珠海市高龄重度失能长者长期照护服务补贴个人申请表.docx

附件珠海市高龄重度失能长者长期照护服务补贴个人申请表编号：申请人基本情况姓名性别出生年月一寸免冠照是否在本地参保是口否口社保卡号身份证号联系电话户籍所在地市县（区）乡镇（街社区（村）家庭住址市县（区）乡镇（街社区（村）能力评估情况评估机构评估时间申请定点服务机构名称监护人姓名监护人联系电话家庭成员情况姓名年龄与申请人关系健康状况目前就业状况及所在单位月收入（元）申请理由申请人或监护人签名年月日定点服务养老机构审核意见审核人年月日（机构盖章）区民政部门审批意见审核人年月日（盖章）注：1.申请人（监护人）填写本表要求字迹清楚工整，填写内容真实。2.本表由定点服务养老机构存档备案。