《海南建立长期护理保险制度实施方案、管理办法、失能等级评估实施细则、评估机构定点管理实施细则、保险服务机构定点管理实施细则（征.docx

附件列表：附件1：海南省建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）稿.d。CX附件2:海南省长期护理保险制度管理办法（试行）（征求意见稿）,d。CX附件3:海南省长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）（征求意见稿）docx附件4:长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）（征求意见稿）docx附件5:海南省长期护理保险服务机构定点管理实施细则（征求意见稿）docx附件1海南省医疗保障基金社会监督员管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为强化体制机制和管理创新，鼓励和支持社会各方面参与医保基金监督，进一步规范社会监督员管理，促进社会监督员履职，推动医保基金社会监督作用更好发挥,社会监督员队伍建设更加稳定，筑牢基金监管群众基础，实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动，制定本办法。第二条本办法中的医疗保障基金社会监督员，是指通过各级医疗保障行政部门公开选聘、特邀选任、个人自荐、单位推荐并自愿参与医疗保障基金监督的社会各界人士。第三条省医疗保障局负责省级医疗保障社会监督员的选任和管理工作，监督指导市县医疗保障局开展社会监督员的选任和管理工作。各市县医疗保障局负责本辖区内医疗保障基金社会监督员的选任和管理工作，指导社会监督员开展辖区内的监督活动。第二章选任条件第四条选任条件（一）具有中华人民共和国国籍，年龄为18周岁以上、60周岁以下，身体健康，男女不限；（二）拥护党的路线、方针、政策，践行社会主义核心价值观；（三）坚持原则，公道正派，遵纪守法，保守秘密；（四）关心、支持医疗保障事业，熟悉相关领域法律法规；（五）有较强社会责任感，坚守为民情怀，善于联系群众，能够履行监督员职责；（六）具有医药、法律、财务、审计、信息管理等专业技能者优先。第三章选任方式第五条社会监督员主要从人大代表、政协委员、媒体代表、定点医药机构代表、有关领域专家学者、参保群众及其他热心医疗保障事业相关人士中选任。第六条按照自愿原则，社会监督员候选人通过公开选聘、特邀选任、个人自荐、单位推荐等四种方式产生。第七条医疗保障行政部门定期在新闻媒体、官方网站、自媒体公众号等渠道向社会公开发布选聘通知公告，以公开选聘或个人自荐形式征集候选人；同时发函至人大、政协、卫生健康委、中医药局、市场监督管理、财政、审计、公安等部门，以特邀选聘或单位推荐的形式征集候选人。第八条申请人申请社会监督员时，应当填写海南省医疗保障基金社会监督员审批表，并承诺填写内容真实、有效。第九条医疗保障部门综合考虑候选人专业背景、工作经历、年龄结构、地区分布等情况，同时突出候选人的专业性和代表性，审核择优选聘。第十条医疗保障行政部门实行主动公开选任名单公示制度，向社会监督员颁发聘书。第四章工作职责第十一条社会监督员主要工作职责（一）对医疗保障部门及其工作人员依法依规履职等情况进行监督，提出完善医疗保障政策、优化医疗保障管理、强化基金监管等建议；（二）对全省定点医药机构及其工作人员提供医保服务、使用医保基金，以及参保人员获取医保待遇、使用医疗保障基金等情况进行监督，发现并及时反馈医疗保障基金使用违法违规行为线索；（三）学习了解医疗保障基金监管相关法律法规、政策文件和医疗保障知识，协助宣传医疗保障相关法律法规、文件政策、医疗保障知识；（四）根据医疗保障部门安排部署，积极参加培训、座谈、调研、监督检查等活动；（五）关注民声舆情，反映社会各方对医疗保障基金监管工作的意见、建议，主动参与网络和媒体互动，弘扬正能量。（六）听取各级医疗保障行政部门、经办机构关于医疗保障基金收支、管理情况的通报。第十二条社会监督员可对下列内容开展监督活动（一）对医疗保障行政部门及工作人员的监督1 .不按规定组织开展医疗保障行政执法检查工作；2 .将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密；3 .在医疗待遇保障、医疗医药服务、医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，违反廉政规定的情况。（二）对医疗保障经办机构及工作人员的监督1 .违反经办窗口工作纪律或服务质量不佳等行风建设方面的情况；2 .未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；3 .违反廉政规定的情况；4 .其他违反基本医疗保障制度规定的行为。（三）对定点医药机构的监督1 .分解住院、挂床住院；2 .虚构医药服务项目，违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3 .重复收费、超标准收费、分解项目收费；4 .串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5 .为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6 .将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7 .未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;8 .造成医疗保障基金损失的其他违法行为。（四）对参保人的监督1 .将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；2 .重复享受医疗保障待遇；3 .利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；4 .造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第五章工作纪律第十三条纪律要求（一）社会监督员的监督活动应当在国家法律法规规定的范围内进行；（二）社会监督员对定点医药机构进行监督时，应当注意方式方法，不得借社会监督员的身份为个人或亲友谋取不正当利益；（三）社会监督员应当保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要及时与各级医疗保障行政部门联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的问题；（五）社会监督员不得以监督员身份或以履行监督职责为由从事与医疗保障基金社会监督无关的活动；（六）社会监督员履行监督职责时，与被监督对象存在利益关系的应当回避，不得接受任何可能对监督工作的客观公正产生影响的财物；（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。第十四条社会监督员实施监督，可采取事先通知或暗访形式实施监督。第六章管理机制第十五条社会监督员由选任单位进行组织管理，指定专门人员负责日常沟通和信息反馈工作。第十六条社会监督员的任期为三年。任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续任；到期未续任则自然解任；解任或任期满后不再续任的，自然取消其社会监督员资格。第十七条医疗保障行政部门实行社会监督员考核退出机制，建立稳定的社会监督员库并实现动态管理。社会监督员有下列情形之一的，停止任用：逐步建立稳定的社会监督员库（一）违反本办法第五章第十三条内容之一的；（二）申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的;（三）因个人的原因无法胜任社会监督员工作的；（四）本人提出申请要求停止聘任的；（五）任用期满未续任的；（六）其他原因需要停止任用的。第七章工作制度第十八条建立联系制度（一）社会监督员在监督中发现的问题以及意见、建议应当及时向各级医疗保障行政部门反映，医疗保障行政部门应当按职责分工及时办理并反馈查处情况；（二）各级医疗保障行政部门根据工作需要，可以按照社会监督员的专业、工作、经历等特点，选取部分社会监督员参与医疗保障相关活动。第十九条建立会议制度（一）每年至少召开一次全体社会监督员座谈会，总结工作，交流经验，听取社会监督员履行社会监督过程中收集的信息以及意见和建议；（二）各级医疗保障行政部门可结合各自工作实际，及时组织相关社会监督员召开专题性会议，听取社会监督员的意见、建议。社会监督员可向当地医疗保障局提出需求，了解医疗保障相关政策，参加医疗保障行政部门举办的各种政策培训会。第八章附则第二十条各级医疗保障行政部门要根据工作需要加强社会监督员工作保障，为社会监督员履职提供便利条件；社会监督员参与监督检查等工作可予以经费保障。第二十一条社会监督员工作为公益属性，社会监督员提供欺诈骗保违法违规线索，经查证属实的，按照海南省医疗保障局海南省财政厅关于印发海南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则的通知（琼医保202370号）有关规定执行。第二十二条各级医疗保障行政部门建立健全社会监督激励机制，社会监督员在工作中表现突出有显著成绩的，由医疗保障行政部门对该监督员予以表扬，并将表彰情况通报所在单位；社会监督员违反国家相关法律法规规定的，按照有关规定处理。第二十三条本办法由省医疗保障局负责解释，自2025年X月X日起施行，海南省医疗保障局关于印发海南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）的通知（琼医保（2021）101号）同时废止。附件1海南省建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）建立长期护理保险（简称"长护险"）制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。根据国家医保局办公室财政部办公厅关于扩大长护险制度试点的指导意见（医保发202037号）及相关文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，坚持"以人为本、统筹安排"，探索建立与我省经济社会发展相协调的保障基本、待遇分级、公平统一、安全规范、可持续的长护险制度，更好满足失能人员长期护理基本保障需求,减轻失能人员及其家庭长期护理的经济负担，保障失能人员基础生活品质，提高人文关怀水平。（二）基本原则坚持省级统筹，统一管理。长护险实行省级城乡统筹，统一覆盖职工和居民，统一建立制度，统一基金池子，资金统筹使用；全省实现保障人群、筹资政策、待遇标准、监督管理、信息系统、经办服务的“六统一”。坚持分步实施，逐步推进。按照先城镇从业人员后城乡居民、先重度失能人员后中度失能人员的工作思路，逐步建立并完善长护险制度体系及配套办法，稳步推进长护险制度落地实施。坚持责任分担，保障基本。根据本省经济发展水平和各方面承受能力，坚持尽力而为，量力而行，责任分担;在不增加用人单位和个人经济负担的情况下，合理确定筹资标准、保障范围和待遇水平。优化完善长护险服务项目，将失能人员所发生的基本生活照料、医疗护理、功能维护、心理照护服务以及辅具器材等费用列入保障范围。坚持独立运行，建立险种。长护险与其它社会保障制度保持相对独立运行，分类管理，各类社会保障制度有效衔接，提升社会保障制度综合保障水平。坚持机制创新，社会参与。医保经办机构加社会力量共同承担长护险经办服务，提升管理水平和服务效能，探索可持续的发展机制，共同推动长护险制度建设。（三）目标任务。按照险种独立化、筹资多元化、待遇标准化、经办专业化、监管智能化、管理规范化的要求，逐步形成全省统一的以“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多元筹资、待遇标准、需求评估、护理服务、智能监管、经办管理等六大体系，建立城乡一体的长护险制度，将城镇从业人员和城乡居民重度失能参保人员纳入保障范围。同时，根据国家要求，适时覆盖至中度失能人群。二、主要任务（一）及时出台规范性文件。出台“1+N”长护险制度配套文件。“1”指海南省长期护理保险管理办法（试行），“N”指海南省长期护理保险失能等级评估实施细则（试行）海南省长期护理保险失能等级评估机构定点管理实施细则（试行）海南省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则（试行）海南省长期护理保险结算管理办法（试行）海南省长期护理保险失能等级评估机构定点管理服务协议海南省长期护理保险护理服务机构定点管理服务协议等系列配套文件。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省卫生健康委员会、省民政厅、省人力资源和社会保障厅、省医保服务中心；完成时限：2024年12月31日前）（二）统筹协调全省长护险H作。监督、指导全省长护险制度实施和经办管理服务；督促指导各级医保经办机构做好经办工作，检查和监督定点护理服务机构开展护理服务工作。根据经济发展水平和基金运行情况，适时动态调整筹资标准和待遇水平。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（三）强化长护险基金监督管理。长护险基金实行省级统筹，参照基本医疗保险基金有关制度执行；建立长护险基金运行评估和风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（四）加快长护险信息化建设。应用改造长护险信息系统模块，实现待遇申请、等级评估、护理服务、经办管理、日常监管等一体化管理；通过适应居家上门服务的信息化监管手段，实现服务需求推送、上门服务安排、服务时间审定、服务质量评价等全流程智能化监管。加强与省卫健、民政、人社、税务、残联等部门信息系统对接，按照国家法律法规有关规定和部门规章制度开展信息共享，提高各部门行政效率。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委员会、省民政厅、省人力资源和社会保障厅、省税务局、省残联、省医保服务中心、省大数据管理局；完成时限：持续推进）（五）提升护理服务机构的服务管理能力。开展全省养老和医疗服务机构摸底清查工作，加强对提供长期护理服务的养老机构、医疗机构、居家上门服务机构以及医养结合机构进行行业管理，规范护理服务行为，提高重度失能人员照护能力。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省卫生健康委员会、省民政厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（六）强化专业照护人才队伍建设。做好专业护理人才队伍的培训、使用和管理等工作，为重度失能参保人员在居家、社区、护理机构等场所提供基本生活照料及与基本生活密切相关的医疗护理、功能维护、心理照护服务等，不断提升护理服务能力。建立长期照护师培训、使用制度，鼓励具备条件的各类职业院校培养长期照护师、医疗护理员、养老护理员等专业护理服务人员，满足护理服务市场需求。（牵头单位：省医疗保障局、省卫生健康委员会、省民政厅；配合单位：省人力资源和社会保障厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（七）落实专业照护人才激励保障。出台照护人员入职补贴、岗位补贴、职业技能等级补贴等激励政策，支持和引导护理服务机构建立基于岗位价值、能力素质、业绩贡献的薪酬分配制度。支持医务人员尤其是退休医务人员按照医师执业注册管理办法等要求，到养老机构举办或内设的医疗机构中执业。符合职称评审申报条件，具有医疗机构许可证的医养机构中的在职在岗医务人员享有与其它卫生医疗机构同等的职称评定待遇。（牵头单位：省医疗保障局、省民政厅、省卫生健康委员会；配合单位：省人力资源和社会保障厅、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（八）加强基金专户管理和监督。落实长护险财政专户管理，在经办机构设立支出户，单独建账、单独核算；审核并汇总编制长护险基金预算、决算草案，加强对基金筹集、管理和使用的监督。编制长护险基金收入和支出计划，实行收支两条线管理、专款专用。（牵头单位：省医疗保障局、省财政厅；配合单位：省医保服务中心；完成时限：2024年12月31日前）（九）开展长护险参保缴费工作。落实长护险参保缴费工作，配合做好长护险相关政策宣传。（牵头单位：省医疗保障局、省税务局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（十）做好长护险支付和经办等工作。落实定点评估机构、定点护理服务机构服务协议管理，明确双方的责任、权利和义务，对定点评估机构、定点护理服务机构的服务质量、管理水平、费用控制、参保人员满意度以及基金使用等情况进行日常监督检查和专项监督检查；落实长护险失能人员评估、登记、待遇支付等具体业务工作，会同税务机关编制长护险基金预算、决算草案，报本级医疗保障行政部门审核汇总。支持医疗保险经办机构引入第三方机构参与长护险经办,强化经办力量和服务保障。（牵头单位：省医保服务中心；配合单位：省医疗保障局、省财政厅；完成时限：持续推进）（H）有序衔接各类保障制度政策。做好与民政部门、残联部门对特殊人群照护保障相关政策的有效衔接。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省民政厅、省残联、省医保服务中心；完成时限：持续推进）（十二）压实市县人民政府主体责任。将长护险纳入经济社会发展规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对长护险工作予以积极支持。（牵头单位：省医疗保障局；配合单位：省财政厅、省民政厅、省卫生健康委员会、省人力资源和社会保障厅、省残联、省税务局、省医保服务中心；完成时限：持续推进）三、建立稳定可持续的筹资机制建立与经济发展水平相适应、与各方负担能力相匹配、与长远可持续要求相协调的多元筹资机制，实现基金稳定筹资、独立运行、精算平衡，费率动态调整。（一）建立稳定筹资渠道。逐步探索建立互助共济、责任共担的长护险多渠道筹资机制。建立健全单位、个人、财政、社会等多元筹资渠道。参加长护险，单位职工由用人单位和个人共同缴费；退休人员由个人按规定缴费；城乡非就业居民在个人缴费基础上，政府按规定给予补助。鼓励慈善、福利彩票等社会力量支持参与。（二）建立基准费率制度。规范缴费基数政策，合理确定缴费费率，实行动态调整。国家文件未出台前，缴费费率暂按以下规定执行；国家文件出台后，再统一调整至国家政策框架内。用人单位从业人员缴费费率为0.3%,用人单位和个人同比例分担，其中，用人单位长护险缴费费率与基本医疗保险缴费费率两者叠加总体控制在6.15%至8%o灵活就业人员缴费费率0.3%、退休人员缴费费率0.15九城乡居民缴费费率0.2%起步，5年内逐步过渡到国家统一费率。（三）合理确定筹资对象。参加城镇从业人员基本医疗保险的人员须参加长护险，按月征缴；参加城乡居民基本医疗保险的18周岁及以上人员有义务参加长护险，与居民医保联动征缴。18周岁以下人员跟随父母或法定抚养人参保,不单独筹资。（四）合理确定筹资标准及分担机制。筹资标准由省医疗保障局会同省财政厅“以收定支、收支平衡”的原则合理确定，并根据本省经济社会发展和基金实际运行情况，动态调整。1.城镇从业人员：按照城镇从业人员基本医疗保险统筹基金累计结余的0.5%划入长护险基金，作为前期启动资金。自2025年1月起，长护险费筹资标准为：用人单位按职工工资总额的0.15%,个人按本人工资收入的0.15%,个人缴费部分按月从其个人账户中扣减；灵活就业人员缴费基数不低于全省上年度社会平均工资的60%、缴费费率0.3%；退休人员按上年度我省月平均养老金的0.15%,个人按月从其个人账户中扣减。个人账户可代缴本人和近亲属参加长护险的个人缴费或在定点长期护理服务机构发生的个人负担费用。2 .城乡居民：缴费标准为上年度全省城乡居民人均可支配收入的0.2%,个人和各级财政按比例分担（注：具体以国家正式文件为准），利用5年左右时间逐步过渡到国家统一费率。特殊人群资助参保标准按有关文件规定执行。四、实行公平适度的待遇保障（一）重点保障重度失能人员。按规定参保缴费且经申请通过评估认定的重度失能参保人员，可按规定享受相关待遇。根据国家统一部署，逐步将中度失能人员以及安宁护理项目等纳入保障范围。（二）合理确定待遇保障。待遇享受不设起付线。根据失能等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障政策，鼓励使用居家和社区护理服务，支付比例给予适当倾斜；符合规定的护理服务费用，非就业人员基金支付比例50%,就业人员基金支付比例70%。基金年度最高支付限额不超过全省城乡居民年人均可支配收入的50%o（三）明确待遇服务模式。针对重度失能人群的不同护理需求，建立居家护理、社区护理、机构护理等护理模式。（四）规范待遇享受标准。明确居家上门护理、社区护理和机构护理等待遇标准。探索将辅助器具、智能化服务等纳入支付范围。机构床位费、伙食费等非护理服务费用以及应由医疗保险基金支付的医药费用，长护险基金不予支付。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险护理服务待遇。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制。对非制度启动时的初次参保，以及中断缴费后再次参保的情形，制定待遇享受等待期，阶段性调低待遇水平等约束性措施和办法。探索建立参保诚信机制。1.居家护理待遇。主要依托护理机构。重度失能城镇从业人员居家上门护理费用为每人每月基金支付最高限额1610元；城乡居民居家上门护理费用为每人每月基金支付最高限额1300元。3 .社区护理待遇。主要依托社区。重度失能城镇从业人员长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1410元；城乡居民长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1008元。4 .照护机构待遇。主要依托养老或医疗服务机构。重度失能城镇从业人员长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1302元；城乡居民长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额930元。长护险的参保人员因病情变化住院期间不享受医疗护理待遇，仅享受生活照料服务待遇。待遇享受标准实行动态调整。五、健全管理运行机制（一）统一规范失能等级评估标准体系。统一执行国家医保局民政部关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知（医保办发202137号），参考老年人能力评估规范（GB/T421952022）O鼓励支持发展独立的评估机构，实行定点管理，制定完善相应的管理办法。探索建立评估结果跨部门互认机制。（二）创新优化经办管理服务。全省医疗保障经办机构为长护险的经办机构。省医保中心负责长护险经办规程制定,各级医疗保障经办机构负责辖区内长护险的具体业务经办。在确保基金安全运行和有效监管的前提下，积极引入社会力量参与经办管理服务，相关费用从长护险基金中列支。建立健全长期照护师培训培养机制和评估人员规范化培训机制。（三）探索适宜支付管理机制。长护险定点评估机构和定点护理服务机构实行定点管理。建立健全长护险服务质量评价机制和费用控制激励约束机制。建立符合长护险服务特点的支付机制和协商谈判机制，构建长期护理服务价格形成机制。建立申请、考核、退出等机制。六、工作要求（一）加强组织领导。成立省级层面长护险工作领导小组，统筹推进我省长护险工作。由省领导任组长，省医保局局长任副组长，省医保局、省财政厅、省卫健委、省民政厅、省人社厅、省税务局、省大数据管理局、省残联以及省医保中心等部门为领导小组成员单位。领导小组在省医保局下设办公室，主要承担长护险领导小组日常工作，具体组织和协调推进全省长护险工作；督促落实领导小组议定事项；掌握全省长护险工作动态，定期向领导小组汇报工作进展情况；组织和协调调研工作，为领导小组决策提供支撑。（二）健全工作机制。开展长护险工作涉及多部门、各领域，工作任务重、时间周期长、标准要求高，省级层面要提前谋划、精准施策，明确工作要求，细化工作分工，强化部门联动；定期建立议事决策、会议协商、沟通协调等工作机制，共同研究解决存在的难点堵点问题，推动长护险工作洛地实施。（三）培育长期护理市场。大力发展和培育社会化护理服务市场,支持社会资本创办各类护理服务机构和培训机构,鼓励符合条件的医保定点医疗机构设立独立的护理病区及护理床位。倡导社区居家护理，支持医保与民政相融合的服务机构建设，提高社区护理服务能力。鼓励商业保险公司开发与长护保险相衔接的商业补充长护保险，满足参保群众多样化、多层次的护理保障需求。鼓励具备条件的各类职业院校培养长期照护师、医疗护理员、养老护理员等专业的护理服务人员，提高护理服务质量。（四）加强政策宣传。多渠道多形式宣传、解读长护险政策，大力宣传建立长护保险制度的重要意义、制度功能,增强全社会保险责任意识，引导社会舆论，凝聚社会共识,为长护险工作顺利推进构建良好的社会氛围。海南省长期护理保险制度管理办法（试行）（征求意见稿）根据国家医疗保障局财政部关于建立长护险制度的指导意见（医保发（2024）号）、海南省人民政府办公厅关于印发海南省建立长期护理保险制度实施方案（琼府2024号），结合本省实际，制定本办法。第一章总则第一条本办法所称长期护理保险（简称“长护险”）是指因年老、疾病、伤残、严重认知障碍等导致长期失能失智的参保人，享有基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务的社会保险制度。第二条本办法适用于海南省长护险参保人员。第三条长护险实行省级统筹，统一覆盖城镇从业人员（以下简称职工"）和城乡居民（以下简称"居民"）,统一建立制度，统一基金池子，资金统筹使用；全省实现保障人群、筹资政策、待遇标准、监督管理、信息系统、经办服务的“六统一”。第四条长护险政策根据国家要求、海南省社会经济发展水平和基金运行情况，建立动态调整机制。第五条省医保行政部门负责牵头长护险政策及相应配套措施的制定并监督实施，会同财政等部门制定、调整、完善长护险相关政策制度；各市县医疗保障部门负责区域内长护险的监督实施工作。第六条省医保行政部门牵头与省财政、卫健、民政、人社、残联、大数据管理等部门建立长护险联席会议制度，共享相关信息数据，定期研究解决长护险运行中的具体问题。县级以上人民政府应支持长护险建设。第七条省医保经办机构负责长护险经办管理工作，加强经办管理服务能力建设，可引入社会力量，通过招标采购等方式确定第三方机构（以下称“受委托经办机构”）参与长护险经办业务。各市县医保经办机构负责长护险经办业务的组织实施、监督管理等工作。第二章参保范围第八条参加海南省职工基本医疗保险的单位参保人员、灵活就业人员以及退休人员须同时参加长护险。第九条参加海南省居民基本医疗保险的参保人员有义务同时参加长护险。第十条已按照工伤保险政策享受生活护理费的工伤职工，不再参加长护险。第三章基金筹集与管理第H条建立海南省长护险统筹基金，并纳入财政专户，实行省级统筹，分级管理，做到收支两条线，专款专用，确保基金安全。第十二条长护险基金主要支付符合长护险支付范围的费用，主要包括：受委托经办管理服务费用、失能等级评估费用、护理服务费用以及其他符合规定的费用。第十三条受委托经办机构开展具体经办管理服务，委托费用合计不超过合同年度内基金投保金额的2%,具体委托费用应结合年度考核情况给付。后续可根据实际情况再视情调整经办模式。第十四条省医保经办机构负责开设长护险基金支出户,用于接受财政专户拨入基金，暂存长护险基金及该账户利息收入，向受委托经办机构支付长护险费，接收受委托经办机构返还结余的长护险基金。第十五条省医保经办机构负责长护险基金划拨及基金计划用款的申请。按月收集、汇总受委托经办机构基金收支情况报表，实时掌握基金运行情况。定期对受委托经办机构基金支付情况开展监督检查，确保基金运行安全。第十六条建立以单位和个人缴费为基础，财政补助、社会捐助、其他资助方式为补充的多渠道筹资机制。按照职工基本医疗保险统筹基金累计结余的0.5%划入长护险基金。自2025年1月起，用人单位人员、灵活就业人员及退休人员由社会保险费征收部门统一征缴；居民具体征缴时间另行通知。第十七条长护险基金职工按月筹集，其缴费标准暂定为：（一）用人单位按职工工资总额的0.15%,个人按本人工资收入的015%,个人缴费部分按月从其个人账户中扣减;（二）灵活就业人员缴费标准：灵活就业人员缴费基数不低于全省上年度社会平均工资的60%、缴费费率0.3%；（三）退休人员按上年度我省月平均养老金的0.15%,个人按月从其个人账户中扣减。第十八条长护险基金居民按年度筹集，其缴费标准暂定为：（一）缴费标准为上年度全省城乡居民人均可支配收入的0.2%,个人和各级财政按比例分担，利用5年左右时间逐步过渡到国家统一费率。财政补助部分按年度补助。（二）困难群体政府资助标准按海南省医疗救助办法（琼府办202158号）规定执行。第十九条18周岁以下人员跟随父母或法定抚养人参保，不单独筹资。第二十条职工、退休人员个人缴费部分由社会保险经办机构每月统一从医疗保险个人账户中划转至长护险基金专户，单位缴费部分和灵活就业人员缴费由社会保险经办机构每月统一征缴至长护险基金专户；居民个人缴费部分由社会保险经办机构统一征缴至长护险基金专户。第二十一条居民政府补助部分由各级财政预算安排，由各级财政在每年3月底前，按照上年度末长护险参保总人数一次性划入。第二十二条基本医疗保险参保人员因各种原因停保的，已缴纳的长护险不予清算；年度中基本医疗保险参保人员发生医疗保险险种转换的，当年度长护险不需重新缴费。第四章待遇申请和失能等级评估第二十三条因年老、疾病、伤残、严重认知障碍等，经医疗机构或康复机构规范诊疗，重度失能状态持续6个月（含）以上的参保人员，由本人或代理人申请，经失能等级评估达到重度失能标准的，方可享受长护险待遇。第二十四条参保人员有下列情形之一的，不符合待遇申请条件：（一）未参加海南省长护险的；（二）申请待遇时，基本医疗保险不在正常参保缴费状态的；（三）已按规定享受工伤保险基金支付的；（四）应当由第三人负担的；（五）应当由公共卫生负担的；（六）提供虚假材料的；（七）其他不符合法律法规和国家、省长护险政策规定的。第二十五条参保人员在上一次评估结论作出满6个月后，因失能状态变化，可再次提出失能等级评估申请。经持续评估失能等级发生变化或不符合长护险支付条件的，应及时调整或终止其长护险待遇。第二十六条医保经办机构、受委托经办机构建立长护险待遇评定核查机制，对享受待遇人员的失能程度和生存状况适时进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合长护险待遇享受条件的，应当及时调整或终止其长护险待遇。第二十七条参保人员或其代理人有故意隐瞒、欺骗等不良行为的，一经查实，将取消其长护险待遇；同时，由参保所在地医保经办机构追回已支付待遇，涉及欺诈骗保的，按照相关规定追究相应人员责任。第二十八条失能等级评估依据国家医保局长期护理失能等级评估标准（试行），经评估通过的重度失能申请人，其符合长护险政策范围内费用由长护险基金按规定予以支付。第二十九条根据国家政策规定，鼓励第三方失能等级评估机构独立开展评估工作。第三十条失能评估按照评估申请、受理审核、现场评估、结论公示、异议复评、结论送达等程序进行，具体失能等级评估管理办法另行制定。第三H条评估人员必须客观、公开、公正、实事求是，因评定人员主观原因造成评定结果不实并造成不良后果的，视情节轻重，由医保经办机构根据相关规定追究评定人员相应责任。第五章待遇享受条件和待遇保障第三十二条待遇享受范围。经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老失能，通过评估认定符合重度失能标准的参保人员，由长护险定点护理服务机构为其提供基本护理服务，包括基本生活照料和与之密切相关的医疗护理服务，所需费用由长护险基金按规定进行支付。第三十三条待遇享受条件。参保人员同时符合以下条件的，可按月享受长护险待遇：（一）申请、评估及接受护理服务时，居住地在本省行政区域内；（二）参保人员申请长护险待遇时，应已连续参加我省基本医疗保险6个月（不含）以上，且长护险处于正常参保缴费状态；（三）经失能等级评估认定为重度失能；（四）与长护险定点护理服务机构签订护理服务协议,接受其提供的护理服务。第三十四条待遇享受标准。”服务项目和标准”以内的费用根据失能人员选择的护理方式及护理机构类型给予相应待遇：（一）符合待遇享受条件的参保人员，可选择享受居家护理、社区护理或机构护理等三种服务方式。如需变更服务方式应提前一个月提出申请，当月不进行变更。（二）居家护理，可享受规定频次、时长的护理服务;职工和居民长护险基金支付分别为70%、50%。重度失能III级、II级、I级每周服务频次分别为3-4次、2-3次、2-3次，每次服务时长1-2小时。其中职工重度失能11I级、H级、I级每月累计服务时长分别不超过23时、21小时、19小时，每月基金支付最高限额分别为1610元、1470元、1330元；居民重度失能IU级、11级、I级每月累计服务时长分别不超过20时、18小时、16小时，每月基金支付最高限额分别为1300元、1170元、1040元。（三）社区护理，按床日定额标准支付，重度失能11I级、H级、I级分别为65元/床日、55元/床日、45元/床日，其中，职工长护险基金支付70%、每月最高支付限额分别为1410元、1194元、976元；居民长护险基金支付50%、每月最高支付限额分别为1008元、853元、698元。（四）机构护理，按床日定额标准支付，重度失能III级、11级、I级分别为60元/床日、50元/床日、40元/床日，其中，职工长护险基金支付70%、每月最高支付限额分别为1302元、1085元、868元；居民长护险基金支付50%、每月最高支付限额分别为930元、775元、620元。（五）与定点护理服务机构发生的超出支付限额范围的费用由参保人或其家庭负担；低于支付限额范围的，按照实际发生的护理服务费用结算支付。（六）待遇享受标准实行动态调整。第三十五条待遇享受核准。（一）长护险制度实施之日起，参保缴费后即可足额享受待遇；制度实施满6个月后，按以下规定执行：基本医疗保险和长期护理保险连续缴费2年以上（含）的参保人员，基本医疗保险和长期护理保险中断缴费3个月（含）以内的，参保缴费后即可正常享受待遇；中断缴费4个月（含）至6个月（含）的，需连续缴费满6个月后，方可足额享受待遇；未满6个月（含）的，期间按现行标准的50%享受待遇。基本医疗保险和长期护理保险连续缴费未满2年的，职工需连续缴费满6个月后，方可足额享受待遇，连续缴费未达到6个月（含）的，期间按照现行标准的30%享受待遇；居民在集中征缴期参保缴费的，次年可足额享受待遇，未在集中征缴期或未连续参保人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月，每多断保1年，增加1个月待遇等待期。（二）长护险待遇支付具体服务项目和标准另行制定,超出“服务项目和标准”的项目，基金不予支付。（三）符合待遇享受条件的参保人员，选择社区或机构护理的，由其入住的定点护理服务机构提供长护险服务，自评估结论下达当月起享受长护险待遇；选择居家护理的，由居家护理人员提供长护险服务，自评估结论下达次月起享受护理服务待遇。（四）参保人员可自主选择服务方式，享受待遇期间需要变更服务方式的，由参保人或其代理人提出申请，参保所在地医保经办机构3个工作日内予以审批，自变更后的次月起按照新的服务方式享受待遇。（五）已享受长护险待遇的失能人员，经重新评估不符合待遇享受条件的，自重新评估结论作出次日起停止享受长护险待遇；因病情需要到医疗机构住院治疗，定点护理服务机构应从参保人住院次日起暂停医疗护理待遇，仅享受生活照料服务待遇。从出院之日起恢复医疗护理待遇。（六）出现下列情形的，长护险待遇终止：失能参保人员死亡的；失能情况好转，经重新评估不符合享受长护险待遇标准的。第三十六条根据长护险基金运行情况，适时将辅助器具服务和安宁服务项目纳入长护险保障范围，具体项目和标准另行制定。第三十七条长护险与高龄补贴、经济困难的失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策制度相互衔接，相关护理待遇不得重复享受。第三十八条参保人员发生的符合规定的长护险费用，由定点护理服务机构与医保经办机构或受委托经办机构按月结算。应由个人承担的费用，由参保人或其家庭支付给定点护理服务机构；定点护理服务机