2017年中国高血压指南-特殊人群高血压管理策略.ppt
中国高血压指南-特殊人群高血压管理策略,一、老年高血压降压目标值与治疗策略,老年高血压患者开启药物治疗的起始血压水平,年龄在6579岁之间，血压150/90 mm Hg的高血压患者；高血压症状明显或合并糖尿病、冠心病、心衰和肾功能不全，血压140/90 mm Hg的高血压患者；对年龄80岁，收缩压（SBP）160 mm Hg的高血压患者,老年高血压患者的降压目标值根据患者的不同情况进行调整,年龄在6579岁之间者，先将血压降至150/90 mm Hg，对能耐受者继续降压至140/90 mm Hg；年龄80岁者，降压至150/90 mm Hg，但不低于130/60 mm Hg；对于多病共存的老年高血压患者，如果SBP130 mm Hg耐受良好，不必回调血压水平；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全的老年高血压患者，降压至140/90 mm Hg，且对合并冠心病者应避免舒张压（DBP）60 mm Hg。身体衰弱的高龄老年高血压患者降压一定要注意，降压不宜过快、过低，要保证重要脏器供血。,降压药物的选择,利尿剂、受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB均可作为老年高血压患者的一线降压药，受体阻滞剂可辅助用于伴良性前列腺增生或难治性高血压的患者。单一药物起始治疗适用于以下老年患者：血压160/100 mm Hg；SBP在150179 mm Hg且DBP60 mm Hg；危险分层属于中危。起始药物联合治疗适用于下列老年患者：血压160/100 mm Hg；SBP180 mm Hg/DBP60 mm Hg；血压高于目标值20/10 mm Hg；危险分层属于高危。,二、合并脑卒中的高血压治疗目标血压,对于病情稳定的脑卒中老年高血压患者，降压目标值为140/90 mm Hg；颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率：7099）所致的缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）降压目标值为140/90 mm Hg。急性脑卒中该如何降压仍存在争议，新的临床试验结果表明：将SBP目标值定在110139 mm Hg，与140179 mm Hg相比，死亡和致残等终点事件并未明显下降；急性缺血性脑卒中准备溶栓者血压应该控制在180/110 mm Hg。,缺血性脑卒中后24小时内血压处理应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压升高等问题，对血压持续升高，SBP200 mm Hg或DBP110 mm Hg，或合并严重心功能不全、主动脉夹层者，可予以降压治疗。可选用的药物有拉贝诺尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。,三、高血压患者合并冠心病的治疗策略,血压在115/75180/115 mm Hg范围内，冠心病风险呈持续上升趋势，每增加20/10 mm Hg，危险增加一倍。更低的血压水平可能获益更多，但综合现有证据，目前仍然推荐降压目标为140/90 mm Hg。治疗此类高血压患者应个体化用药，根据患者年龄、DBP水平、冠脉病变的严重程度及其它合并症情况酌情处理。高龄、存在冠脉严重狭窄病变以及DBP过低者，血压不宜过低。,三、高血压患者合并冠心病的治疗策略,稳定型心绞痛患者首选受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB，血压控制不理想者可联合使用长效二氢吡啶类CCB、RAAS抑制剂及利尿剂。非ST段抬高急性冠脉综合征者仍以受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB为首选药物，考虑血管痉挛因素存在，应避免使用大剂量受体阻滞剂，以避免诱发冠脉痉挛。急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）者，若无禁忌症，应早期使用受体阻滞剂，可减少梗死面积、降低恶性心律失常发生风险；对无禁忌症且血流动力学稳定者也应尽早使用RAAS抑制剂，血压控制不理想者，可联合使用CCB或利尿剂。,四、合并慢性肾病者的降压治疗药物选择,常用的ACEI、ARB、CCB、受体阻滞剂、利尿剂5类降压药，以及受体阻滞剂原则上都可以应用。ACEI和ARB都具有降压作用，且降低蛋白尿、延缓肾功能减退，改善慢性肾病（CKD）患者肾脏预后。初始治疗应包括ACEI或ARB，可以单独或联合其他降压药，但两药不合用。需监测血钾和肾功能，必要时调整剂量或停用。,五、高血压合并糖尿病降压治疗的目标,糖尿病合并高血压患者心脑血管事件风险显著增加，加速视网膜及肾脏病变的发生和发展，死亡风险增加7.2倍。SBP每下降10 mm Hg，糖尿病相关并发症风险下降12，死亡风险下降15。合并糖尿病的降压治疗目标值尚缺相关研究证据，建议降压目标为130/80 mm Hg，较有利于我国脑卒中高发的防治策略；老年或合并严重冠心病的糖尿病患者，宜采取宽松降压目标值140/90 mm Hg，血压过低有不利影响。,六、难治性高血压的处理原则,对于难治性高血压患者应转至高血压专业医师，进行诊室外血压的多种测量，尽量消除不良因素（肥胖、代谢紊乱、钠盐摄入过多等不良生活习惯），调整降压联合方案：首先检查方案组是否合理，选择常规剂量的RAAS抑制剂CCB噻嗪类利尿剂，酌情增加剂量，达到全剂量。若效果仍不理想，加用第4种降压药物，可在螺内酯、受体阻滞剂、受体阻滞剂或交感神经抑制剂中选择。,
