心血管内科急性冠脉综合征诊疗常规.docx

心血管内科急性冠脉综合征诊疗常规急性冠脉综合征是代表冠状动脉粥样硬化病变程度不同的一组疾病，即粥样斑块破裂、冠脉痉挛引起非闭塞性或闭塞性血栓形成导致严重心脏缺血事件，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高急性心肌梗死。【临床主要表现】1.不稳定型心绞痛：是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，冠脉血管内以斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓病理改变为主。(1)初发劳力型心绞痛：病程在2月内新发生的心绞痛。(2)恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现胸痛发生次数增加，持续时间长，诱发心绞痛活动阈值明显减低，加重一级至少达CCS分级山级，硝酸甘油缓解效果差，病程在2月内。(3)静息心绞痛：病程在1月内，心绞痛发生在休息或安静状态，发生时间相对较长，硝酸甘油效果差。(4)梗死后心绞痛：指AMl发病24h后至1月内发生的心绞痛。(5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时的心电图显示ST段暂时性抬高。2.急性心肌梗死：(1)反映从慢性稳定性心绞痛到ST段抬高的心肌梗死的一个连续病理过程，冠脉血管内斑块破裂、形成非闭塞性白色血栓或闭塞性红色血栓病理改变，表现为心内膜下坏死(无Q波形成)和心脏透壁性坏死(有(Q波形成)。(2)先兆：半数以上的病人有乏力、胸不不适前驱症状，以新发心绞痛或原有心绞痛加重为多见，部分病人症状不明显。(3)疼痛：多有诱因，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天不缓解，硝酸甘油疗效差，伴有烦躁、大汗和恐惧感。(4)全身症状：可有发热、心动过速、血压升高、白细胞增加等。【辅助检查】1 .心电图：(D不稳定型心绞痛：患者绝大多数出现发作时暂时性ST段下移NO.Imv,发作缓解后即恢复；部分出现发作时一过性T波倒置或原有倒置T波直立(假性正常化)。(2)非ST段抬高心肌梗死：发作后ST段下移或T波倒置持续数小时或数天以上，并伴有ST-T逐渐恢复的动态改变，无Q波的形成。(3)ST段抬高心肌梗死：发作后ST段抬高弓背向上，或胸前导联R波递增不良或消失，出现病理性Q波，持续数小时或数天后逐渐ST段回落并T波倒置呈“冠状T波”。部分病人发作后出现新发生的左束支阻滞或预激综合征图形。2 .心肌标记物：(1)肌红蛋白：发病后1-4小时即可升高达高峰，但特异性较低。(2)肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同功酶(CK-MB)：CK在AMl发生后4-8小时内超过正常范围，CKTB可在发病4小时内升高，在2-3天内恢复正常，有较高特异性和敏感性；(2)心脏特异性肌钙蛋白T(CTnT)和肌钙蛋白1(CTnI)：发病3小时后即可升高，cTnl可持续升高7T0天，而CTnT则可持续升高达10T4天，具有高度的特异性和敏感性。3 .心脏超声：显示梗死区域室壁变薄、节段性运动消失或矛盾运动、心脏大小及功能测定，尚可观察到心脏破裂、腱索或乳头肌断裂和室间隔穿孔等。4 .核素心肌显像(ECT)和正电子发射断层心肌显像(PET)：可估计梗死面积、侧支循环血流量、受损心肌范围、心肌代谢和心肌活力等状况。5 .冠状动脉造影：可发现冠状动脉各分支血管狭窄性病变的程度和部位。病变多为偏心性斑块，边缘不规整或有破溃，能否发现血栓形成取决于进行冠脉造影的时间；冠脉狭窄程度约半数为严重病变或多支病变，约10%的患者为正常结果。【诊断和鉴别诊断】1.诊断：(1)有缺血性胸痛的发作。(2)心电图表现为ST段抬高或下移及T波倒置动态变化。(3)同时伴有心肌标记物升高和降低。2.鉴别诊断：(1)急性心包炎(2)急性肺栓塞(3)急腹症(4)急性主动脉夹层【治疗】1 .监护和一般治疗疑为急性冠脉综合征的病人均应收入监护室，立即作12-18导联心电图和心肌标记物、嚼服阿司匹林300mg,建立静脉通道，并监测血压、心率、心律和心功能变化。(2)休息：急性期卧床休息1周。(3)吸氧：最初几日间断或持续吸氧。(4)护理：不宜饱餐，保持大便通畅，逐渐床上四肢活动过度到床边活动，病情稳定后适当室内、室外活动。(5)解除疼痛：硝酸甘油0.3-0.6mg,疼痛不缓解且血压稳定者静脉硝酸甘油10-20g/min持续滴注或微量泵注射，若血压偏高，可逐渐加量(每3-5分增加5UgTOug/min)至收缩压降低10-20mmHg(但仍90mmHg)、心率下降10次min为止。吗啡3-5mg缓慢iv,5T0分钟可重复应用，总量不超过10T5mg0也可选择皮下注射3-5mg次。2 .不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死：(D危险分层：根据患者症状、体征、心电图及血流动力学指标进行危险分层：低危组：无合并症、血流动力学稳定、不伴有反复缺血发作者。中危组：伴有持续胸痛或反复发作心绞痛者。高危组：并发心源性休克、急肺水肿、持续性低血压。(2)抗血栓治疗：阿司匹林：一旦出现症状立即首选阿司匹林150-300mgd,3天后改为50-10Onlg维持治疗。介入治疗前2-3天即开始使用150-300mgd,持续用至介入支架置入1月后改为100mgd长期服用。氯毗格雷：对于阿司匹林过敏者可给予氯毗格雷首剂300mg,后改为75mgd维持治疗。拟行支架置入者，均应术前至少6小时在阿司匹林的基础上加用氯毗格雷，首剂300mg,后改为75mgd维持治疗至少3月，但要经常检查血常规，一旦出现白细胞或血小板减少应立即停药。血小板GPIIbla受体拮抗剂:对持续性缺血或有其他高危特征的病人准备行介入治疗或介入治疗术中发生慢血流或无再流现象者，应考虑使用替罗非班(tirofiba)0.4ugkgmin,iv.drip30min,随后0.lug/kg/min,iv.drip2-5天；同时普通肝素5000IU,iv,随后1000IUh,iv.drip。调整肝素剂量，使APTT控制在正常水平的1.5-2倍。抗凝血酶治疗:a.对中高危未用肝素治疗的患者可静脉普通肝素500OU,再以IooOU/h静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射ql2h,3-5天。b.低分子肝素有更多的优势，急性期也可首选低分子肝素皮下注射3-5天。c.介入术中一般开始给予固定剂量的肝素7500-10000IU,手术每延长1小时应补加肝素2000IU,保持ACTN300s。介入术后继续IooOU/h静滴24-48h后，改为低分子肝素皮下注射ql2h,3-5天。(3)介入治疗：低危险度的患者可病情稳定48小时后可择期行冠状动脉造影和介入治疗。中、高危患者、心绞痛反复发作、药物效果不佳、或伴有血流动力学异常者应考虑紧急介入性治疗或CABG手术，合并心源性休克应先插入IABP,尽可能使血压稳定再行介入治疗。3 .ST段抬高心肌梗死(D溶栓治疗：溶栓适应证：a.持续胸痛2半小时，含硝酸甘油不缓解。b.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.ImV、胸导联0.2mVoc.发病W6小时。d.若发病后6-12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。e.年龄V75岁。溶栓禁忌证：a.两周内有活动性出血(胃肠溃疡病、咯血)近期内脏手术和不能压迫的血管穿刺史、有创性心肺复苏和外伤史。b.溶栓前经治疗的血压仍2180/110InnlHg。c.高度怀疑主动脉夹层者。d.既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。e.有出血性视网膜病史。f.各种血液病、出血性疾病或出血倾向者。g.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤。溶栓步骤：a.即刻口服水溶性的阿司匹林O.3g,3-5日后改为50-IOOnlg长期服用。b.溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、心肌标记物和18导联心电图。c.药物选择：尿激酶（UK）：150万IU加入IoonlI5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip,30min；12h后皮下注射低分子肝素ql2h。重组链激酶（rSK）：150万IU加入IOOmI5%葡萄糖液或生理盐水中，ivdrip,60min；12h后皮下注射低分子肝素ql2ho重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：先给普通肝素500OlU静脉滴注，同时给予（下列一种方法）：国际习用法：15mg,iv,随后W50mg在30Inin内iv.drip,余下W35mg在60Inin内iv.drip,总量WlOOnlg。国内试用法：8mg,iv,42mg于90min内iv.drip。总量50mg。rt-PA用完后即应用普通肝素700TOooU,iv.drip,48h,以后再改为皮下低分子肝素ql2h,35天。监测项目：a,症状和体征。b.心电图：溶栓开始后3小时内每半小时复查一次心电图，并胸导联定点固定标记。c.发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MBod.用肝素者定期复查PT、APno评价冠脉再通的指征：直接指征：90分钟冠造TIMl血流分级达II、HI级者表示血管再通。间接指征：如在溶栓后2小时内有以下2条或以上（第b和C组合不能判断再通），可临床考虑血管再通：a.胸痛突然减轻或消失；b.上抬的ST段迅速（2小时内）回降50%,甚至回到等电位线；c.出现再灌注心律失常；d.CK或CK-MB酶峰值分别提前至16小时和14小时以内。溶栓的并发症：a.轻度、重度或危及生命的出血：皮肤黏膜出血、咯/呕血、颅内出血等。b.再灌注性心律失常：部分可引起血流动力学异常、一过性低血压或过敏反应。(2)介入治疗(PCI)：直接PCl适应证：a. ST段抬高和新出现左束支阻滞。b. ST段心肌梗死伴有心源性休克。c.适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者。应注意：a.发病12小时以上不宜行PCIoc.不宜对非梗死相关的动脉行PCIod.要由有经验的者施行PCl手术。补救性PCI适应证：溶栓后仍有明显胸痛、ST段抬高无明显降低者。择期PCl适应证：溶栓成功者病情稳定7-10天的患者行冠造发现仍有残留狭窄病变者可行PCI治疗。3 3)B受体阻滞剂：除变异性心绞痛外，未曾服用B受体阻滞剂或现服B受体阻滞剂剂量不足者均应使用足量的B受体阻滞剂。(4)钙拮抗剂：足量受体阻滞剂使用后仍有症状者或不能耐受受体阻滞剂者可加用钙拮抗剂。4 .血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或ATl受体拮抗剂(ARB)：在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEl或ARB。从低剂量开始逐渐增加剂量至靶剂量。6 .调脂药物：在ACS入院后24小时内测定血脂，早期使用他汀类调脂药物，以稳定斑块，并长期应用，使LDLYV2.6mmolL,减少急性心脏事件发生。7 .治疗心律失常、休克和心力衰竭：见相关内容。8 .外科治疗；适应证：(1)左冠状动脉主干狭窄50机(2)左前降支和回旋支狭窄270%。(3)冠状动脉3支病变伴左心室射血分数50孔(4)不稳定性心绞痛对内科治疗反应不佳,影响工作和生活。(5)有严重室性心律失常伴左主干病变。(6)介入治疗失败仍有心绞痛或血流动力学异常。9 .康复期治疗：(D定期复查心电图、心动图、血常规、血脂、血糖及肝肾功能。(2)门诊随诊，根据病情调整药物。(3)指导病人饮食、戒烟、进行康复运动训练等，逐渐回归生活。第五节冠心病介入诊断和治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或/和因冠脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。【分型及临床特征】1 .无症状心肌缺血：没有心肌缺血的症状但有心肌缺血的客观证据。2 .心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。发作时常见心率增快、血压增高，有时出现第4或第3心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血所致。3 .心肌梗死：心肌缺血性坏死。临床表现为持久的胸骨后剧痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增富以及心电图进行性改变：可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。4 .缺血性心肌病：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维化而引起。临床表现与扩张型心肌病类似。5 .猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱，引起严重的室性心律失常所致。【辅助检查】L心电图检查：是发现心肌缺血诊断心绞痛最常用的检查方法，通过安静时、发作时心电图检查、HOIter以及心电图负荷实验对冠心病作出诊断。6 .放射核素检查：包括心肌显像核负荷实验、心腔造影和正电子放射断层心肌显像。7 .冠脉造影【诊断与鉴别诊断】根据典型的发作特点和体征，发作时心电图的特征性变化，结合性别、年龄及其它危险因素一般可建立诊断，诊断不明者可行冠脉造影检查。心绞痛应与非冠心病心绞痛鉴别，包括肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎等，不典型疼痛还需与消化系统疾病和颈椎病鉴别。心肌梗死应与急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急腹症等相鉴别。【治疗】(-)PCI的适应证1 .无症状或仅有轻度心绞痛CCS分级I级心绞痛(1)非糖尿病患者、1或2支血管病变、病变血管支配较大区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血(I类)。(2)伴有糖尿病、1或2支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,负荷试验显示所支配区域心肌缺血(Ha类)。(3)3支血管病变、病变血管支配中等区域的存活心肌,治疗成功的把握性很大,负荷试验显示心肌缺血的证据,可考虑PCI,但其有效性尚待证实(IIb类)。(4)病变血管仅支配较小区域的存活心肌,没有心肌缺血的客观证据,PCI成功的机会很小，临床症状可能与心肌缺血无关,存在导致并发症或死亡的高危因素,左主干病变,狭窄W50%,属于相对禁忌证。2 .中、重度心绞痛(CCS分级HTV级心绞痛、不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死)(1)病变血管支配中-大区域的存活心肌，负荷试验显示明显心肌缺血,PCl成功的把握性很大,危险性小(I类)。(2)静脉桥局限性病变,不适于再次CABG者可行PCI(IIa类)。(3)2-3支血管病变、中或高危病变，同时伴有左前降支近段病变,且合并糖尿病或左心室功能不全,虽可考虑PCI,但有效性尚待证实(IIb类)。(4)没有心肌损伤或缺血的客观证据，尚未进行药物治疗，支配较小区域的存活心,PCI成功的把握性较小,发生并发症的危险性较高,狭窄W50%,适合CABG的严重左主干病变,属于相对禁忌证。3 .急性心肌梗死(AMD(1)直接PCI:直接PCl与溶栓治疗相比,梗死相关动脉再通率高,达到T1M13级血流者明显多,再闭塞率低,缺血复发少,且出血(尤其脑出血)的危险性低。伴有ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞(LBBB)的心肌梗死患者,能在发病12h内施行PCI;或是发病12h后仍有症状者，由有经验的介入医生和具备一定条件的导管室及时施行PCl(I类)。伴有ST段抬高或新出现的完全性LBBB的心肌梗死患者,发病36h内发生心源性休克,年龄75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医生在具备一定条件的导管室完成PCI者（I类）。适合再灌注治疗,但有溶栓治疗禁忌证的Am患者（a类）。在心肌梗死急性期治疗非梗死相关动脉；已经溶栓治疗，目前没有心肌缺血的症状；发病已经超过12h,目前没有心肌缺血的证据；术者经验不足。上述情况均属于相对禁忌证。（2）溶栓后PCl溶栓治疗成功,梗死相关动脉再通（TIMI3级血流）后,没有明显症状的患者即刻PCl治疗狭窄病变对挽救缺血心肌、预防再梗死和降低死亡率没有明显益处。溶栓治疗失败后患者仍然有持续胸痛或反复心肌缺血,此时行PCl使闭塞的血管再通称为补救性PCI（RescuePCI）。溶栓后仍有明显胸痛,ST段抬高无显著回落，临床提示未再通或有再梗死证据者（I类）。心源性休克或血液动力学不稳定者可行PCI（a类）。溶栓失败后48-72h常规PCI；溶栓成功后即刻PCI；治疗狭窄的梗死相关动脉（TlMI3级血流）均属于相对禁忌证。（3）急性期后的PCl有自发或诱发的心肌缺血,持续血液动力学不稳定者（I类）。左心室射血分数40%、左心衰竭、严重室性心律失常者（IIa类）。PCl开通闭塞的梗死相关动脉；或对所有非Q波心肌梗死患者行PCl或急性期出现过左心衰竭,但左心室射血分数40%者,也可考虑行PCI（b类）。AM148h内无自发或诱发的心肌缺血者,PCI开通闭塞的梗死相关动脉属于相对禁忌证。4 .CABG术后PCl（I）CABG术后30d内发生心肌缺血（I类）o（2）CABG术后1-3年在移植血管上出现局限的病变,患者左心室功能良好；由于自体血管新病变引起的心绞痛,或心绞痛不典型,但有客观的心肌缺血证据：或CABG术后3年的静脉桥病变,也可行PCl治疗（IIa类）o（3）静脉桥完全闭塞；或多支血管病变，多支静脉旁路移植血管闭塞,左心室功能受损，属于相对禁忌证。（二）PCI时药物的应用及术前、术后处理1 .术前用药（1）抗血小板药物:建议剂量是lOOTOOmg/d,从术前2-3d开始使用。既往未服用阿司匹林的AMl患者,在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服；若无水溶性阿司匹林制剂,可应用肠溶片嚼服，以促进药物尽快经胃肠道吸收。不能耐受阿司匹林或对其过敏者,可应用氯毗格雷或嘎氯匹定。氯毗格雷起效快。术前2h给予即可。拟行支架置入术的患者,术前均应在阿司匹林基础上加服氯毗格雷或睡氯匹定。氯毗格雷用法为首剂300mgo（2）抗心绞痛药物:包括硝酸酯类、B受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般情况下，患者应继续口服原有的常规用药,不必仅仅为了介入操作而另加特殊药物。当患者安静状态下基础心率低于50次min时,应考虑术前停用一次B受体阻滞剂（服用较小剂量时）或减量服用（服用较大剂量时）。（3）镇静剂:精神紧张患者可在介入治疗的前一天晚上口服镇静剂,也可在操作开始前肌肉或静脉注射镇静剂。（4）慢性肾功能不全患者的术前准备:对于慢性肾功能不全患者应在术前给予适当容量液体以维持足够尿量,一般可于术前2-3h开始持续静脉点滴生理盐水或5%葡萄糖100mlh,术后持续点滴IOh或直至出现充足尿量。平时尿量偏少或合并左心功能不全者可同时给予适当利尿剂。应选用非离子型造影剂。对于严重肾功能不全患者血肌酊176.8口molL（2.0mgdl）,必要时做好血液透析准备。（5）对造影剂或多种药物过敏患者的术前准备：如果患者有可疑的对含碘造影剂过敏或对3种以上药物过敏的历史,应选用非离子型造影剂,可使用非离子型造影剂进行静脉碘过敏试验,并在术前进行抗过敏治疗,于操作开始时静脉注射地塞米松。2 .术中用药（1）肝素：术中使用普通肝素可减少动脉损伤部位及介入治疗器械上的血栓形成,最好根据激活凝固时间（ACT）监测结果调整肝素用量,使ACTe300s,ACT超过400s时出血并发症的发生率增高。一般可于介入治疗开始时给予固定剂量的肝素（7500-100001U）或根据体重调整用量（IOOIUkg体重）。手术每延长Ih应补加肝素200OlU,保持ACT2300s。对术前8h内已使用低分子量肝素的患者，目前仍建议介入治疗开始时给予普通肝素，但剂量酌减,此时ACT监测结果可能会低估抗凝效果。在不存在使用普通肝素的绝对或相对禁忌证的情况下，目前尚不主张术中单独使用低分子量肝素抗凝。对无并发症的PCI,不主张术后常规使用普通肝素,特别是用了血小板糖蛋白bWa受体拮抗剂者，以减少出血事件的发生。但对于术后有血栓形成的高危患者（如长病变、明显残余狭窄、置入多个支架等），可皮下注射低分子量肝素3-5do（2）血小板糖蛋白IIbI受体拮抗剂：血小板糖蛋白IIbIa受体拮抗剂能有效抑制血小板聚集,降低介入后缺血性并发症的发生率。以下情况应考虑使用：有血栓的病变、急性冠状动脉综合征、糖尿病小血管病变、静脉旁路移植血管病变、介入治疗中发生慢血流或无再流现象者。（3）硝酸酯类药物:一般可在操作开始时于冠状动脉内注射硝酸甘油100-30OUg,必要时可重复,每次100-200Pg。术中有心绞痛发作者可舌下含服硝酸甘油0.6-1.2mg,也可按上述方法于冠状动脉内注射硝酸甘油,症状持续时间较长的多支血管病变患者可持续静脉滴注硝酸甘油。3 .术后处理（1）术后用药：介入治疗后的患者应长期使用阿司匹林100-30Onlg/d。置入支架的患者术后还应口服氯毗格雷75mgd,4-12周。非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。（2）术后观察：严密观察血压、心率、心律等生命体征及尿量情况,注意血容量是否充足。注意穿刺局部有无出血、血肿,经股动脉径路者应注意足背动脉搏动情况。并警惕腹膜后血肿的发生。常规复查全导联心电图并与术前比较,有疑似心绞痛症状时应随时复查心电图变化。监测血清心肌损害标志物水平：术中及术后有可疑缺血征象者应及时检查心肌损害标志物TnT或Tnl、CkMB、CKo术前、术后6-8h、术后24h分别取血进行系列检查,能准确检出小范围心肌梗死。如CK-MB达到正常高限3倍以上者应按AMl处理,并做进一步观察。有肾功能障碍和糖尿病的患者应监测有无造影剂肾病,造影剂用量较大以及72h内再次使用造影剂者也应检查肾功能。如有可能,术前24-48h至术后48h内应停用有肾毒性的药物（某些抗生素、非笛体类消炎药、环抱菌素等）。（三）术后随访1 .介入治疗术后患者应每月接受定期门诊随访：对左心室功能不良、多支血管病变、左前降支近段病变、有猝死病史、合并糖尿病、从事危险职业、介入治疗效果不理想者,应在3-6个月时进行运动负荷试验。2 .冠心病危险因素的控制：对所有患者均应在出院前进行生活指导并针对危险因素给以适当的药物治疗,作为冠心病二级预防措施。治疗建议包括控制血压、治疗糖尿病、戒烟、控制体重、规律锻炼、严格控制血脂。应使用他汀类调脂药将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-0保持在100mgdl以下,对LVEF<40%者应使用ACER除非患者不能耐受,阿司匹林、他汀类调脂药、ACEl应长期服用。3 .建议对高危患者于介入治疗术后6个月时复查冠状动脉造影,对有可疑心肌缺血复发者更应及时造影复查。