心血管内科病毒性心肌炎诊疗常规.docx
心血管内科病毒性心肌炎诊疗常规【定义】病毒性心肌炎(viralmyocarditis)是指嗜心肌病毒感染引起的以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。主要病原是柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒，其次是艾柯病毒和腺病毒，还有风疹病毒、虫媒病毒、巨细胞病毒、脑心肌病毒、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒、感染性单核细胞增多症、流感病毒、流行性腮腺炎病毒、脊髓灰质炎病毒、鹦鹉热、合胞病毒、小DNA病毒(ParvovirusB19)等30余种。【临床特征】临床谱包括从心肌局灶炎症无症状到心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。41288%患者有前驱病毒感染史。临床观察1个月，异常体征消失者属轻症;重症心肌炎病程约需3个月，大多数患者可完全恢复健康。临床类型：1 .亚临床型心肌炎病毒感染后无自觉症状，常规检查心电图发现有ST-T改变或房早、室早，数周之后，这些改变自行消失或遗留心律失常。2 .轻症自限型心肌炎病毒感染后1-3周可有轻度心前区不适、心悸、心电图可有STT改变、各种早搏，CKfB和心脏肌钙蛋白T或I升高，但无心脏扩大、心力衰竭表现，经适当治疗1个月逐渐恢复。3 .隐匿进展型心肌炎病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后发现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。4 .急性重症心肌炎病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，心动过速、室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。此型病情凶险，可在数日内死于泵衰竭或严重心律失常。5 .猝死型心肌炎死前无心脏病表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。【辅助检查】1 .血液生化检查：约半数病例血沉增快。心肌损伤标记物检查：急性期或心肌炎活动期血清肌酸磷酸激酶同功酶(CKTlB)和血清心肌肌钙蛋白T/I升高。谷-丙转氨酶检查有助于发现肝脏损害。2 .外周血病原学检查：应用间接酶联免疫吸附试验检测血清柯萨奇病毒IgM抗体，用于早期诊断。用逆转录-多聚酶链式反应（RT-PCR）技术检测外周血肠病毒RNAo肝炎病毒血清学检查也有临床价值。3 .心电图：各种心律失常，有时伴有束支传导阻滞，表明病变广泛。多数传导阻滞为暂时性。约1/3病例表现为ST-T改变。4 .X线检查：约1/4患者有不同程度心脏扩大，搏动减弱。严重病例因左心功能不全可见肺淤血或肺水肿征象。5 .超声心动图：病毒性心肌炎的超声心动图改变无特异性。心脏扩大、心室壁运动减弱取决于病毒累及心室损伤的程度和范围。6 .同位素心肌显像：锢单克隆抗肌球蛋白抗体心肌显像,对心肌坏死检测敏感性（Io0%）较高，但特异性较差（58%）。7 .核磁共振心肌显像：心肌对比增强区域取心肌活检证明心肌组织存在活动性局灶心肌炎症（19/21例），病灶多位于心室游离壁。8 .心内膜心肌活检（EMB）：1984年美国得克萨斯州Dallas会议制定了心肌炎组织学诊断标准：心肌间质炎性细胞浸润伴有心肌细胞坏死和（或）心肌细胞变性。应用EMB标本进行病毒基因探针原位杂交、原位RT-PCR有助于病因诊断。【诊断和鉴别诊断】目前病毒性心肌炎的临床诊断主要依靠患者的前驱感染、心脏表现、心肌损伤、病原结果等临床资料综合分析，排除其他疾病而作出诊断。心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查可以明确诊断。【治疗】L一般治疗尽早卧床休息，可以减轻心脏负荷。有严重心律失常、心衰的患者，卧床休息1个月，半年内不参加体力活动。无心脏形态功能改变者，休息半月，3个月内不参加重体力活动。9 .抗病毒治疗：a-干扰素能够阻断病毒复制和调节细胞免疫功能。用法：a-干扰素100-300万单位，每日一次肌肉注射，2周为1疗程。黄黄有抗病毒、调节免疫功能,对干扰素系统有激活作用。用法:黄黄注射液20g+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注，每日1次，疗程2周，然后改为口服黄黄治疗。在治疗初期常规应用青霉素400-800万u/d或克林霉素L2gd静脉滴注1周。10 保护心肌疗法：维生素C具有保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤。用法：重症心肌炎患者，维生素C5g+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注，每日1次，疗程2周。辅酶QlO参与氧化磷酸化及能量的生成过程，并有抗氧自由基及膜稳定作用。用法：辅酶Qlo片IOnlg口服，每日3次，疗程1月。曲美他嗪通过抑制游离脂肪酸B氧化，促进葡萄糖氧化，利用有限的利,产生更多ATP,增加心脏收缩功能。用法：曲美他嗪20mg口服,每日3次，疗程1月。11 免疫抑制剂治疗：在心肌炎早期患者出现完全性房室传到阻滞、严重室性心律失常、心源性休克、心脏扩大伴心力衰竭等严重并发症，此时存在免疫介导心肌损害，可以短期应用糖皮质激素治疗。12 对症治疗：出现心力衰竭者，按常规心力衰竭治疗，但洋地黄用量偏小，苯那普利5-IOmg或培跺普利2-4mg或咪达普利5-10mg口服，每天1次。完全性房室传导阻滞者，使用临时体外起搏器，可短程应用地塞米松IOnIg静滴，每日1次，3-7天，不能恢复者安装永久心脏起博器。根据心律失常情况选择抗心律失常药治疗。【预后】病毒性心肌炎预后与其发病类型有关，大多数患者经过适当治疗后康复，但由于治疗不及时可能遗留心律失常后遗症。发生急性心力衰竭、心源性休克或严重心律失常患者预后差。血清学证实柯萨奇B组病毒持续感染和抗心肌抗体阳性者长期随访，约12.9%演变为扩张型心肌病。
