成人乙脑减毒活疫苗群体性接种知情同意书.docx

成人乙脑减毒活疫苗群体性接种知情同意书流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由蚊虫传播的人畜共患的急性病毒性传染病，起病急，常累及患者中枢神经系统，病情严重者致重症脑炎，出现高热、惊厥、昏迷、直至痉挛性瘫痪，甚至死亡，重症病例幸存者常留有明显的后遗症。2020年我县出现了成人乙脑高发，为了有效预防乙脑，本次我县为农村居住的40-74岁成人免费接种1剂次乙脑减毒活疫苗。有以下疾病或症状者，不建议接种乙脑减毒活疫苗：（1）有乙脑病史或接种过乙脑疫苗者；（2）发热（37。C以上）、急性传染病、慢性病急性发作期、中耳炎、活动性肺结核者；（3）已知对庆大霉素、卡那霉素、明胶过敏，或曾患过严重过敏性疾病者；（4）有惊厥、癫痫、多发性神经炎、急性播散性脑脊髓膜炎、格林巴利综合症、脑病和精神病等病史者；（5）患有免疫系统疾病（包括原发性免疫缺陷）、胸腺疾病、正在接受化疗的恶性肿瘤、正在使用具有免疫调节制剂或免疫调节作用的药物（例如全身皮质类固醇激素、烷化剂、抗代谢药等）、目前或近期接受造血干细胞移植、免疫细胞靶向放射治疗等人群；(6)患有患血小板减少症或其它凝血障碍等血液系统疾病；(7)患有慢性疾病，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤以及其他心血管、肝脏、肾脏等疾病者；(8)严重皮肤真菌感染(皮癣)、全身皮疹、疱疹或水疱疹者；(9)孕妇及哺乳期妇女。接种疫苗后可能出现的不良反应L常见不良反应：疼痛、触痛，一过性发热，皮疹。2罕见不良反应：重度发热反应。3.极罕见不良反应：过敏性皮疹，过敏性休克，过敏性紫瘢，血管神经性水肿。【郑重提示】请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100吼接种后请在现场留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。预约接种地点：*卫生院预约接种时间：2023年1月10日至4月30日受种者姓名：性别：出生日期：年月日我已阅读，确认无上述疾病或症状，并同意接种：乙型脑炎减毒活疫苗受种者（签名/手印）：日期：年月日