因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表模板.docx

鉴定编号:枣庄市因病或非因工致残职工劳动能力鉴定申请表被鉴定人姓名:用人单位全称:（单位已破产、个人档案托管的，请填写档案托管单位全称）关于因病或非因工致残劳动能力鉴定相关事项告知书亲爱的朋友对您受到的伤病我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您原务,祝您早日康复！为了确保您所提供档案真实有效，使劳动能力饕定工作更加公平、公正的顺利进行，请您仔细阅读告知事项，如发现存在伪造病历、联合他人造假等骗取社会保险行为，将按照相关法律责任进行迨责.一、中华人民共和国刑法有关规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。二、山东省高级人民法院、山东省人民检察院、山东省公安厅关于确定诈瞬犯罪具体标准数额的通知（鲁高法（2012）178号）我省办理诈骗罪执行的具体数额标准确定如下：诈骗公私财物价值六千元以上的，为“数额较大”；八万元以上的，为“数额巨大”；五十万元以上的，为“数额特别巨大二三、社会保险法有关规定：第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。四、山东省人社厅、山东省公安厅转发人社部发（2015）14号文件加强全省社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知：凡是以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出、社会保险待遇，涉嫌违法犯罪，并符合法律规定标准的案件，人力资源社会保障部门均应依法向同级公安机关移送。本人巳阅读告知事项，承诺所提供材料真实有效并签字确认.遵守劳动能力鉴定的相关规定，配合做好劳动能力鉴定工作。被鉴定人签字（按手印）:时间：年月.日信息栏被婪定人姓名性别年龄一寸近期免冠彩色照片费份证件号码联系电话（手机D（手机2）居住地址：单位名称：单位地址：单位联系人：联系电话：（手机1）*手机2）病情筒介（可由申请人或其近亲属坡写井集名.主要介绍发病时间、在何医院就诊、诊断名称、治疗垃过等情况）*报本项确认栏申请筌定类型选择（请打J选择）< ）1.初次签定；< ）2.复查塞定,上次鉴定结论书编号：。申请饕定的目的（请打J选择）（）1.病退；（）2.退职；（）3.供养亲属。申请饕定科别（请打J选择）（）1.外科；（）2.内科：（）3.神经外科；（）4.神经内科；（）5.眼科；（）6.精神病科；（）7.耳鼻喉（口腔）科；（）8.其他科别：本人自提出本次鳌定申请，并承诺本表填写的所有内容以及提供的病历、医学检查报告单等资料真实有效如有弄虎作假或名He等行为，本人JB熊承担相关法律责任.被鉴定人（签字并按手印）：申报日期：年月日经审犊，职工所填内容真实有效.如有不实，国意承担相关责任.同意申请劳动能力整定.单位（公章）：申报日期：年月日注：1.单位职工申请蔓定的，鲁基本养老保IHt费清16年I灵活就业人员中谱整定的,9井本善老保险做费清15年，还原在ER有和县以上集体企业工作期阿井本养老保龄敝夏年展清10年：2用人单位巳破产、个人档案托管的.单位京见栏H由档案代管机构筌井IE拿同«13.供养亲属*埔劳动能力要定的，由职工原所在单位负责审核.一、提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1、病历有效复印件、各种检查检验报告单有效复印件（其中，慢性病须有系统治疗2年以上的病历资料，精神性疾病须有系统治疔5年的病历资料）；县级以上医疗机构出具的有效诊断证明原件。2,工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明。用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交委托书及代理人身份证明；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请，应当梃交有效近亲属关系证明。3,复查鉴定的，提供上一次鉴定结论。4,申请供养亲属鉴定的，还需提供供养亲属关系证明材料，由职工原所在单位提出申请并审核。二、注意事项：1、所有申报材料受理后不再退回申报人，如需他用，请自行复印备存后再申报。2、申报时间：请登录枣庄市人社局官网查询。3、申报地点：市直：枣庄市市民中心人社专区劳动能力鉴定窗口（山东省枣庄市薛城区新城街道金沙江路266号）；区（市）：请咨询区（市）人社局。4、劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。请用钢笔、签字笔填写，字迹工整，各项信息应填写准确真实。、二电小0酬，请随时与工作人员联系，或拨打咨询电话：0632-3310017o