心血管内科尖瓣狭窄诊疗常规.docx

心血管内科尖瓣狭窄诊疗常规【疾病概述】正常二尖瓣质地柔软，瓣口面积约4-6cm2o当瓣口面积减小为1.5-2.0加2时为轻度狭窄；1.0-1.5cm2时为中度狭窄；VLOCnl2时为重度狭窄。绝大多数二尖瓣狭窄是风湿热后遗症。极少数为先天性狭窄或老年性二尖瓣环或环下钙化。【临床表现】（一）症状：通常情况下，从初次风湿性心脏炎到出现明显二尖瓣狭窄的症状可长达10年：此后10-20年逐渐丧失活动能力。1 .呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间呼吸困难、端坐呼吸，严重者可出现急性肺水肿。2 .咳嗽：多为干咳；并发支气管炎或肺部感染时，咳粘液样或脓痰。左心房明显扩大压迫支气管亦可引起咳嗽。3 .咯血：痰中带血或血痰，大量咯血，粉红色泡沫痰，属急性肺水肿的特征。4 .胸捕：可能是由于肥大的右心室壁张力增高，同时心排血量降低致右心室缺血引起。经二尖瓣分离术或扩张术后可缓解。5 .血栓栓塞：20%的二尖瓣狭窄患者发生血栓栓塞，其中80%有心房颤动。栓塞可发生在脑血管，冠状动脉和肾动脉，部分病人可反复发生。或为多发生性栓塞。6 、其它症状：左心房扩大和左肺动脉扩张可压迫左喉返神经，引起声音嘶哑；左心房显著扩大可压迫食道，引起吞咽困难；右心室衰竭时可出现食欲减退，腹胀，恶心等症状。（二）体征1 .心脏听诊：心尖区舒张中晚期低调的隆隆样杂音。心尖区第一心音亢进。有肺动脉高压者，可出现肺动脉瓣第二心音亢进和分裂。严重时，出现相对性肺动脉瓣关闭不全的杂音（Graham-Steell杂音）2 .其他体征：二尖瓣面容见于严重二尖瓣狭窄的患者，四肢末梢亦见发绡。儿童期发生二尖瓣狭窄者，心前区可见隆起，左乳头移向左上方，并有胸骨左缘处收缩期抬举样搏动，中度以上狭窄患者心脏浊音界在胸骨左缘第三肋间向左扩大，表示肺动脉和右心室增大。颈静脉搏动明显，表明存在严重肺动脉高压。【辅助检查】（一）X线：度狭窄者心影可正常。中度以上狭窄者，可见：左心房增大，肺动脉干突出。右心室增大，与左心房增大呈双重影。左前斜位可见食道后移有左心房压迹。慢性肺静脉高压及肺淤血时，肺上部血管影较下部多。由于肺毛细血管压增高，当大于血浆胶体渗透压时，可引起下叶间质水肿及间质纤维增生，肺野透亮度减低，淋巴管扩张及小叶间隔渗液，在右肺下叶肋隔角有水平走向的Kerley'SB线。（二）心电图：性心律时，P波增宽有切迹。肺动脉高压时有右心室肥厚，晚期常有心房颤动。（三）超声心动图：M型、二尖瓣狭窄时，形成城墙样改变。二维超声心动图可直接观察，二尖瓣活动度，瓣口狭窄程度，瓣膜增厚情况，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接检查左心房有无血栓存在。多普勒超声：在狭窄的二尖瓣口下有舒张期流频谱。（四）心导管检查:心导管检查可计算二尖瓣口面积,肺血管阻力及肺毛细血管嵌顿压。【诊断】通过典型体征，X线和心电图，多可作出诊断，超声心动图有助于判断病变类型和程度。也需注意和其它有舒张中晚期隆隆性杂音的疾病鉴别。（-）功能性二尖瓣狭窄；由于：通过二尖瓣口的血流量及流速增加，见于有较大量左向右分流的先天性心脏病，如动脉导管未闭，室间隔缺损等。由于主动脉瓣舒张返流血液冲击二尖瓣叶，可在心尖部听到舒张期杂音，称AUStin-Flint杂音。功能性二尖瓣狭窄杂音较轻，无细震颤也无第一心音亢进及开瓣音。用亚硝酸异戊酯后杂音减轻或消失。（二）左心房粘液瘤可部分阻塞二尖瓣口引起类似二尖瓣狭窄的表现,但其症状与体征,与体征改变有关。超声心动图可发现左心房内有云雾样光团。心血管造影显示左心房充盈缺损。另外粘液瘤可引起发热、血沉快、贫血等，需注意与风湿热鉴别，超声心动图和心血管造影有助于鉴别。（）先天性二尖瓣狭窄较少见，二尖瓣呈降落伞样畸形，亦可位于腱索及乳头肌平面多在幼儿期出现，常早期死亡。【治疗措施】（一）内科治疗代偿期治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，保护心功能；对风湿性心脏病患者应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。失代偿期治疗出现临床症状者，宜口服利尿剂并限制钠盐摄入。右心衰竭明显或出现快速心房颤动时,用洋地黄类制剂可缓解症状,控制心室率。出现持续性心房颤动一年以内者，应考虑药物或电复律治疗。对长期心力衰竭伴心房颤动者可采用抗凝治疗，以预防俶栓形成和动脉栓塞的发生。介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张。（二）外科治疗解除二尖瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。常采用的手术方法有：1 .经皮穿刺二尖瓣球囊分离术。2 .二尖瓣分离术。3 .人工瓣膜替换术。【并发症】（一）心律失常：以房性心律失常最多见。（二）充血性心力衰竭和急性肺水肿（三）栓塞以脑栓塞最常见，亦可发生于四肢、肠、肾和脾等脏器，栓子多来自扩大的左心耳伴心房颤动者。右心房来源的栓子可造成肺栓塞或肺梗塞。（四）肺部感染：本病患者常有肺静脉压力增高及肺淤血，易合并肺部感染。（五）亚急性感染性心内膜炎。