”就发病缘由而言，代谢综合征多存在精神惊慌、心情不稳定、唾眠不规律、缺乏运动等不良生活习惯。精神惊慌、心情不稳定属于中医七情内伤之范畴。情志致病，多从肝起。肝主疏泄，肝病常遍伤五脏，肝病及胃，胃失和降，浊气留结，是情志因素导致代谢综合征的病机之一。缺乏运动，则饮食水谷之精微不能化气以为运动之用，留滞为害；其次，“久卧伤气”，气机壅滞，不得畅达，气滞则诸郁B1.i之而生。故运动削减或运动缺乏也是导致代谢综合征的常见缘由。多逸少动，病始于气，劳则气耗，逸则气滞，好逸恶劳，消耗削减，气机郁滞，痰湿内生。久则损伤气机，耗伤气血。就临床所见，代谢综合征所涉及的肥胖、脂代谢紊乱、糖代谢异样、高血压等疾病，往往有不同程度的家族史和遗传倾向。此外，长期共同生活所形成的相同或类似的生活习惯，或许是导致代谢综合征的可能的缘由。可以认为是行为影响体质，体质因素引起代谢综合征发病.代谢综合征患者存在长期而明显的饮食失节史。其中暴饮、暴食、饱食、吸烟、嗜酒、嗜盐、肥甘饮食等，是其中较为常见的缘由。0兰室秘藏指出：“哲粱之人,或食己便卧，使湿热之气不得施化，致令腹胀满。”饮食失节，损伤胃肠，食积湿滞，染阻气机，产生痰湿、湿热，那热等邪气。有形之邪留结阳明胃肠，形成实则阳明的病机变更。中老年患者多见代谢综合征，“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”（素间阴阳应象大论）随着年龄增长，人体脏明功能减退，形成气血不足而浊气留滞的体质特征。表现为功能减退、形体衰落，脂、糖代谢异样，出现痰浊、瘀血、郁热内结，气机雍滞的征象。代谢综合征标实始于郁代谢综合征以腹型肥胖为基础，肥胖以膏脂郁积为病机所在。卉脂郁滞腹部，属于邪实，病机以郁为核心。脏腑失调，气滞湿阻，痰热内蕴是代谢综合征的常见病机变更。其中脏船气机失畅，是导致邪气郁阻结滞不去的根本缘由。邪实贯穿代谢综合征病程始终，常见气滞、痰结、浊积、瘀血、蕴热等。胃肠为病变的初始所在饮食失节，病始于胃，常见病理产物有食郁、湿郁、痰郁、气郁之别。情志失常，病始于肝，肝气郁滞，诸郁遂生，六郁相兼。诸邪实包括气、食、热、湿、痰、火郁结。素问通评虚实论“五藏不平，六府闭塞之所生也。头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也。”气机室滞，浊气留滞是代谢综合征的基本病机饮食失节，情志失调,行为失度，导致胃肠气机郁滞，传化失常，有形之物郁滞肠胃，形成以气郁浊滞为核心的病理基础。诸邪化热是代谢综合征早期病机特征饮食失节，情志失调，气机郁滞，浊邪内塞，蕴郁化热，形成有形之邪郁滞化热的病机变更，常见食积蕴热、痰湿化热、湿热阻滞等，构成代谢综合征早期病机特点。正如灵枢卫气失常所说：“膏者多气，多气者热”.代谢综合征病机最终虚代谢综合征发于邪实，归于正虚，且常为因实致虚，形成虚实夹杂的病机变更。邪实，常见气滞、食积、痰浊、痰湿、郁热、瘀血阻滞等方面，形盛是其突出体现。有形之浊气不去，反生滞寒：食不养正，势必助邪。其虚，始饮食水谷化输失常，精微不布，形体失养。体胖腹满、面赤油垢、糖、历代谢异样，均呈有余之象，是为形盛：日久导致正气亏损，是为气衰。亦即气病为先，终致形盛气衰。故形盛气衰是代谢综合征本虚标实的病机特征。有人提出，在病程发展过程中“胃盛脾虚是代谢综合征的根本缘由”。我们认为“实则阳明，虚则太阴”是代谢综合征的病机特征，而不是缘由。胃纳不化，或化失其正是形成代谢综合征的基本病机。胃纳而能化，则积滞不生；纳而不化,则气滞、食阻，变生诸邪；或虽纳而能化，但脾失健运，水谷精微留滞为浊。景岳全书泄泻：有脾胃运化失常导致“水反为湿，谷反为滞”之说，亦可借以阐述代谢综合征的病机。总之，代谢综合征病理因素以邪实为主，饮食失节，行为失度，导致气滞食阻，形成夹湿、夹痰、夹滞、夹郁、夹热等困难的病机变更。所以说，代谢综合征具有“实则阳明”的病机特征。浅谈代谢综合征的辨证论治刘志龙李锡杰摘要：本文从分析代谢综合征病因病机入手,提出脏腑、气血、阴阳综合辨证的方法,认为代谢综合征可分肝胃郁热、痰湿困阻、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚、瘀血阻络6个证型治疗.关键词：代谢综合征;辨证分型;中药疗法王文健：聚证学说的建立和应用在当今发病率日益增长的代谢性疾病，特殊是代谢综合征中，气化不及，或者说气化障碍现象比较突出。但无论是占代医家的论述，还是近现代的探讨，专题探讨气化障碍者甚为少见。“气化”从广义上讲是指通过气的运动而产生各种生理变更；而狭义的气化是指通过脾胃将饮食物转化成人体赖以生存的精气的过程。气化是气的重要生理功能之一，素问阴阳应象大论：“味归形，形归气，气归精，精归化，精食气，形食味，化生精，气生形精化为气。”这一论述概括地说明饮食物“气”、“味”与人体的“形”、“气”、“精”之间的转化关系，这种气化为形，形化为气的转化就是气化过程。这一过程有籁气的推动，一旦气化乏力就会化生不足。但这种不能转化精微物质的气化障碍应当归于哪一证候？景岳全书在提到“饮食之滞，留蓄于中”，“不化不行，有所阻隔”时将其归于积聚一类,我们认为是合理的。由于气化不足属无形之病变，故严格地说是属于聚证而不是积证。中医有关聚的论述历代中医文献大多将“聚”列于“积”之后，统称“积聚”一起论述，单独论“聚”者罕见。在提及“积聚”时，“聚”只是作为“积”的个修饰用词，充其量认为两者只是有先后、轻重，或表现形态不同之分，忽视了“聚”作为个独立证候的普遍意义，以及对“聚”的治疗在逆转早期病变和防止疾病传变中的临床价值。最早提到积聚的是灵枢五变：“人之善病肠中积聚者，皮肤薄而不泽如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃成。”这里还未将积、聚加以区分。难经五十五难则对积和聚作了鉴别：“日：病有积，有聚，何以别之？然：积者，阴气也。聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动。气之所积名日积，气之所聚名日聚，故积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所始终，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚，故以是别知积聚也。”这里较具体地论述了“积”和“聚”的区分，说明“聚”的属性，病变部位，证候特点和临床表现与“积”明显不同，不能合二为一。张仲景在金匮要略五脏风寒积聚病中的论述基本上承袭了难经的观点。灵枢仃病始生指出：“迫聚不得散,日以成积。”平五脏积聚脉证第十二称：“聚者，腑病也，发作有时，展转病移，为可治。”景岳全书则称:“愚谓可聚可散者,此气聚无疑也。”“无形之聚其散易，有形之积其破难。”医林改错:“气无形不能结块，结块者必有形之血也J'这些论述在谈到聚证和积证的区分时，也讲JZ两者的联系。概括而言，聚病在气分，为没有边界之无形病变，可聚可散；枳病在血分，为边界明确有形之微坚阻隔；聚证尚属可逆可治阶段，聚证不治可发展成积证。因此主动开展聚证理论探讨，构建聚证证候学说，探讨其病因、病机、证候特点和治疗方法，不但能提中学医药治疗疑难病证的疗效和防治严峻慢性并发症的发生，而且对丰京中医理论体系,推动中医现代化进程也具有弱要意义。聚的病因、病机医宗必读认为积聚的成因，必定有虚的基础，即所谓“积之成也，正气不足”。此种正气不足，既可由先天票赋慨弱引起，也可由后天脏肺受损造成。我们在临床上视察到代谢综合征患者具有典型的气化障碍，这一人群大多有糖尿病，高脂血症、高血压的家属史，或者原来就有胰岛素反抗存在，有肯定的遗传倾向：加之平素饮食不节，或缺乏运动，因此极易损伤脏腑的气化功能，发生糖代谢或脂代谢紊乱。素问：“饮入于目，游溢精气，上输于脾：脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”这是中医对饮食物进入体内后代谢转化过程的基本相识，其中以“游溢精气”和“脾气散精”最为关键，都属于气化作用。患者气化不足，精气不能游溢，脾气不能散精，物不化正，出现脂肪在腹部积累，糖分、脂质在血液中积累。值得留意的是，聚证的正气虚弱有其自身特点，是以脾的化生不足为主，和般常见的消化、汲取不良等脾虚症状不一样，患者往往胃纳过旺，摄食过多，呈现胃强脾弱的特殊表现。脏腑气机不畅，气化不足又简单引起郁热、湿浊、瘀血等邪乘虚而入，结而成聚。杂病源流犀烛指出：“壮盛之人，必无积聚。必其人正气不足，邪气留者，而后患此。”这一论述和我们临床所见聚证的发生、发展过程是一样的。因此，聚证应属广虚实夹杂之证，明确这一点，对我们确定聚证的治则、治法有重要意义。聚证患者的证候特点代谢综合征是以胰岛素反抗为基础，以糖代谢、脂代谢紊乱为特征，最终可导致包括糖尿病和心脑血管病变在内的一系列严峻慢性并发症的一组疾病。代谢综合征因胰岛素反抗而不能正常进行葡萄精和脂质代谢，类似于中医理论中的气化障碍，因此代谢综合征可作为视察聚证证候的模式对象之一。患者体胖，气短、乏力、白汗，腹胀满：舌苔多为薄苔或薄腻苔，脉弦或弦滑.患者的这些症状、体征和聚证的病因、病机有亲密联系。因气机不畅，出现腹胀满，脱胁之间时或不适；因运化障碍，物不化正，故肥胖，血糖、血脂上升：因正气虚弱、精微化生不足，故出现乏力、气短、白汗等一系列症状。在气化障碍的基础上，邪热、湿浊、瘀血乘虚而入，糖代谢、历代谢紊乱进一步加剧，发展形成糖尿病、脂肪肝、高血压及其他心脑血管疾病。流行病学调查显示，很多患者有家属史的背景，平素饮食又恣意放纵，多食肥甘。肥者令人内热，热郁而化火，火热之邪，伤及气机和阴津；甘者令人中满，有粱无以转化，蕴久湿热内生，壅滞中焦气机，使水湿谷气之运化进一步受阻。故无论是先天还是后天因素，最终都归结到损伤脏耐的气化功能。聚证不治，乂可引起很多继发病变，或因虚极，或因燥热，或因痰浊，或因瘀阻而加重脏腑损伤，进一步演化为伏梁、痞气、肥气等积证。病久伤及脉道，络瘀脉损，血运塞涩，瘀血留滞心脉,心脉痹阻，出现胸痹、伤心、心悸等症：留滞脑窍，则见中风偏瘫，眩暴口僻，甚至昏迷不省：肾络瘀阻，浊邪留积，塞塞三焦，开阖不利，则出现腰痛，水肿，关格等症：聚证日久，筋脉失养，则肢体出现难受、麻木、不仁、感觉减退等症。这些病症，相当于在代谢综合征后期患者中常见的冠心病心绞痛、心律失常、心肌梗死，脑卒中，糖尿病四周神经病变和精尿病肾病导致的肾功能衰竭。因此，只有在聚证阶段主动治疗，才能有效地防止病变向难治之“积证”的发展。聚证的治疗由于聚证是在正虚的基础上邪气乘虚留驻结聚而成，属虚实夹杂之证，因此在治疗上应攻补兼施，且须依据不同阶段正虚邪实的具体状况分别施治,如医宗必读结聚所言：“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻：中者，受并渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补：末者，病魔经久，邪气侵袭，正气消残，则任受补。”景岳全书提出对积聚宜“攻、消、散、补”，这是总的治则，而具体对“聚”的治疗，在补的同时，则在攻、消、散三法中应恻重于“散聚”为目标，针对其原发病因、病机和影响聚证形成的各种因素实行相应措施,包括益气散聚，行气散聚，清热散聚，祛湿散聚，化瘀散聚等，最终起到促进气化和推动精微物质正常布散的作用O用散法最能体现中医对这种多病邪集结的病证的治疗特点。遵照中医聚证理论并通过临床工作的不断探究，我们创立了以散法为特点的益气散聚方作为治疗代谢综合征聚证的基本方。该方由乌药、黄英、黄连、泽泻、赤芍等组成。方中乌药辛温，顺气开郁，理气之元，达阳和阴，能散诸气，是为君药：黄茂甘温补中，推动气化，助脾敌聚布精为臣药：黄连苦寒，清热、泻火、燥湿，去湿热之邪；泽泻甘寒，利水、渗湿、泄热，助黄连清热，热随湿去，邪去则气化豆元，两味共为佐药：赤芍味酸性凉，入肝脾经，主破散，主通利，治血气积聚，心腹坚胀，散邪行血，血中活滞：与黄芭合用奏甘酸养肝之效，与黄连配伍增凉血解声之功，上者可清，卜者可利，滞者可行,是为使药。诸药合用，有攻有补,既推动气化功能，又消散留驻病邪，使气血精微得以正常转化布输。聚证与气滞证、食积证的鉴别对中医文献的学习起了正本清源的作用，结合临床实践，我们对聚证的病因、病机、证候特点有JZ清楚的相识，对其治则、治法也有JZ明确的方向，同时也澄清了以往相识上的些误区。有些论著（包括一些教材）认为积聚只是腹腔内的病变，这种看法有肯定的局限性。0难经五十六难记载肝心脾肺肾五脏皆有积，说明并非限于腹腔：聚也如此，©难经五十五难认为，聚“始发无根本，上下无留止”，从立论之初就并没有认为“聚”仅限于腹腔。事实上，气化是全身性的功能，气化障碍也泛见于临床的多种疾病，并非局部病变。一些文献对聚证的证候举例，往往与肝气郁结或食浊阻滞等气滞、食结之证混淆，对此应予以澄清。气滞和食积在没有兼央证的状况下，是单纯的实证，而聚证则是在正虚的基础上邪气乘虚留驻而成，属虚实夹杂之证；聚证也可有脱腹痞胀等气滞的证候，或宿食不化等食积的证候，但聚证的最明显特征是气化障碍，是不“化”，而气滞和食积证的最大特点是不“行”,是运行或受纳的障碍。从治疗看，对聚证应施以攻补兼施，我们采纳的益气散聚方就体现了这一治则：反观对气滞证和食积证的治疗就有所不同。如治疗气滞证的代表方木香顺气散（木香、砂仁、苍术、厚朴、甘草、乌药、生姜、枳壳、香附、青皮）和治疗食枳证的代表方六磨汤（沉香、木香、乌药、大黄、槟榔、枳实）用药多为理气行气，化浊导滞等专于邪实之品。由所用方药的不同，反映出其证候内涵的不同。散聚法对代谢综合征聚证的治疗基于对聚证理论的相识，我们选择代谢综合征患者进行了些调查探讨和临床防治工作。2005年对上海市一社区668例20岁以上的成年人的调查显示，符合IDF代谢综合征诊断标准者89人，患病率为1332%。而表现为中心性肥胖的高危人群人数就更多。这些患者，特殊是早期无严皎并发症者，不同程度地具有聚证的证候特点，如体胖、气短、乏力、腹胀满,舌苔薄或薄版，脉弦或弦滑。对其中45例代谢综合征高危人群腹型肥胖者作了试验室检测，发觉其反映胰岛素反抗程度的HOMA-IR明显高于正常比照组，且血游离脂肪酸、肿瘤坏死因子等炎症因子水平也明显高于正常比照组，表明这些高危人群虽然血髓和血脂水平尚属正常，但事实上已出现胰岛素反抗，存在潜在的气化障碍。在聚证证治理论的指导下，我们以益气散聚方对代谢综合征相关疾病作r治疗，对未达糖尿病和高血压诊断标准的早期代谢综合征患者进行了随机、双盲、比照临床试验。用药12周后，益气散聚治疗组BM1.从2779±2.22降至26.77±2.52,腰围从(94.89±4.65)Cm降为(91.00±4.77)Cm,HOMA-IR从319±1.08降为232±1.12o餐后血甘油三酯曲线下面积也明显下降，由6.29±3.84降为4.42±2.470有利于脂肪代谢的细胞因子脂联素(adiponectin)则从(3.40±2.04)mg/1.升至(5.44±2.46)mg1.,而炎症因子TNF则由(129.05+100.20)ng/1.F降为(94.18±64.16)ng1.C反应蛋白(CRP)由(4.02±2.88)mg/1.下降为(2.99±2.13)mg/1.,上述变更均有统计学差异。服用劝慰剂的比照组治疗前后比较各项指标均无显著变也对新诊断的2型糖尿病患者用益气散聚方治疗8周，结果显示患者治疗后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白及HoMA-IR均较治疗前有明显改善，分别由治疗前的(7.89±1.30)mmo1./1.、(11.92+4.55)mmo1.1.,(6.90±1.51)%和3.64±1.36下降至1.(6.35±0.93)mmo1./1.、(8.20±2.02)mmo1./1.、(6.00±0.60)%和2.61+1.41o同时患者血甘油三酯水平从治疗前的(2.00±1.29)mmo1.1.降至治疗后的(1.49±0.45)mmo1./1.对10例符合代谢综合征标准的非酒精性单纯性脂肪肝患者用益气散聚法治疗4个月后，血生化指标不同程度改善，肝脾CT相对值、转朝假指标均有好转，说明肝脏脂肪浸润程度减轻，肝功能改善。上述工作证明以气化障碍为核心的聚证证候理论及据此制定的治则、治法和方药是符合临床实际状况的，值得进一步深化探讨。聚证学说是在维承中医传统理论的基础上创新性地完善和发展起来的一种证候理论,聚证的病因，或因先天禀赋不足，或因后天恣食肥I，和惰怠少幼，引起脏腑气化功能受损：在此基础上郁热、湿浊、瘀血等邪气乘虚而入，结而成聚；聚证的主要病理变更是气化障碍，脾气不能游溢精气，精微物质不能正常布散。其临床表现主要是气机不畅，运化障碍，及精微化生不足引起的系列症状。聚证属虚实夹杂之证，应治以攻补兼施，以散法为基本治法；对聚证的治疗能预防病变的进一步发展，起到“未病防病”，“既病防变”的作用。目前我们对聚证的探讨仅限于代谢综合征，但由r气化作用是普遍存在r人体的一项重要功能，气化障碍也是临床常见的病变，因此时聚证的深化探讨具有垂要盍义，不但有利于拓展中医药防治难治性疾病的新途径，而且对怎样与时俱进发展中医理论，怎样在现代疾病谱变更的背景卜找寻新的学科生长点，推动中医药学的发展能供应一些有益的启示。代谢综合征中医病因病机探析彭锦2006-10-1621:01:26中华现代中医学杂志2006年5月第2卷第5期关键词：代谢综合征：中医学：病因病机【摘要】代谢（异样）综合征已成为当今社会威逼现代人类健康的重大疾病，本文从中医病因病机方面劝该病进行了探讨，提出在治疗时一方面要依据中医异病同治的原则，抓住其共同病机特点从整体观高度进行把握，同时又必需依据个体化治疗原则，分析不同患者、不同阶段的具体病机，敏捷地进行辨证论治。只有这样才能既把握其规律性，乂能处理好病变过程的困难性，使中医药在防治这一威逼现代人类身心健康的疾病中,发挥出更大的优势和作用。【关键词】代谢综合征；中医学；病因病机代谢（异样综合征，又称胰岛素反抗综合征，是一种涉及多种代谢异样，与心血管病紧密联系的疾病状态，它是心血管危急因素，如糖耐量异样、血脂异样、高血压、超重肥胖、高尿酸血症、高血凝低纤溶、微量白蛋白尿等的综合。代谢综合征的终点为心绞痛、心肌梗死、猝死、脑缺血发作、脑卒中、间歇性跛行等。中医古代无此病名记载，但该病已成为当今社会威逼现代人类健康的重大疾病，并已成为世界各国关注的心血管及相关疾病防治的重要问题，探讨该病的中医病因病机，有助于深化对该病的相识,对于发挥中医药优势防治危害人类健康的现代疾病，具有特别主动的意义。1代谢综合征的定义1988年，ReaVen首次提出X综合征的概念，主要内容有：（1）胰岛素反抗引发的高胰岛素血症；（2）糖耐量降低（IGT）；（3）脂代谢异样，主要有血甘油三酯（TG）上升及高密度脂蛋白胆固醉（HD1.-C）降低：（4高血压。后来的探讨发觉，由其与多种代谢性相关疾病关系亲密，1997年Zimmet等主见命名为代谢综合征。1999年世界卫生组织正式提出这一名称，并作了：作定义：糖调整异样或糖尿病及（或）胰岛索反抗，并伴有卜列二项或二项以上的成分：血压2140/9OmmHg：血浆TG217mmo1.1.及（或）HD1.-C下降（男性&1.t;0.9mmo1./1.,女性&1.t;1.OmmO1./U：中心型肥胖（腰/肉比，男性>0.9,女性>0.85）及（或）体重指数（BMI）>30kg/m2；微量白蛋白尿220g