八大特殊作业填写规范.docx

动火安全作.业作业申请单位作业申请时间年月日时分作业内容动火地点及动火部位动火奴别特拨0一级口二级口动火方式动火人及证书编号作业单位作业负费人、体取样分析时同月日时分月日时分月日时分代表性气体)分砧柳/%分析人关联的其他特殊作钟及安全作业票编“风隐辨识结果物体打击机械f¾*起定伤害口做电口灼烫口海处免落。爆炸口中毒和军息口耳他一动火作业安色时间自年月日时分至年月H时分止序号安全州推是否涉及碇认人1动火设备内部构件清理干冷.然汽砍打或水洗合格.达到动火条件2新开Kj动火设JS相连接的所有管线.加口板()J,未果取水的或仅关例包门的方式代口板3助火点周用及附近的孔洞、昌井、地沟、水时出他，污水井等已消除易燃的，井已采取植我.睡沙、水封等手段进行IB阳4油Tf1.1.K内动火点网防火堤内和防火同船内的油罐不同时进行脱水和取样作业5高处作业已采取防火花E就指蕉.作业人员应做俄必要的个体防护装番6在有可燃物构件和使用可燃物做防境内衬的改备内部动火作业.已采取防火隔绝指他7乙快气就收汇汝盟.Ci果取防帧创惜怅井安装防回火装置I乙换二粒、氧气粒与火源间的距离不仅小FIOm.两气瓶相互间即不应小干5mS现场0在灭火器()f.防火布()块，涧防熬汽带或消防水带()9电短机所处位.Bt已考也防火防熔要求，且已可旅接地10动火点喝出块定M，离内没有助燃奶嫩化与AA的装卸.抹ft,0漆警呵徒由起火爆炸的危冷作业H动火虫30m内破巾左向杯故叫K气体：15m内通忙之间未排放可燃液体：未»而用内及助火中,卜,方未同时过打可燃溶剂清洗或喷漆等作业IOm他W内未见有可燃性构少沛扫作业12己开展作业危*分析.m定相1&的安全.I5行控指施,交叉作业己叫胡办调人13用十连续检测的移动式可燃气体构测仪已IV备到位U配备的摄杀:i51.备已到位，昂防饵级别泄足安全要求卜箕也相关特殊作业已办理相腹安全作业嘤作业现场网网已设立警戒K16其他安全插旅I埔制人，安会交底人I接受交底人Ifi9人作费负贡人人见I霎箔年月日时分所在单位意见,签字：年月11时分安全管理然门意见I签字，年月日时分审批人意见I签字：年月口时分动火前,岗位当班班K票情况：签字：年月口时分完工验收：签字：年月日时分第一联交监护人(白)第二联作业人持有(粉第一联安全部留档动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号作业单位监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果得分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认遨见：签字：年月日时分动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号动火级别特级口一纵口监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注；当动火作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见,时间并签字0动火安全作业票补充条件确认单动火内容安全作业票编号动火级别特级口一级口监护人确认前气体分析分析时间月日时分月日时分月日时分代表性气体分析点位置分析结果/%分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：当动火作业中断,再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认.确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。高处安全作业票第联交监护人(门)第：联作业单位女班人持有(粉)第三联安全部用档(黄)作业申请单位山西泰达环保科技有限公司作业申请时间”作业地点具体指出高处作业的部位（I段、管道、设备的具体部位作业内容具体指出高处作业的目的作业再度XX米淘处作业级别I级：2mWhW5m：II级:5（nVh这15m：In级：15m<h30r;IV级：h>30m涉及动火作业升级作业单位具体作业舱位或施工单位监护人所在单位指定经公司统绢织培训且颁发监护人员资格证的岗位操作工作业人作业人，作业证号（*,.T+身份证号作业负揖人作业单位或施工单位负责人关联的其他特殊腿及安全作业票腕与高处作业和关的特殊作业及编号（如动火作业、临时用电等）.不涉及写无风险辨识结果Z）物体打击口机板伤害口起由伤出口能电口的货口高处出落口爆炸口中怖和系患口其他对应风险辨识向口内打J.冷辨识辨识处处作业又涉段的It他特殊作业作业实施时间自年月日时分至年月日时分止审批完成记玳开始时间.作业结束时间为验收时间高处作业浆行效期最长为7天序号安全措施是否涉及确认人I作业人员身体条件符合要求涉及工段长;监护人2作业人M着装符合作业要求不涉及同上3作业人员收嵌符合标准要求的安全用、安全带.有可能散发有毒气体的场所携带正压式空气呼吸器或面罩备用同上4作业人员携带有工具袋及安全绳同上5现场搭设的旧手架'防护网.Hi1.栏符合安全规定同上6垂直分层作业中间有隔高设施：J：'.7梯子、绳子符合安全规定同二8轻型栩的承重梁、柱能承取作业过程城大负荷的要求同上9作业人员在不承里物处作业所搭设的承双板稳定牢固同上IO采光、夜间作业照明符合作业要求：J：'.1130m以上高处作业时.作业人员已配的通信、联排具同二12作业现场四周1.Ii殳普戒区同上13寤天作业,风力满足作业安全要求:司上14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票P)±15族他安全措施:（其他需注意事一,如无其他.填写无蜘H人：车间安全员或作业负一人同上安全交底人工段阳安全员接受交底人高处作业负击人、作业人、监护人作业电位负责人意见：（标注意见.不可空）签字：作业取位负近人XXXX年XX月XX日XX时XX分所在单位意见：（标注意见，不可空签字：工段长/项目主管XXXX年XX月XX日XX时XX分审核部门意见：（标注遨见，不可空签字C一级、二锻安全员XXXX年XX月XXnXX时XX分审批部门意见：（标注意见，不可宜一级、二皴高处作业由安全员：三级、四级高处由项目主管。签字：XXXX年XX月XX日XX时XX分完工验收：“作业已完成.作业现场已清理名%工段长傕护人、f1,.1.XXXX年XX月XX日XX时XX分临时用电安全作业票申请单位山西泰达环保科技有限公司作业中诸时间年月日时分早于气体分析时间作业地点具体的作业地点，一点一票作业内容临时用电的具体作业项目电源接入点及许可用电功率电源接入尺体位置及最大允许电功率工作电压允许附高工作电压用电设备名球及额定功率明确用电设备及用电设备的功率监护人所在冷位指定经公司统即根增我I1.颁发监技人员资格证的微位操作工用电人现场使用饵机等作业人员作业人接践电工电工证号T+身份证号作业负贲人I1.i:Wf|<0XifT+身份证号关联的其他特殊作业及安全作业聚编与临时用电相关的特殊作业及编写如动火作业、临时刖电等），不涉及马无风险短识结果口物体打击口机检仇飞口起笊切*ZZfft电口均决口岛处珞落口爆标Z3中毒和室4J独他一：应网触»识的口内打，.双命湖I"M依H川电及海及的乂他转乘作业可燃气体分析（运行的生产装汽、城区和其行火灾爆炸危冷场所分析时间时分申请时MJ后,会签之前时分作业完成.拆除扃时用电找之前.完1：验收前分析点配电IftPfIiiiIOfTi可燃气体检测结果N(0<N<0.5%)分析人接规电工作业实海时间自年月日时分至年月H时分审枇完成记玳开蜡时间,作业结束时间为於收时间IR不超过15天.特殊情况不应超过30天序号安全措施足否涉及确认人1作业人员持有电工作业操作证涉及接戏电工23在防爆场所使用的临时电源、元器件和妙路达到相应的防爆等级要求上级开关已断电、ft1.并挂安全警示标牌不涉及接线电工接找电工4临时用电的单相和混用战路要求按照TNS:相五战制方式接战接线电工5临时用电线路如架右敷设,在作业现场敷设高度应不低于2.5m,两越道路高度陶不低于5m接线电工6临时用电税路如沿墙面或地面勉设.已沿建筑物墙）根部敷设，穿越道路或其他易受机械损伤的区域，己采取防机械损伤的措施；在电缆般设路径附近.已采取防止火花损伤电境的措施接线电1.7临时用电淡路架空进线不应采用裸纹接线电工8暗管埋设及地F电缆线路敷设时,己备好“走向标志”和“安全标志”等标志板.电坡埋深要求大于O1.m接找电工9现场临时用配电盘、箱配备疔防雨措施.并可学接地接线电工10临时用电设施己装型漏电保护器，移动工具、手持工具己来取防漏电的安全措施一全一向一保护）接戕电工11用电设备、线路容砥、负荷符合要求接找电工12K他相关特殊作业已办理相应安全作业票接线电JC13作业场所已进行气体检测口符合作业安全要求接戕电工14其他安全措瓶：（其他需注意事项，如无其他，填巧尢，编制人：电工期班长接找电工安全交底人拆'接电电工接受交底人用电人编号：料i1.-BU202209IO-Ok02-第联交监护人(白)第联作业单位配送点执行人持有(粉)第.一联电仪车间跑档黄)作业负责人意见：（标注意见.不可空）工字：'XXXX年XX月XX日XX时XX分用电单位遨:见：（标注意见，不Ur空）签字I脩12单位或检修雎位负资人XXXX年XX月XX日XX时XX分定送电取位意见（标注在见，不可空）：签字：-H-XXXX年XX月XXHXX时XX分完工验收”作业已完成，作业现场1.I清井签字：电工班班长.所在工段纵责人/安全员XXXX年XX月XX日XX时XX分临时用电安全作业票补充条件确认单（增加照明线等开配电箱时）作业内容安全作业票编号可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：当临时用电作业中断，再次作业前，应重新对环埴条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并卷字。临时用电安全作业票补充条件确认单作业内容安全作业票编号可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分可燃气体分析（运行的生产装置、罐区和具有火灾爆炸危险场所）分析时间时分时分分析点可燃气体检测结果分析人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注，当临时用电作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上若署确认意见、时间并绘字。盲板抽堵安全作业票仲号：1洞?tWS1.J.HC.BM2022091.<H>k02-申请单位山西泰达环保科技有限公司作业单位循工单位或检修单位作业类别口堵6板1.1.抽行板对应作业前。打J一张作业票一项作业设符、管道名称管道参数石极参数实际作业开始时间介质湿度压力材防姬格编号实施白板抽堵作业时间泰统介威降为常限材质fth.whrMn月日时分它板位亚图（可另附图及编号：（从邻近设备画起,明确标准i：i板位汽.编号,采用单畿图画法编制人：作业所在单位1：段长XXXX年XXFJXX日XX时XX分作业负贵人所在单位定一公司随工单位或枪修正皿I1.ISrInM“*",，1.M,拄勺Ju1.班»单位负贡人作业人自板抽堵作业人h监沪人1.t.位操作I关联的其他特殊作业及安全作业票编号与白板抽堵作业相关的特殊作业及端号（如动火作业、而处作业等），不涉及写无风险辨识结果物体打击口机板彷古起揖彷宙口触电口灼烫口高处坐落口熔诈口中海和篁思其他_对应风险簿风的口内外J,IMe辨识辨睨门板抽培及部及的乂也依殊FF业序号安全措施是否涉及确认人1在管道、设爵上作业时，降低系统压力,作业点应为常乐或微正压涉及1.段长或班级长及以上人员2在有毒介质的论道、设备上作业时，作业人力应穿戴适合的个体防护装备不涉及同上3火灾爆炸危险场所，作业人处穿防静电工作眼、工作出；作业时使用防爆灯具和防爆工具同上4火灾爆炸危险场所的气体管道,距作业地点30m内无其他动火作业同上5在强腐蚀性介质的管道、设条上作业时，作业人员已采取防止酸碱化学灼伤的指施同上6介质温度较高、可能造成诜伤的情况下,作业人员已采取防烫措施同上7介质温度较低、可能造成人员冻伤情况下，作业人员己果取防次伤措施同上8同一管道上未同时进行两处及两处以上的白板抽堵作业同上9其他相关特殊作业己办理相应安全作业票同上10作业现场四周已设警戒区同上11痣他安全措施：（其他需注意事项,如无其他，填写无）纲制人：安全员/工段长安全交底人白板就位工段长/安全员接受交底人I作业人、监护人作业负表人意见：（标注比见，不可空）维字：的匚单位戊检修单仅负黑人XXXX年XX月XXHXX时XX分所在单位意见，（标注意见，不Ur空）审批部门意见：（标注遨见，不可至签字,项H上管XXXX年XX月XX日XX时XX分完工验收I"作业已完成，作业现场1.i消f作业所在工段负贵人、.XXXX年XX月XXE1.xx时XX分受限空间安全作业票02作业申请单位山西泰达环保科技有1«公司作业申请时间年月11时分早于气体分析时间受限空间幺称设备名称受限空间内向由介质名称如煤气、姒水等作业内容进入受限空间目的作业单位进入受限空间单位作业负费人作业单位负请人作业人进入受限空间作业的人员监护人所在单位指定线公词观组枳用词JI侬发总护人员贡格证的岗位找作工关联的其他特殊f及安全作业票编E业号与受限空WJ相关的特殊作业及纸号（如动火作业、临时用电等），不涉及与无危出辨识结果物体打击口机械伤杏口起玳伤再口1.ti电1.对应Ig辨识赭口内打几风QJfjiUrtt¾J«f1.口中毒和室息URffe-W识那激变以空间及涉及的我他特姝作业气体分析分析项目有毒有否气体名称可燃气体冬称斜气含St（体枳分数）取样分析时间分析部位分析人COH2S为气合格标准<16PPm<7.6PPm<0.5%19.5%-21%作业前30min内分析数据笨气<2PPm氨气<30.5PPm作业过程连续依测.井2h记录1次作业中断时间超过60min1R新分析检测点应有代衣性Ob传JX大的受限空间,应对上,中、下（左、4I、X1.）各郃位迸行检测分析车间安全员作业实施时间自年月日时为审批七成记录开耕时向.作业站4iR受限空一安全作,年月日间为验收时间k票有效期不硒过24h时分止序号安全抬做是否涉及确认人1盛装过有毒、可燃物料的受限空间.所为受限空间有联系的阀门、管我已加白板隔离,并落实日板选行人，未采用水封或关闭同门代昔日板涉及:段长/赛护人2热装过行毒、可燃物料的受阻空间.设得已经过置换，吹扫或蒸点不涉及同上3设备通风孔已引佩俄隔绝式呼转动设备已切开进行自然通风.v吸防护装备.不应乘用I适宜人员作业：必要时采用强制通风或接通入乳'M；:的方法补充就1.加领并R挂“禁止合闸”标志,牌同上4断电源.电源开关处1.网上5受限空间内部己具传进入作业条件，易燃与爆物料容涔内作业，作业人员未来用非防埸工具,手持电动工具符合作业安全持求同上6受限空间进用口通道畅通，无Ifi碍人员进出的障碍物同上7盛装过可燃竹等液体、气体的受限空间.已分析其中的可燃、有毒有害气体和氧气含量,I1.在安全范Hi1.内同上8存在大Ja扬尘的设备已停止场至同上9用于连续构测的移动式可燃、忏毒气体,氧气检测仪已阳备到位同上第联交监护人(向)第二联作业单位负贲人持有(粉)第：联安全部存档(黄)IO作业人员已信嵌必要的个体防护装备.消除受限空间内存在的危险因素同上I1.已配备作业应急设地：消防网M（N>,救生绳M气防装（X）,盛有腐馋性介质的容器作业现场已配速应:&用冲洗水（N-OJ.）同上12受限空间内作业已配备通信设的向上13受附空间出入【I四用己设立警戒区同上14其他相关特殊作业已办理相应安全作业票同上15其他安全措施（其他御注慰货项,如无其他,填住无）编制人：乍间安全员I及长同上安全交底人安全员/工段长接受交底人作业人、监护人作业做责人意见，（标注意见,不可空）笠字，进入受限篁间单位负表人XXXX年XX月XX日XX时XX分所在单位恁见I（标注意见，不可空）签字1JWi人XXXX年XX月XX日XX时XX分审批部门意见，（标注意见，不可空）签字IV.III许XXXX年XX月XX日XX时XX分完工验收”作WuM%作业坦场签字：1.段长/安全员、作业仇近人XXXX年XX月XXr1.XX时XX分受限空间作业补充确认单作业单位作业位置签发日期作业票编号人员出入登记姓名进入时间本人签字出来时间本人签字饴注工器具H2入登记序号进入t115在注工具名称数Jft确认人工具名称数量确认人气体检测补充记录分析JS目有毒有宙气体名称可燃气体名称转气含Ift（体枳分数）取样分析时间分析部位分析人合格标准19.5%21%分析数据环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月11时分注，当受限空间作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字.吊装安全作业票金号t/ff泞I.JIK.HM20220910-01.02-作业申请取位山西泰达环保科技有限公司作业单位吊装作业电位作业申请时间年月日时分用袋地点具体吊装作业地点吊具名称小车、时芦等吊物内容吊装垢城小于10吨的吊装作业可以不办理CH找证，但必须救Qf现场In护，三级以上的吊装作业，应附吊装作业方案.吊装作业人吊车时机及证号司索人司索人员及证号监护人所在:冷位指定经公司统一机织珞训I1.触发监护人员由格证的岗位操作I指挥人员吊装指挥及证号用物质量（t）及作业级别预估起吊血物破缺（由吊装人员负前Nt*级-is：B>100t:%H401.¾nW1.OOt:三级：m<40t风险辨识豺果口物体打击口机械伤古口起皈仿古tt口均员口高处的落爆灯口中和和室儿口其他一对应耀险一识前口内打J作业实施时间自年月日时分至年月日时分止审批完成记承开始时a.作业结柬时间为险收时间序号安全措施是否涉及丽认人1一、二级吊装作业已编制吊装作业方案，己姓审饯批准；吊装物体形状复杂、刚度小、长径比大、精密史重,作业条件特殊的三级吊装作业.已编制吊装作业方案.己经审表批准涉及吊装作业人2吊装场所如有含危险物料的设备、管道时，应制定详细吊装方案，井对设备、管道采取行效防护措健,必要时停车，放空物料,置换后再进行吊袋作业不涉及同上3作业人员已按规定佩戴个体防护装备同上4己对起血吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊翱等各种机具进行检表，安全可除同上5已明确各自分工、坚守岗位，并统规定联络信号同上6将建筑物、构筑物作为锚,点.应经所属单位工程管理储门市杳核品并批准同上7吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等不应与带电戏路解除，并保持安全距离同上8不应利用管道、管架、电杆、机电设符等作吊装端点同上9吊物捆扎Ig固,未见绳打结、绳不齐现象，枝角吊物已果取衬桀布施同上10起正机安全装置灵活好用同上11吊装作业人员林行有效的法定资格证书同上12地下通信电（光撞、局域网络电（光）建、排水沟的诙板，承Ifi吊装机械的负正求己“认.保护措施已落实同上13起吊物的侦员（、t）经确认.在吊笠机械的承重范围内（N>4>同上14在吊装高度的管找、电缆桥2己做好防护措施同上15作业现场用栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯己按要求设置同上16作业高度和转甘范假内无架空战路同上17在爆炸危险场所内的作业，机动车排气管己装阻火器同上18寤天作业,环境风力满足作业安全要求同上19其他相关特殊作业已办理相应安全作业票同上20其他安全指Jfith（其他离注意事项，如无其他，埴百无）编制人：车间安全员/工段长同上安全交底人安全员接受交IS人吊装作业人、司索工作业指挥意见（标注意见，不可空签字:指挥人员第联交监护人(日)第二联吊装指挥持有(粉)第=联设各部存档(黄)XXXX年XX月XX日XX时XX分所在单位总见（标注意见,不可空）签字：所在工段负责人XXXX年XX月XX日XX1.HXX分审核部门意见（标注意见,不可空）签字：安金tXXXX年XX月XX日XX时XX分审批部门意地（标注盛见，不可空）签字I项目在管XXXX年XX月XX日XX时XX分完工验收”作业已完成，作业现场已治理黑字：1：段长/安全反、IHg指扣,HXXXX年XX月XXnXX时XX分动土安全作业票编号：':间心12022091。-Oh02-申请单位山西奏达环保科技有限公司作业申请时间年月口时分作业单位具体施工单位名称作业地点具体施工点作业内容具体作业目的监护人所在引付指定处公司统一IfiiR培训且就发隘护人员费格证的修位操作JC作业负责人作业OU史负责人关联的其他特殊作业及安全作业票编号与动土作业相关的特殊作业及嫔号（如动火作业、临时刖电等，不涉及写无作业慈困、内容、方式（包括深度、面枳,并附简图）：（相邻建筑物的外肉，动HrJK度、灾，”3比13面枳）签字:需动土作业位负一人XXxX年XX月XXr1.XX时XX分风险辨识结果口物体打击口机械伤害口起重伤害口触电口灼烫口高处电落n爆炸。中傩和窒息口其他_对应心琳则匕内打J.M1.辨识辨识动土作业及冰及的其他特殊作业作业实弗时间自年月H时分至年月日时分止审批完成圮.我开始时间.作业结束时间为验收时何序号安全措施是否涉及踊认人I地卜电力电缆、通信电（光）缆、局域网络电（光）统已确认,保护措施己落实涉及项目主管2地下供排水、消防管线'工艺管线已确认,保护措施已落实不涉及同上3己按作业方案图划战和立极同上*1作业现场用栏、警戒线、警示牌、夜间警示灯已按要求设置网上5已进行放坡处理和固壁支撑同上6道路施工作业已报：交蚓,消防、安全监督部门、应急中心同上7现场夜间有充足照明:A.36V、24V、12丫防水型灯：B.36V、24V、12V防爆型灯向上8作业人员配备在必要的个人防护装备同上9易燃易爆.有毒气体存在的场所动土深度超过1.2%已按Iw受限空间作业要求采取r措施同上10其他相关特殊作业已办理相应安全作业票I可上11其他安全措施：（我他能注意事项，如无其他，填写无）编制人：作业负五人同上安全交底人项目负费人（项H部或乍间仇费人）接受交底人作业人、监护人作业倒货人意见（标注想见.不可空）签字：作业单位负表人XXXX年XX月XXnXX时XX分所在单位意见（标注意见,不可空签字：1：段负贡人XXXX年XX月XXHXX时XX分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等制门金算盘见（标注电处，不可空）签字:XXXX年xx/jxx日XX时XX分审批部门意地（标注我见，不可至）签字r项Ht钟XXXX年XX月XX日XX时XX分完工验收”作业已完成，作业现场已消埋签字：:段负费人/安全员、作业负成人XXXX年XX月XX日XX时XX分第联交监护人(白)第联作业单位例in人持有(粉)第.一联生产技术部存档黄)断路安全作'I1.票*(Wft)1.J.UC.BM20220910-01.C申请单位作业所在车间作业单位具体作业单位作业负员人作业单位负货人涉及相关单位（部门）断路所涉及的车间及有监管职责的职能部室作业内在明确断路目的断路晚因明确断路原因关联的其他特殊作业及安全作业票痂号与断路作业相关的特殊作业及编号（如动火作业、临时用电等），不涉及写无断路地段示意图（可另附图）及相关说明：断路位汽图及树外注筑物的距曲，断路的长度、宽度，图中去明确的用文字说明）签字；乍间负货人XXXX年XX月XXnXX时XX分风险辨识结果。物体打击口机械伤害。起生伤害。触电。灼烫O1.ft处坠落。爆炸。中毒和空息口其他对应即辨识赭口内打，风险辨识的识卿K作业及涉及的其他特殊作费作业实施时间自年月日时分至年月日时分止审批完成记*开始时间.力业结束时间为假收时间序号安全措施是否涉及确认人1作业前,制定交通用娘方案,并已通知相关部门或单位涉及安全员2作业M，在断路的路口和相关道路上设巴交通警示标志，在作业区域附近设设路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施不涉及同上3夜间作业设置警示灯网上4其他安全抬施（其他需注意事项.如无其他.埴n无）娘制人：作业单位负责人安全交底人安全员接受交底人作业人、监护人作业负责人意见（标注意见,不可空）笠字：作业负责人XXXX年XX月XX日XX时XX分所在单位意见（标注意见.不可空签字：工段负贲人XXXX年XX月XX日XX时XX分消防、安全管理部门意见（标注意见，不可）签字：女全员XXXX年XX月XX日XX时XX分审批部门意见（标注遨见,不可空）荏字：J（U1.1.：i?XXXX年XX月XX日XX时XX分完工睑收作业已完成.作业现场已治理签字I工段长/安全员.作业例由人XXXX年XX月XX日XX时XX分特殊作业安全作业票补充条件确认单特殊作业类型安全作业票编号作业内容监护人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月B时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：当特殊作业中断，再次作业前，应里:新对环境条件和安全措施进行确认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。特殊作业安全作业票补充条件确认单特殊作业类型安全作业票编号作业内容监护人环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认遨见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分环境条件和安全措施确认意见：签字：年月日时分注：当特殊作业中断，再次作业前，应重新对环境条件和安全措施进行的认。确认人应在作业票补充条件确认单上签署确认意见、时间并签字。