淋巴瘤诊疗指南（2022年版）.docx

淋巴瘤诊疗指南(2022年版)一、概述淋巴瘤是中国最常见的恶性肿瘤之一。世界卫生组织G1.obocan2020显示2020年中国新发霍奇金淋巴瘤(Hodgkin1.ymphoma,H1.)6829例，其中男性4506例,女性2323例；死亡2807例，其中男性1865例,女性942例。2020年中国新发非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin1.ymphoma,NH1.)92834例，其中男性50125例，女性42709例；死亡54351例，其中男性29721例,女性24630例；男性NH1.发病率和死亡率均居全部恶性肿瘤第IO位：女性NH1.发病率和死亡率均未进入全部恶性肿瘤的前10位。由淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴痛的诊疗能力和规范化实施，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对淋巴瘤诊疗指南进行修订和更新。二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学检查结果等进行诊断。<-)临床表现。淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。局部症状取决了病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。最常表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。(一)体格检查。应特别注意不同区域的淋巴结是否肿大、肝脾的大小、伴随体征和一般状况等。(三)实验室检查。应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶(1.actatedehydrogenase.1.DH)、自微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎病毒(hcpaEisBvirus,HBV),丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒检测，必要时进行骨髓穿刺细胞学和/或活检等。对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰椎穿刺，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。对NK/T细胞淋巴瘤，以及其他EB病毒相关的淋巴瘤，如EB病毒阳性弥漫大B细胞淋巴瘤、淋巴瘤样肉芽肿等，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。对原发胃的黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌(he1.icobacterpy1.ori,Hp)检配(四)影像学检查。常用的影像检查方法：CT、MRk正电子发射计算机体层成像(positronemissiontomography-computedtomography»PET-CT)、超声和内镜等。I.C7目前仍作为淋巴病分期、再分期、疗效评价和随诊的最淋巴瘤骨受侵患者的全身骨显像缺乏特征性改变，难以与骨转移瘤、多发性骨髓瘤、骨结核、骨纤维异常增殖症、甲状旁腺功能亢进、感染性疾病等鉴别，需要结合患者的病史、实验室检查和其他影像学检查。常规骨扫描（Tc-MDP）对初治H1.患者的临床价值有限,但骨扫描对原发骨淋巴瘤治疗后随访观察和预后评价需要结合CT检查。6.腔镜检查适用于可疑目肠道受侵的患者，同时可完成活检，明确病理。（五）病理学检查。病理学检查是淋巴瘤诊断的主要手段。对于淋巴结病灶，应尽可能切除完整淋巴结。如果淋巴结病灶位于浅表，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。初次诊断时，应首选切除或切取病变组织；对于复发患者，如果确实无法获得切除或切取的病变组织标本，可通过粗针穿刺获取的病变组织进行诊断。淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组织化学（immunohistochemistry.IHC）、流式细胞术及遗传学和分子生物学技术等。同时临床特征也非常重要。1.形态学在淋巴瘤病理诊断中非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性和诊断性的形态学特点。2.IHC用于鉴别淋巴痛细胞的免疫表型，如B或T/NK细胞、肿瘤细胞的分化及成熟程度等。通过组合相关的IHC标记物，进行不同病理亚型的鉴别诊断。3 .荧光原位杂交检测技术荧光原位杂交(f1.uorescenceinSi1.uhybridizaiion,FISH)检测技术可以发现特定的染色体断裂、易位以及缺失或扩增等，时特定染色体异常相关淋巴瘤的辅助诊断有指导意义,如伯基特淋巴瘤相关的t(8;14)易位以及t(2;8)或t(8;22)易位、滤泡性淋巴瘤相关的I(14;18)易位、黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤相关的I易位、套细胞淋巴痛(mant1.ece1.1.1.ymphoma,MCD相关的t(11:14)易位以及双打击或三打击高级别B细胞淋巴瘤相关的MYC(8q24)、BC1.2(18q21)和BC1.6(3q27)重排等。4 .淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术淋巴细胞受体基因单克隆性重排是淋巴瘤细胞的主要特征，可用于协助鉴别淋巴细胞增殖的单克隆性与多克隆性，以及无法通过IHC诊断的淋巴瘤，是对形态学和IHC检查的重要补充。5 .其他包括二代测序、流式细胞技术等，是常规病理学诊断方法的有益补充。三、淋巴瘤的分期Ann-ArbOr分期（COtSWO1.dS会议修订）是目前通用的描述H1.和NH1.的分期系统，更适用FH1.和原发淋巴结的NH1.,而对于某些原发淋巴结外的NH1.,如慢性淋巴细胞白血病、皮肤T细胞淋巴瘤和原发胃肠道、中枢神经系统淋巴瘤等，则难以适用，这些原发于特殊结外器官和部位的NH1.,通常有其专属的分期系统。另外，基于亚洲和中国的结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤患者数据，建立了结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的分期系统，命名为中国南方肿瘤临床研究协会（ChineseSouthwestOnco1.ogyGroup,CSWOG）和亚洲淋巴瘤协作组（ASian1.ynIPhomaStUdyGroup,A1.SO分期系统，简称CA分期。见附件2（附件2.1至附件2.5）。四、淋巴瘤放射治疗放射治疗是淋巴瘤综合治疗的重要组成部分，实施中如何选择放射治疗的线束、放射野和剂量，由具体病例的治疗目的和诊疗条件决定。可采用光子、电子和质子等射线束以达到对靶区的合理涵盖及正常组织的最大保护。先进的放疗技术如适形调强放疗、屏气和呼吸门控、影像引导、以及质子治疗.,在确保肿瘤控制的前提下，可以显著减少对正常组织的损失。根据放疗目的和作用，淋巴瘤放射治疗的适应证可分为：根治性治疗；化疗后的巩固放疗：化疗不能耐受或抗拒、残存病灶的解救治疗：姑息放疗。放疗设野分为：全淋巴照射和次全淋巴照射。全淋巴照射通常包括斗篷野+锄形野+盆腔野(在未行脾切除的病例中还需要进行脾照射)，次全淋巴照射可以省略部分受照区域。受累野照射(invo1.ved-fie1.dradiotherapy.IFRT)仅照射化疗前受累淋巴结的整个淋巴结区域，受累野范围包括所有己知肿瘤的部位和邻近区域；随着影像诊断和适形放疗技术的发展，IFRT在H1.和侵袭性淋巴瘤中，被更精准的受累淋巴结照射或受累部位照射(invo1.vedsiteradiotherapy,ISRT)所替代。ISRT靶区定义与勾画；ISRT结内病变：1SRT目前是化疗敏感的H1.和NH1.标准放射野设定方案。照射范围需要以CT模拟为基础，融合其他现代显像手段如PET-CT和MR1.决定。ISRT的靶区主要包括初诊时累及的淋巴结以及全部化疗前或活检手术前的所有可疑肿瘤累及区域，但应排除邻近未受侵的止常组织，比如肺、骨、肌肉、肾脏等。化疗前或活检前大体肿瘤体积是勾画临床靶区(c1.inica1.targetvo1.ume,CTV)的基础。考虑到亚临床病灶的不确定性，以及原始肿瘤影像可能欠缺的准确性，在设置CTV时，可以基于临床判断适当扩充边界。惰性淋巴瘤采用单纯放疗时，倾向采用更大的放射野。例如，滤泡性淋巴瘤的放射野应该较同样受累时的弥漫大B细胞淋巴瘤化疗后的放射野更大。在胸部和腹部区域，应考虑器官运动确定内靶区，在此基础上外扩形成计划靶区。ISRT结外病变：结外病变的放射野设定原则与结内病变类似。但在某些结外器官原发病变中，CTV需要包括整个器官，如胃、唾液腺、甲状腺。在其他结外器官中，如眼、乳腺、肺、骨、皮肤等，可考虑部分器官照射。多数情况下，不需进行未受累淋巴结的预防照射。放疗剂量：H1.化疗达完全缓解(Comp1.e1.eresponse,CR)后的照射剂量为2030Gy,部分缓解(partia1.response,PR)后的照射剂量为3640Gy。惰性淋巴瘤的根治性照射剂量为2430Gy.弥漫大B细胞淋巴瘤化疗CR后的照射剂量为3036Gy；根据风险分层，对化疗以及放疗的反应等个体因素，PR后的照射剂量可在3650Gy选择。结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤的根治性照射剂量为5056Gy0五、淋巴瘤综合治疗多学科综合治疗是淋巴瘤的治疗原则。作为一组临床特点不尽相同、诊断标准与治疗方式各异的恶性肿痛，在诊断时，需明确淋巴瘤患者的病理类型和预后不良的分子病理特征，通过相关影像诊断技术明确疾病分期，综合临床表现和实验室检查结果，根据各自预后风险的评判标准判断预后；选择包括内科治疗、放疗及必要的手术治疗等的综合治疗。六、淋巴瘤的中医药治疗中医把淋巴瘤归属于石疽、恶核、失荣、痰核的范畴，中医治疗淋巴瘤采用辨病与辨证相结合的方法，常见中医证型多为两种或多种证候要素组成的复合证型，如痰热蕴结型、病变范围广泛的11期患者，参考HDIV期的治疗策略，以内科治疗为主，推荐CD20单抗士化疗士姑息性ISRT,没有治疗指征者可选择观察随诊。IWIV期F1.：IWIV期F1.被认为是种不可治愈的疾病。111N期且低肿痛负荷的F1.,诊断后即刻治疗与先观察随诊、待有治疗指征时再治疗比较，患者OS并无差异。无治疗指征患者观察随诊期间，5年内可每36个月进行1次查体或实验室检查，5年后每年1次；2年内次个月进行1次CT检查，2年后N1.年进行1次CT检查。具有治疗指征的患者，需进行治疗。治疗指征包括：可以参加合适的临床试验、高肿瘤负荷、有症状、威胁器官功能、继发血细胞减少、大肿块和病变持续进展等。F1.推荐的一线治疗方案包括：R-B（利妥昔单抗，苯达莫司汀），R-CHOP或G-CHoP（奥妥珠单抗，环磷酰胺,阿霉素，长春新碱，泼尼松），R-CVP（利妥昔单抗，环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）或G-CVP（奥妥珠单抗，环磷酰胺，长春新碱，泼尼松）以及R-R（利妥昔单抗，来那度胺）等。部分低肿瘤负荷的患者，可以选择利妥昔单抗单药。老年和体弱患者，推荐单药利妥昔单抗，或单药烷化剂（如苯丁酸氮芥、环磷酰胺）土利妥昔单抗等。初治、高肿瘤负荷的患者，在诱导化疗达到CR或PR后，利妥昔单抗维持治疗可以延长PFS。复发难治F1.的治疗：复发F1.仍可首选观察随诊，当F1.1.P1.I评分系统01.分为低危组，2分为中危组，3分为高危组；F1.IPI2评分系统O分为低危组，12分为中危组，35分为高危组(附件4.3)。POD24或线免疫化疗后的无事件生存时间W12个月均提示预后不良。一项研究结果显示，一线应用R-CHOP方案治疗后，POD24和非POD24患者的5年总生存率分别为50%和90%°3.边缘区淋巴瘤边缘区淋巴瘤是起源于边缘区的B细胞淋巴瘤，属于惰性淋巴瘤。按照起源部位的不同，分为3种亚型：即结外边缘区淋巴瘤也称为黏膜相关淋巴组织(mucosa-associatedIymphoidtissue,MA1.T)淋巴瘤、淋巴结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤。其中MA1.T淋巴痛最常见。边缘区淋巴瘤的病因与慢性感染或炎症所致的持续免疫刺激有关。如胃MA1.T淋巴痛与Hp的慢性感染有关，甲状腺MA1.T淋巴瘤与桥本甲状腺炎有关，腮腺MA1.T淋巴瘤与-燥综合征有关，丙型肝炎病毒感染与淋巴结边缘区淋巴瘤和脾边缘区淋巴瘤有关。边缘区淋巴瘤的病理诊断更多的是一种排除法，免疫标记物无特异性，需在除外其他类型的小B细胞淋巴瘤后方可诊断，CD21和CD23常显示扩大的FDC网。病理学形态上常表现为小的淋巴细胞克隆性增生，引起边缘区增宽，生发中心菱缩，可见滤泡“植入”现象和淋巴上皮病变。(I)MA1.T淋巴瘤：MA1.T淋巴瘤最常见的原发部位是断C1.1.,诊断困难时需淋巴结活检及骨髓活检。诊断C1.1.需达到以下标准：外周血克隆性B细胞计数N5x1.O=1.;克隆性B细胞表型需经流式细胞术确认；典型的免疫表型为CD19(+)、CD5(+)、CD23(+)、CD2OO(+)、CD2O(弱+)、CD79b(弱+)、FMC-7(一),CD1.O(一)、Cyc1.inD1.(一)0若外周血克隆性B细胞计数未达5x1.O*71.,但存在因钟随受侵导致的血细胞减少，仍诊断C1.1.。C1.1./S1.1.在欧美国家约占NH1.的7%10%,是欧美国家最常见的成人白血病类型。亚洲及中国C1.1./S1.1.的发病率较低，约占NH1.的1%3%,中位发病年龄65岁，男女比例1.5：12：1.(1)临床表现：病变通常累及外周血、骨髓、淋巴结和肝脾。临床表现多样，大部分患者可无症状，部分可出现乏力、自身免疫性贫血、感染、肝脾和淋巴结肿大。(2)病理诊断：典型的C1.1./S1.1.细胞为单一性，弥漫性浸润，有假滤泡形成(增殖灶)，细胞核染色质颗粒状是其特点，可见增殖中心。IHC表型：CD5(+)、CD23(+)、CD43(+)或(一)、CD1.O(一)、CD19(+)、CD20(弱+)、1.EF1.(+)。需要鉴别MC1.时,可以增加其他标记物,如CydinD1.、SOX1.1.e增殖灶的出现易误诊为反应性增生。前期都有单克隆B细胞增生症。正常淋巴细胞，但细胞核形不规则、呈深切迹或核裂隙，核染色质呈不规则聚集、胞质量少、灰蓝色多无颗粒。破碎细胞(篮状细胞)多见；可见少量幼稚淋巴细胞增多，通常2%。当外周血幼稚淋巴细胞55%时，可诊断为B-C1.1./幼淋巴细胞白血病。晚期可见血小板减少。骨髓细胞学：骨髓有核细胞增生明显活跃或极度活跃。淋巴系细胞高度增生，以异常的成熟小淋巴细胞为主，占40%以上，甚至高达90%。细胞大小和形态基本与外周血致，形态异常不明显，核可有深切迹或裂隙，核染色质不规则聚集，核仁无或不明显，有少量胞质，无颗粒。还可夹杂一些中到大的淋巴细胞。原始、幼稚淋巴细胞一般5%。幼稚淋巴细胞数目增多与疾病进展相关。粒系、红系及巨核系细胞三系明显减少。当患者伴发溶血时，有核红细胞可显著增生。(3)分期：S1.1.参考Ann-Arbor分期系统，C1.1.参考Rai和Binet分期系统(见附件2.2)。(4)治疗：S1.1.：I期患者采用局部放疗：HIV期患者，如无治疗指征可以观察随诊，有治疗指征时参考C1.1.的治疗原则。C1.1.：Rai0II期的低危和中危患者，如无治疗指征则可以观察随诊：RaiO11期、有治疗指征或RainIIV期伴持续血细胞减少的患者，根据F1.SH检测的de1.(17p)和/或TP53突变情况、免疫球蛋白重链可变区(immunog1.obu1.inheavychainvariab1.eregion,IGHV)B.伴有de1.(17p)/TP53突变：首选推荐伊布替尼：其他推荐方案包括：高剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗。复发耐药患者治疗方案的选择：A.无de1.(17p)/TP53突变：伴有严重伴随疾病的虚弱患者或年龄N65岁和年龄65岁但伴有严重伴随疾病(肌酊清除率V70m1.mim)的患者首先推荐布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂(伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼)，维奈克拉(Vcnctoc1.ax)+利妥昔单抗方案，其他推荐方案包括：苯达莫司汀+利妥昔单抗，剂量减低的FCR,高剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗，来那度胺士利妥昔单抗，维奈克拉，剂量增加的利妥昔单抗，苯达莫司汀+利妥昔单抗+伊布替尼。年龄V65岁，不伴有严重合并疾病的患者，首先推荐布鲁顿酪氨酸激酣抑制剂(伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼)治疗，其他推荐方案包括：苯达莫司汀+利妥昔单抗，FCR,高剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗，来那度胺士利妥昔单抗，维奈克拉，苯达莫司汀+利妥昔单抗+伊布替尼。二线治疗后的维持治疗：对于二线治疗后获得CR或PR的患者，可以考虑来那度胺维持治疗。B.伴有de1.(17p)/TP53突变：二线以上治疗方案首选推荐：布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂(伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼)，维奈克拉+利妥昔单抗，维奈克拉；其他推荐方案包括：高剂量甲泼尼龙+利妥昔单抗，来那度胺士利妥昔单抗。(5)预后：不良预后因素包括：IGHV无突变，de1.(17p)“P53突变，de1.(I1.q),复杂核型(N3种染色体异常)；流式细胞术检测肿痛细胞CD38阳性30%,ZAP-7O阳性20%,CD49d阳性N3O%；2微球蛋白增高和分期晚等。5.MC1.MC1.约占NH1.的3%10%,男女比例为2：13：1,中位发病年龄65岁左右。自然病程可以表现为侵袭性和惰性，但大部分具有侵袭性生长特点。对治疗的反应类似惰性淋巴瘤，传统化疗不可治愈。既往多药联合化疗的生存期约为35年，近年来随着HDT/ASCT、阿糖胞普及靶向药物的引入,生存期得到明显延长。少部分惰性MC1.,称为白血病样非淋巴结性MC1.,分子遗传学变异较少，无de1.(17p)/TP53突变，不表达或低表达SOXII,其病程类似于惰性淋巴瘤,预后较好。(1)临床特点：最常累及淋巴结、骨髓、消化道、脾脏和咽淋巴环，诊断时70%为IV期。骨髓受侵率可达50%oo%,卜.消化道受侵率高，内镜下常表现为多发性息肉样病变。(2)病理诊断：MC1.的肿瘤细胞为形态一致的小至中大的淋巴细胞，细胞核表面略不规则，生长方式多样，包括套区性、结节性和弥漫性。由于预后差，所以鉴别诊断非常重要，需要与C1.1.ZS1.1.、F1.和边缘区淋巴瘤相鉴别。IHC标记物选择包括CD20、PAX5、CD3、CyCIinD1、CD10、CD23、MUM-1、Cyc1.inDKSoXI1.和CDI38。典型的免疫表型为CD19(+)、CD5(+)、CD23(一)、CD200(弱+)、CD20(+)、CD79b(+)、FMC-7(+)、CD1.O(一)、Cyc1.inD1.(+)。大多数患者有CD5(+)、Cyc1.inDI(+)的表达，而在CyCIinD1.(一)时，可以力口做FISH检测CCND2和CCND3以及IHC检测SoX1.1.综合诊断。确诊困难，需要寻找其他证据，FISH检测t(11；14)对诊断MC1.的敏感性和特异性都很高。此外，2017年版WHo造血与淋巴组织肿瘤分类将MC1.分为两种类型：一种为经典MC1.,表现为SOX1.I阳性，IGHV无突变，临床侵袭性强，预后差，还可以出现更具侵袭性的变异型母细胞型和多型性型，常伴TP53突变：另一种为白血病性结外Me1.,常累及外周血、骨髓及脾，表现为SoXI【阴性，伴IGHV突变,临床呈惰性，预后较好。骨髓细胞学：肿瘤细胞累及骨髓时，骨髓涂片中可见数量不等的异常淋巴细胞增多，肿瘤细胞胞体大小不一，胞核多为圆形或轻度不规则，多见一个大而畸形的核仁，染色质细致弥散，胞质较丰富，呈淡蓝色。<3)治疗：对MC1.患者应进行全面检查，准确分期，以指导治疗方案选择。发生母细胞变或有中枢神经系统症状者应进行脑脊液和脑MRI检查，对于拟诊为I期或II期的患者，应进行内镜检查除外胃肠道侵犯。治疗策略：1期或局限II期不伴有大肿块者，推荐可采用单纯ISRT或常规剂量强度的免疫化疗±ISRT.维持治疗：利妥昔单抗。二线治疗方案：可以选择一线方案未应用的方案或药物。推荐的首选方案包括：BTK抑制剂（伊布替尼、泽布替尼、奥布替尼）；来那度胺+利妥昔单抗；其他推荐方案包括:苯达莫司汀+利妥昔单抗，苯达莫司汀+利妥昔单抗+阿糖胞甘，硼替佐米士利妥昔单抗；R-DHAP,R-DHAX（地塞米松,阿糖胞甘，奥沙利伯），R-GemOx,BTK抑制剂+来那度胺+利妥昔单抗，BTK抑制剂+维奈克拉，维奈克拉士利妥昔单抗等。二线治疗后的巩固治疗：异基因造血干细胞移植。（4）预后：IP1.源于侵袭性淋巴瘤的生存数据，也可以作为MC1.的预后指标，但预后判断效能较差。简易套细胞淋巴痛国际预后评分系统（internationa1.prognosticindexformant1.ece1.1.1.ymphoma,MIPD对MC1.的预后分层效果较好，被广泛采用。其他不良预后因素还包括Ki-67、TP53突变和母细胞转化等。其中Ki-67>30%是独立于MIP1.的最重要的生物学预后指标，联合Ki-67的套细胞国际预后指数（combinedmant1.ece1.1.1.ymphomainternationa1.prognosticindex,MIPIc）能够更好地区分预后，也被推荐采用（见附件4.4）。TP53突变患者应用传统方案和HDT/ASCT等治疗的疗效欠佳，TP53突变与Ki-67>30%和母细胞样细胞形态相关。6.伯基特淋巴瘤散发性和免疫缺陷相关性3个变异型。伯基特淋巴瘤约占NH1.的3%5%,约占儿童NH1.的40%。(1)临床特点：流行性伯基特淋巴瘤主要发生于非洲赤道地区和巴西东北部，高峰发病年龄在47岁，男女之比为2：1,多累及颌骨，EB病毒阳性率95%。散发性伯基特淋巴瘤散布于世界各地，主要发生在儿童和青年，男女之比为2：13：1,腹部受累多见，EB病毒阳性率V30%。免疫缺陷相关型多发生了艾滋病患者，常累及淋巴结和骨髓。伯基特淋巴瘤是细胞倍增周期最短的肿瘤，生长迅速。伯基特淋巴瘤结外受侵常见，头颈、腹部、骨髓和中枢神经系统等是其最常受累及的部位。(2)病理诊断：经典型伯基特淋巴瘤形态学表现为较均一的中等大小肿瘤性B细胞弥漫增生，核分裂象及凋亡很明显，常见星空现象。肿瘤细胞起源于生发中心，IHC免疫表型常表现为S1.gM(+)、单轻链(+)、CD19(+)、CD20(+)、CD22(+)、c-Myc(+)、CD1.O(+)、Bc16(+)、Bc1.23或弱+)、CD5(一)、CD23(一)、MUM-I(一)和TdT(一)0增殖指数非常高，Ki-67近100%。即使形态学、免疫表型都是典型的伯基特淋巴瘤，也要进行FISHMYC检测，其中t(8;14)占约80%,t(2;8)和t(8:22)占15%；鉴别诊断包括形态学、免疫表型都是典型的伯基特淋巴瘤，但无MYC异常者，归入高级别B细胞淋巴瘤，非特指型。EBER检测对伯基特淋巴瘤是必须的，但我国更多的是散发性患者，EBER(4)预后：年龄40岁、一般情况差、分期晚、1.DH不能单独作为T淋巴细胞的标记物。细胞幼稚时，需要增加CD34、CD1.I7、MPO.1.yS等检测，以鉴别急性髓细胞白血病。由于1.B1.来源于不成熟阶段的淋巴细胞，可出现肿瘤细胞同时表达B或T淋巴细胞的标记，甚至表达NK或髓系细胞的分子标记，这种情况不少见，尤应注意。当病变发生在纵隔时，需要追加上皮相关标记物（如AE1/AE3和CK1.9等）和T/B细胞基因克隆性重排来鉴别胸腺瘤，以免误诊。B-1.B1.常伴发有一些特定基因异常，如BCR-AB1.1.ETV6-RUNX1.及KMT2A重排等，布条件允许情况下，建议行相关分子遗传学检查。竹髓细胞学：处髓有核细胞增生多为极度活跃或明显活跃，以原始和幼稚淋巴细胞增生为主，常伴有形态异常；原始淋巴细胞外形呈圆形、椭圆形或有尾状突起：胞核多为圆形，核大，核染色质粗细不均、排列不规则，核可见凹陷、折叠、切迹及裂痕等。细胞胞质量少，核浆比高。粒系增生明显受抑制，粒细胞显著减少，甚至不见.红系细胞增生也明显受抑，幼红细胞少见或不见。巨核系细胞多数显著减少或不见，血小板少见。退化细胞明显增多。核分裂象细胞易见。在T急性淋巴母细胞淋巴瘤中发现有嗜酸性粒细胞在淋巴瘤细胞周围浸润，需排除嗜酸性粒细胞增多和髓系增生伴有FGFR1.基因的8p11.2细胞遗传学异常。血常规：白细胞多数增高，少数可高达100XIo九。（3）治疗原则及治疗方案：无论是I期还是IV期患者，均应按全身性疾病治疗。1.B1.患者应采用A1.1.的治疗方案，对于年轻成人患者，儿童A1.1.治疗方案的疗效优于成人方案。治疗过程包括诱导治疗，巩固强化，维持治疗等几个阶段。为预防肿瘤溶解综合征，可先采用糖皮质激素+环磷酰胺预处理。根据不同的年龄阶段，如儿童、年轻成人和成人，选择多药联合的治疗方案，推荐的治疗方案包括：Ber1.in-FamkfUrt-MiinSIer方案（环磷酰胺，长春新碱，柔红霉素，地塞米松，阿糖胞甘，甲氨蝶吟，培门冬酶和泼尼松），HyPer-CVAD/MA等。如为Ph+B-A1.1.,需联合BCR-AB1.酷氨酸酶抑制剂。所有患者均应进行中枢神经系统预防性治疗，且尽早开始。诱导治疗达到CR的患者，需进一步检测微小残存病变（minima1.residua1.disease,MRD）,如果MRD阳性，推荐异基因造血干细胞移植；MRD阴性，推荐维持治疗或对高危患者进行异基因造血干细胞移植。（4）预后：儿童1.B1.预后明显优于成人。其他不良预后因素包括白细胞高、中枢神经系统受累、达到CR的时间长、诱导化疗结束后有残存病变等。与预后不良相关的基因异常包括：亚二倍体（44条染色体）、t（9;22）（q34;q11.2）:BCR-AB1.1、BCR-AB1.I样（Ph样】、KMT2A重排、t（v;14q32）/IgH.t（I7J9）:TCF3-H1.F融合、复杂核型（N5条染色体异常）、IKZFI基因变异、21号染色体内扩增（intrachromosoma1.amp1.ificationofchromosome21,iAMP21）。t（12;21）（p1.3;q22）:ETV6-RUNX1和多倍体(具有染色体4、10和17三倍体的患者显示有更好的预后)与预后良好相关。8.外周T细胞淋巴瘤，非特指型外周T细胞淋巴痛(PCriPheraITYC1.1.IymPhoIna,PTCD是组起源于胸腺后成熟T淋巴细胞的淋巴系统恶性肿瘤。外周T细胞淋巴瘤,非特指型(Periphera1.T-Ce1.IIymphoma»nototherwisespecified,PTC1.-NOS)在欧美国家占所有NH1.的7%10%,亚洲国家发病率明显高于欧美，占所有NH1.的15%22%。由于其在形态学、免疫学、遗传学和临床表现上都无特异性，所以只有在排除其他独立分型的T细胞淋巴瘤后，方能做出PTC1.-NOS的诊断。(1)临床表现：常见于中老年人，中位发病年龄55岁，PTC1.-NOS无明显性别差异。多表现为浅表淋巴结肿大，半数伴B症状。结外常累及皮肤及皮下组织、肝脾、消化道、甲状腺及骨髓等。诊断时多为川期或IV期。(2)病理诊断：PTC1.-NOS是成熟(外周)T细胞发育阶段的肿瘤。病理组织学为丰富的高内皮小血管增生、上皮样组织细胞增生及炎性细胞浸涧的混合性背景。瘤细胞形态多样且变化大，可以由小、中等或大细胞组成，多数为中到大细胞，胞质淡染，胞核多形性，不规则，染色质多或泡状，核仁明显，核分裂象多见；常见免疫表型为CD3(+)、CD4(+)>CD8(+)、CD5(+)、CD45RO(+)、CD7(一)、CD8(一)o肿瘤细胞常表达CD3e和CD2等T细胞相关抗原，而丢失一一线治疗方案：首选推荐：CHOP,CHoEP,DA-EPOCH；其他方案包括：CHoP序费IVE（异环磷酰胺，依托泊甘，表复性进展，病变可局限于皮肤数月、数年、甚至几十年，在疾病晚期可发生淋巴结和内脏受侵。约10%的皮损表现为广泛性红皮病。SS表现为广泛性红皮病伴外周血受侵(循环血中异常细胞占淋巴细胞比例5%),在皮损组织、淋巴结和外周血中可见到塞扎里细胞。诊断SS应符合以下条件：塞扎里细胞绝对值NIXIo91.,CD4+CD8+细胞的比值多0,肿瘤细胞免疫表型为CD3(+),CD4(+),CD5(+),CD45RO(+),CD7(一),CD8(一)和存在T细胞克隆性增殖的证据。(2)病理诊断：MF的诊断比较困难，可能需要经过几年的观察、多次活检才能确诊。小的、多形核淋巴细胞聚集在表皮或表真皮交界处，向表皮浸润，形成PaU1.rier微脓肿是其特点。SS最主要的特征与MF类似。MF免疫表型通常为成熟辅助T细胞的表型，为CD3c(+)、CEH(+)、CD45RO(+)、CD8(一)。偶见CD4()、CD8(+)的成熟T细胞表型,存在T细胞克隆性增殖的证据。本病需要与滤泡辅助性T细胞来源的淋巴瘤鉴别。MF非肿块期的病理诊断困难，需要注意与非特异性皮炎鉴别，必须密切结合临床。(3)分期：见皮肤T细胞淋巴瘤分期标准(附件1.3)O(4)治疗原则：MF和SS目前尚无根治性治疗方法，主要依据分期选择合适的治疗。治疗主要目的是控制皮损范围，减轻症状及降低进展风险。多数情况卜.治疗不能获得持久缓解。初期病变的治疗，应选择低毒性和低累积毒性的方法，单药治疗，因联合治疗亦不能明显延长缓解时间。不同部位的病变，如皮肤、淋巴结或外周血对治疗的反应性并不完全一致，疗效与预后的关系亦不明确，临床症状和体征的变化可以作为疗效判断的基础。停止治疗一段时间后，当再次出现病变进展时，恢复此前的治疗方法或药物，有可能继续有效。预防和控制皮肤感染以及缓解瘙痒也是重要的治疗环节。早期皮损不宜采用强烈的治疗，以采用单一或综合应用多种局部治疗手段为主；HB期、In期、IV期和难治性病变可采用包括全身系统治疗在内的综合治疗或参加合适的临床试验。针对皮肤病变的治疗方法包括：放疗、光照疗法，外用皮质类固醇、氮芥软膏或维甲酸等。全身性药物治疗推荐选择维布妥昔单抗、广扰素、甲氨蝶吟(S50mg周)、吉西他滨、脂质体阿霉素、维A酸等。(5)预后：MF患者的预后较好，5年生存率近90%,不良预后因素包括T3/T4期患者、伴有皮肤外病变和年龄N65岁。SS患者预后通常不佳，中位生存期约24年。IO.NK/T细胞淋巴瘤NK/T细胞淋巴瘤中最常见的类型是结外NK/T细胞淋巴痛，鼻型。通常发生于上呼吸道，包括鼻腔、鼻咽、副鼻窦、扁桃体、下咽和喉；也可以累及鼻外，皮肤、睾丸和胃肠道是最常见的鼻外受累部位。此型淋巴瘤在亚洲较欧美常见，是中国最常见的外周T细胞淋巴搐类型，占所有外周T细胞淋巴瘤的40%50%。单纯放疗或参加合适的临床试验；适合化疗的患者，推荐参加合适的临床试验或化放疗联合治疗.，化疗周期数24个。N期（原发鼻腔型）或IIV期（原发鼻腔外）推荐参加合适的临床试验或门冬酰胺酶为主的联合方案化疗±放疗。一线化疗方案：P-GCmoX（吉西他滨，培门冬酶，奥沙利粕），DDGP（地塞米松，顺伯，吉西他滨，培门冬醒），SMI1.E（地塞米松，甲氨蝶吟，异环磷酰胺，培门冬酶，依托泊昔）。同步化放疗的推荐方案：DeVIC（地塞米松，依托泊甘,异环磷酰胺，卡钳），VIPD（依托泊甘，异环磷酰胺，顺钳,地塞米松）。二线治疗方案：DAHP,DHAX,ESHAP,GDP,GemOx,ICE,西达本胺等。（4）预后因素：目前国际上常用的预后模型为NKZT细胞淋巴瘤预后评分系统（PrognosticIndexofNatura1.Ki1.1.er1.ymphoma,PINK）和联合EB病毒DNA的NK/T细胞淋巴痫预后评分系统（PrognosticIndexofNaturaIKi1.1.er1.yniphomawithEpstein-BarrVirusDNA,P1.NK-E）oPINK模型的不良预后因素包括年龄60岁、远处淋巴结侵犯、IWIV期、鼻外原发，如果纳入血浆中是否可以检测到EBV-DNA则为P1.NK-E模型。见附件4.6。附件1.世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类淋巴瘤部分(2017年修订版)淋巴痛类型前驱淋巴性肿病1. B淋巴母细胞臼血病麻巴瘤，非特指型2. B淋巴母细胞白血病/温巴瘤伴频发基因异常B淋巴母细胞白血病/淋巴病伴t(9:22)34.kq1.1.2)；BCR-AB1.1.B淋巴母细胞白血病/淋巴痛伴t(%1.1.q233)；KMnA垂排B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴I(12:21)(p1.3.2;q22.1.)；ETV6-RUNX1B淋巴母细胞白血病/淋巴痴伴超二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴痛伴低二倍体B淋巴母细胞白血病/淋巴病伴t(5;14)1q31.1.:q32.3)；11.3-1GHB淋巴母细胞白血病/淋巴痛伴I(1:19)<q23;p1.3.3)：TCF3-PBX1.B淋巴母细胞臼血病/淋巴油，BCR-AB1.1.样B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP213. T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤早期T前驱淋巴母细胞白血病4. NK淋巴母细胞白血病/淋巴解成熟B细胞淋巴相1 .慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴痛2 .单克隆B淋巴细胞增多3 .B细胞幼淋巴细胞性白曲病4 .睥边缘区淋巴版5 .毛细胞白血病6 .睥脏B细胞淋巴瘤/白血病,未分类二脾弥漫性红筒小B细胞淋巴版"毛细胞性白血病-变异型7 .淋巴浆细胞性淋巴痛9原发中枢神经系统的弥漫大B细胞淋巴瘤20 .原发皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤，腿型21 .EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型22 .EBV阳性黏膜皮肤溃疡23 .微性炎症相关性弥漫大B细胞淋巴脩纤维蛋白相关弥漫大B细胞淋巴瘤24 .淋巴瘤样肉芽肿病，1/2级25 .淋巴瘤样肉芽肿病，3级26 .原发纵隔（胸腺）大B细胞淋巴病27 .血管内大B细胞淋巴瘤28 .A1.K阳性的大B细胞淋巴瘤29 .浆母细胞性淋巴瘤30 .原发性渗出性淋巴痛31.HHV8相关淋巴增殖性疾病多中心性CaSueman病HHv8阳性弥漫大B细胞淋巴油，非特指里HHV8阳性亲生发中心淋巴增殖性疾病32 .伯基特淋巴瘤33 .伴仃IIq异常的伯基特样淋巴瘤34 .新级别B细胞淋巴揄伴有MYC和BC1.2和/或BC1.6重排高级别B细胞淋巴揄，非特指型35 .介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金淋巴痛间的不能分类型B细胞淋巴瘤成熟T/NK细胞淋巴相1 .T细胞幼淋巴细胞性白血病2 .T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病3 .慢性NK细胞性淋巴细胞增殖性疾病4 .侵袭性NK细胞白血病晚期值奇金淋巴瘤国际预后评分与生存率得分5年无进展生存率（）5年总生存率（）。分84891分77902分67813分60784分51615分4256附件4.2弥漫大B细胞淋巴瘤预后评分国际预后指数（IntCmatiOna1.prOgnoStiC1.ndex,IPD项目0分I分年龄（岁）ECOG评分临床分期结外受侵部位数目60>600或I级2妆I或IIH1.或IV<2>21.DH正常升高ECoG（EasternCooperativeOro1.ogyGroup.（美国东部肿痛协作组）：1.DHIac1.atcdehydrogenase，乳酸脱乳酣）风险分组风险数5年无进展生存率5年总生存率低危低中危育-中危高危0或I70%73%250%51%349%43%4或540%26%修正的国际预后指数（R