抗生素分类及特点.docx

抗生素应用原则及方法阅历性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+球菌或G-杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色面萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苇青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头饱菌素类。医院内感染、老年人、有慢性堵塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G-杆菌为主（如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌）和G+球菌中的金黄色简萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺饱子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头抱菌素类、亚胺培南、城曲南、城基糖甘类、瞳诺酮类、万占霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在阅历性治疗的同时，应主动开展病原学检查。抗菌治疗三天后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，接着按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。依据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。假如无药敏结果作指导，应选用能限制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物。对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的B-内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。联合用药及合理配伍一般细菌感染用一种抗生素能够限制，无需联合用药，但对病原菌不明的严峻感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应实行联合用药，可起到协同作用，增加疗效，削减细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如B-内酰胺类加氨基糖甘类，可起协同作用：静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖或类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头他菌素类,可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。速效抑菌剂及繁殖期杀菌剂不宜联合应用，如大环内酯类及B-内酰胺类，因为速效抑菌剂可快速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用。泰能及哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生B-内酰胺膈，使耐酶力低的青棒素灭活。抗生素的后效应及给药间隔时间抗生素的后效应（PAE）指高浓度药物及细菌接触后，随着体内代谢,药物浓度渐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAEo但对G-杆菌，只有氨基糖苗类及瞳诺酮类药物有满足的PAE；碳青酶烯类及第四代头抱菌素对G-杆菌有中等程度的PE,而青霉素及第一、二、三代头抱菌素则几乎没有PAE。抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依靠性，原则上浓度依靠性抗生素应将其1口剂量集中运用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度。而时间依靠性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的M1.C时间，及血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24h内血药浓度高于致病菌的M1.C时间至少60%。时间依嵬性抗菌药物（杀菌作用非浓度依嵬性、无PAE或很短），代表药物有青霉素类，第一、二、三代头抱菌素和冗曲南等，投药方法应缩短给药间隔，最好每68h1.次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间。浓度依竟性抗生素（杀菌作用有浓度依竟性，有较好的PAE）,代表药物有氨基糖件类和唾诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依靠之间的药物（杀菌作用非浓度依靠有肯定的PAE）,代表药物有碳育酶烯类、第四代头胞菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万占霉素类等，投药方法介于上二者之间。除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用及血药浓度的关系。氨基糖首类杀菌作用属于浓度依匏性，但其毒性却及血药浓度不干脆相关，无论其半衰期长短。对肾功能正常者，将每口剂量1次应用及分成2-3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，第基糖昔类应首次赐予1天的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌好清除率计算每日用量，分2次给药。同样屈浓度依竟性的哇诺酮类药物，因其毒性及血药浓度相关，除半衰期很长的药物外，一般不实行每日应用1次，多数以每12h给药1次抗生素的分类及特点临床常用的抗生素包括B-内酰胺类、氨基糖昔类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喳诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。B-内酰胺类此类属于繁殖期杀菌剂。其特点是：血药浓度高、抗菌谱广和毒性低。包括青霉素类、头抱菌素类、新型B-内酰胺类及B-内酹胺类及B-内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂。青霉素类青霉素G：临床上主要用于肺炎球菌、溶血性链球菌及厌氧菌感染，金黄色葡萄球菌和流感杆菌多数对其耐药。普鲁卡因青霉素G半衰期较青霉素长。青霉素V钾片耐酸，可口服，运用便利。双氯青霉素：对产酸耐青霉素G的金黄色葡萄球菌抗菌活性最强，对其它G+球菌较青霉素G差，对耐甲氧西林的金黄色前萄球菌(MRSA)无效。阿莫西林：抗菌谱及氨羊青霉素相像，肺炎球菌、溶血性链球菌、肠球菌和流感杆菌对本药敏感，抗菌作用优于宓节青霉素，但对假单胞菌无效。广谱抗假单胞菌类：对G+球菌的抗菌作用及青霉素G相像，对G-杆菌（如大肠杆菌、变形杆菌、流感杆菌等）及假单胞菌有很强的抗菌作用，尤其哌拉西林、阿洛西林、美洛西林抗菌活性更强。抗G-杆菌类：只用于抗G-杆菌，对G+球菌及假单胞菌无效。头饱菌素类此类属广谱抗菌药物，分四代。第一、二代对绿脓杆菌无效，第三代中部分品种及第四代对绿脓杆菌有效，该类药物对支原体和军团菌无效。第一代头饱菌素：包括头抱啤吩宓平啜林拉定。对产酸金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性链球菌等G+球菌抗菌活性较其次、三代为强，对G-杆菌的作用远不如其次、三代，仅对少数肠道杆菌有作用。对B-内酰胺前稳定性差，对肾有肯定毒性。对绿脓杆菌、变形杆菌、不动杆菌等无效。其中头抱喋林拉定较常用。其次代头饱菌素：包括头抱味辛克罗孟多替安美理西丁等。对G÷球菌包括产酸金黄色箱萄球菌抗菌活性及第一代相像或略弱，对G-杆菌较第一代强，但不如第三代。对流感杆菌有很强的抗菌活性，尤其此头胞吠辛孟多，对绿脓杆菌、沙宙菌、阴沟杆菌、不动杆菌无效。除头他孟多外，对B-内酰胺酶稳定。第三代头饱菌素：包括头饱他定三嗪唆后哌酮地嗪甲后克眄等。对产酸金黄色葡萄球菌有肯定活性，但较第一、二代为弱，对G-杆菌包括沙雷菌、绿脓杆菌有强大的抗菌活性，其中头抱他定抗菌谱更广，抗绿脓杆菌作用最强，其次为头抱哌酮。头抱地嗪对绿脓杆菌、不动杆菌、类肠球菌无效。除头抱哌酮外，对B-内酰胺的稳定，肾毒性少见。第四代头胞菌素：包括头顶匹罗哦后嗖喃等。抗菌作用快，抗菌活力较第三代强，对G+球菌包括产酸金黄色葡萄球菌有相当活性。对G-杆菌包括绿脓杆菌及第三代相像。对耐药菌株的活性超过第三代。头他匹罗对包括绿脓杆菌、沙雷菌、阴沟杆菌在内的G-杆菌的作用优于头泡他定。头抱哦膈对G+球菌的作用明显增加，除黄杆菌及厌氧菌外，对本品均敏感。对8-内酰胺酶更稳定。新型B-内酰胺类包括碳青霉烯类（亚胺培南、帕尼培南、美洛培南）和单环B-内酹胺类（氨曲南、卡芦莫南）。泰能（亚胺培南/西司他定）：抗菌谱极广，对G-杆菌、G+球菌及厌氧菌，包括对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力，对多数耐药菌的活性超过第三代头饱菌素。对各种B-内酰胺酶高度稳定。氨曲南：对多数G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌均有良好的抗菌作用，但对G+球菌及厌氧菌无效，对P-内酰胺酶稳定。-内酰胺酶抑制剂-内酰胺旃抑制剂能够及细菌产生的-内酰胺膈行自杀性结合，从而爱护P-内酰胺不被B-内酰胺酶所水解，接着发挥抗菌作用。临床上常用的。-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦和他喋巴坦，它们及P-内酰胺类组成第合制剂，对耐药菌株可增加杀菌效果，并可使抗菌谱扩大。常用的品种有安灭菌（阿莫西林加克拉维酸）、特美汀（替卡西林加克拉维酸）、优立新（氨羊青霉素加舒巴坦）、舒普深（头抱哌酮加舒巴坦）和他哩西林（哌拉西林加他哇巴坦）。氨基精背类此类属静止期杀菌剂。常用的有阿米卡星、妥布霉素、庆大霉素、奈替米星、西索米星及链镂素。主要抗G-杆菌，包括绿脓杆菌、肠杆菌科细菌、沙雷菌、不动杆菌等。阿米卡星作用最强。抗G+球菌也有肯定活性，但不如第一、二代头他菌素。对前萄球菌的抗菌活性以奈替米星作用最强，对结核杆菌以链霉素最好。对厌氧菌无效。此类药物对听神经和肾有毒性作用，运用受到肯定的限制。大环内酯类属窄谱速效抑菌剂，抗菌谱及青霉素G相像，主要为需氧的G+球菌、G-杆菌及厌氧球菌。军团菌、支原体、衣原体及部分流感杆菌对此类药物敏感。对绿脓杆菌、大多数肠杆菌科细菌无效。新大环内酯类包括罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素，及红霉素相比,抗菌谱没有明显扩大，但药物代谢动力学改善和副作用削减是其明显进步。阿奇霉素对G+球菌作用比红霉素差，对G-杆菌比红霉素强，尤其对社会获得性肺炎（CAP）的常见致病菌、流感杆菌、支原体、衣原体和军团菌均有很好的抗菌活性，可作为CAP治疗的第一选择。四环素类属广谱抗生素。因常见致病菌多已耐药，现在仅用于支原体、衣原体、立克次体及军团菌感染，多西环素和米诺环素抗菌谱同四环素，但抗菌作用比四环素强5倍，米诺环素作用更强，对多数MRSA有效。林可霉素类包括林可霉素、氯林可霉素，抗菌谱较窄，抗菌作用及红霉素相像，氯林可霉素抗菌活性较林可喜素强4-8倍，主要用于金黄色锚萄球菌和厌氧菌感染。多肽类包括多粘菌素B、多粘菌素E、万占霉素、去甲万古霉素及壁得素。多粘菌素B和E,肾毒性大，疗效差，只用于严峻耐药的G-杆菌感染。万古蠹素和去甲万古霉素属于繁殖期杀菌剂，对包括多重耐药的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌、粪链球菌等G+球菌有高度抗菌活性，对G-杆菌多数耐药。壁霉素抗菌谱及抗菌作用及万占霉素相像，但对表皮葡萄球菌稍差，对肠球菌和难辩梭菌强于万古霉素。喳诺朋类包括诺氟沙星、环丙沙星、氧氨沙星、左氧叙沙星、筑罗沙星、依洛沙星、洛美沙星、司帕沙星、格雷沙星、芦叙沙星、克林沙星、巴罗沙星、曲伐沙星等。抗菌谱及第三代头抱菌素相像而较广，对G-杆菌抗菌活性较G+球菌强，及环丙沙星、氧叙沙星相比，新哇诺胴类在保持原有对G-杆菌良好抗菌活性的同时，对G+球菌抗菌活性增加，以克林沙星、曲伐沙星最强。对G÷厌氧菌抗菌活性也有所增加，其中曲伐沙星较甲硝哩高10倍以上，被认为是目前哇诺酮类对G+厌氧菌抗菌活性最强者。对其他呼吸科常见病原体的抗菌活性也有不同程度的提高，如司帕沙星对结核杆菌抗菌活性较环丙沙星强4-8倍，对其他分支杆菌、军团菌、支原体、衣原体及MRSA均具有相当活性。临床上多用于院内感染，尤其对其他抗生素耐药的G-杆菌及MRSA感染等。近年来，细菌耐药率口益增加，尤其以肠杆菌、MRSA和绿脓杆菌最为显著。本类药物可使细菌在各品种间产生交叉耐药，并对其它抗生素，如IB-内酰胺类药物产生耐药。故选用时应留意选择适应证。喳诺相类药物新的分类法是将原来的第一、二代合称第一代，代表药物有蔡唳酸、哦哌酸，抗菌谱为G-杆菌，用于尿路和肠道感染；将比较早期开发的斌喳诺丽类药物总称为其次代，代表药物有氧氨沙星、环丙沙星，抗菌谱为G-杆菌为主，用于各系统感染。第三代是在其次代的基础上增加了抗G+球菌的活性，代表药物有司帕沙星、帕苏沙星，抗菌谱包括G-杆菌和G+球菌，用于各系统感染；第四代是在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，代表药物有曲伐沙星、莫西沙星，抗菌谱包括G-杆菌、G+球菌和厌氧菌，用于各系统感染。第三、四代及其次代相比，主要是增加了对G÷球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，可作为CAP的第一线治疗用药。磺胺类常用的有夏方新诺明，多用于轻、中度细菌感染和衣原体感染，是卡氏肺泡子虫病的首选药物。抗结核药常用的有异烟腓、利福平、哦嗪酰胺、乙胺丁醇和链霉素等。异烟阴是抗结核首选药物，是一个细胞内外结核菌的全效杀菌剂，对繁殖期细菌效果较好，对静止期细菌效果差。利福平对结核菌有很强的抗菌活性，作用在繁殖期和静止期细胞内和细胞外，为全效杀菌剂。吐嗪酰胺为细胞内及酸性环境中的强效杀菌剂，乙胺丁醇对繁殖期细菌有抑菌作用。异烟阴、利福平和哦嗪酰胺是组成初始短程化疗方案的最主要药物，乙胺丁醉（或链霉素）可参及短程化疗方案的组成。以上药物联合应用，可增加疗效，延缓耐药性产生。抗真菌药包括两性霉素B、械康啜、伊曲康喋及5-氟胞嗑咤等。两性霉素B是最强的广谱抗真菌药，尽管其毒副作用大，但仍是深部真菌感染的首选药物之一，对新型隐球菌、组织胞浆菌、球抱子菌、念珠菌及曲霉菌等有较强的抗菌活性。氟康嘿是广谱抗真菌药，对大部分念珠菌属、隐球菌屈和抱子菌属等有高效，但对曲霉菌无效。伊曲康嗖口服汲取好，抗菌谱广，对曲霉菌也有明显活性，毒副作用小。5-氨胞啼吃抗菌谱窄，对新型隐球菌、白色念珠菌有较强抗菌活性，对某些曲霉菌也有肯定作用，及两性霉素B或氟康嘿合用，可以提高疗效，防止耐药性产生。