乳腺癌多学科讨论.ppt
乳腺癌多学科讨论,病 史,39岁，女性发现右乳无痛性肿物6月，右上胸壁肿物10余天。已婚已育无乳腺癌家族史,体 检,右胸壁锁骨下腋前线中外三分之一处有一肿物,大小约5cm*4cm*1.5cm，质硬，边界尚清，固定，无压痛。右乳外下象限可及一处肿物，大小约3.0cm2.5cm2.0cm，质中，边界不清，活动度欠佳，无压痛。右侧腋窝可扪及一处肿物，大小约1.5cm*1cm，质硬，边界清，活动度欠佳，无压痛。左侧腋窝未及肿大淋巴结。双侧锁骨上下未及肿大淋巴结。,乳腺肿物诊断的基本措施,病史临床体检乳腺超声乳腺X线乳头乳腺X线溢液的乳管镜检查穿刺活检,影象学诊断：钼靶X线检查，乳管镜，乳腺 CT/MIR,乳腺导管造影术，红外线扫描，B超。细胞学诊断：细针吸技术，乳头溢液涂片。病理学诊断：空芯针穿刺活检技术，mammotome活检技术，肿块活检病理，术后病理。,乳腺癌的诊断方法,空芯针穿刺活检,钼靶,双侧乳腺实质构成 c类；右侧乳腺外象限乳头水平多发沙砾样钙化灶，群集分布，BI-RADS 4c类；左侧乳腺，BI-RADS 1类,B 超,MRI,右侧乳腺外侧及外下象限考虑右侧乳腺癌，右侧腋窝淋巴结转移。右侧锁骨及锁骨下动静脉下方肿块，也考虑淋巴结转移可能性大。,乳腺肿物的诊治流程,肿 物,B超引导CNB,B超引导VAB,钼靶引导VAB,根据影像检查结果决定活检方式,恶性,可疑与临床不符,良性,内分泌治疗,随访,新辅助治疗,保乳或重建术改良根治术前哨淋巴结活检术,辅助化疗,辅助放疗,靶向治疗,手术活检,穿刺活检方式,细针抽吸细胞学（FNA)空心针穿刺活检（CNB)真空辅助微创活检（VAB),穿刺活检方式,诊 断,超声引导下右乳肿物CNB右胸壁及右腋下肿物FNA,右乳肿物CNB,（右乳穿刺活检组织）镜检见大部分区域为中级别导管原位癌，组织较少，建议待手术标本整体评估。免疫组化：ER约90%强(+);PR散在弱(+);Her-2(0);小灶calponin及P63(-);CK5/6(-);Ki-67约40%(+);CD34血管(+);E-cadherin(+)。,小叶原位癌 癌的形成和扩散限于小叶内导管原位癌 在管腔内非浸润性生长,a,b,右胸壁及右腋下FNAC,镜下见大量成团及散在异型细胞，似乳腺导管上皮细胞，部分细胞体积稍大，考虑恶性肿瘤，乳腺来源可能性大，建议术中冰冻。,讨论问题,目前的诊断？原位癌？浸润癌？多中心病灶？转移性病,乳房淋巴引流途径,乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管引流至腋窝淋巴结，再引流入锁骨下淋巴结；乳房上部淋巴液直接穿过胸大肌的淋巴管流入锁骨下淋巴结，继而汇入锁骨上淋巴结；一部分乳房内侧淋巴液，经肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结（主要在第二、三肋间，沿胸廓动、静脉分布），继而引流至锁骨上淋巴结；经两侧乳房间皮下的一些交通淋巴管，一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴网可与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，从而可使乳房深部的淋巴液引流向肝脏。,怎么办？重新穿刺活检！,穿刺活检方式,细针抽吸细胞学（FNA)空心针穿刺活检（CNB)真空辅助微创活检（VAB),穿刺活检方式,CNB与VAB比较,22,2005年世界乳腺癌大会共识,英文版第3页，第二栏，第三段超声引导的活检是超声下可视病灶的优选活检方式“Ultrasonography is the preferred biopsy guidance method visible on ultrasound”.对于1cm，BIRADS 4 或者5级病灶，病理学家认为标本量更大的穿刺针所获取的结果更为可靠For larger(greater than 1 cm)BI-RADS 4 or 5 masses,l4-gauge core needle biopsy is sufficient,although even in such instances,pathologic parameters may be more reliably characterized when larger gauge needles are used.,乳腺病变活检准确性对比,一篇2009年发表在annals of internal medicine上的系统回顾分析了自1990年至2009年83篇关于乳腺空芯针活检文献立体定位下或B超引导下的空芯针的准确性与开放手术活检的准确性几乎一样立体定位下或B超引导下的空芯针活检的并发症更低，患者接受多次手术的可能性更小,Ann Intern Med.2010;152:238-246.,乳腺病变活检准确性对比,立体定位或B超引导下的真空辅助粗针活检的准确性与开放手术活检的准确性几乎一样,再次穿刺活检,超声引导下右锁骨下肿物VAB,右锁骨下肿物穿刺,（右前上胸壁）镜检见异型细胞呈不规则巢状浸润纤维脂肪间质，局灶可见坏死，结合免疫组化，符合乳腺转移性癌（浸润性导管癌，II级），请结合临床。免疫组化：ER约95%(+);PR约10%弱(+);Her-2(1+);AR(-);P63(-);calponin(-);E-cadherin(+);EGFR(-);Ki-67约40%(+);P53个别弱(+)。,乳腺癌分期,乳腺癌的分期-T,T0 原发癌未触及；Tis 原位癌T1 肿瘤最大径 2cmT2 肿瘤最大径 2cm，5cmT3 肿瘤最大径 5cmT4 肿瘤不论大小，侵及皮肤和胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌）、炎性乳腺癌,乳腺癌的分期-N、M,N0 无区域淋巴结转移N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连N3 同侧胸骨旁、锁骨上淋巴结转移M0 未发现远地转移M1 有远地转移（包括锁骨上淋巴结转移）,乳腺癌I期,T1 N0 M0,T 2 cm,T1,N0=无区域性淋巴结转移,T1a:T 0.5 cmT1b:0.5 cm T 1 cmT1c:1 cm T 2 cm,乳腺癌IIA期,T2 N0 M0,T 2 cm,T1,N1=同侧腋窝淋巴结转移，但活动,2 cm T 5 cm,无肿瘤证据,T0,T0 T1,N1 M0,T2,乳腺癌IIB期,T3 N0 M0,2 cm T 5 cm,N1=同侧腋窝淋巴结转移，但活动(p)N1a,N1b,T 5 cm,T2,T2 N1 M0,T3,乳腺癌IIIA期,T0T1T2T3,T 5 cm,同侧腋窝淋巴结转移N1=活动N2=与另一个淋巴结或其他组织固定,无原发肿瘤的证据T 5 cm,T0,T3 N1 M0,T3,T1,T2,T3,N2 M0,乳腺癌IIIB/IIIC期,IIIC:任何 T N3 M0,N3=转移到同侧内乳淋巴结,无论肿瘤大小，直接浸润到胸壁或皮肤T4 d=炎性乳癌,IIIB:T4 N0-2 M0,T4,乳腺癌IV期,任何T 任何 N M1,M1=远处转移（包括转移到同侧锁骨上、内脏或对侧内乳淋巴结）,乳腺癌分期,0期:TisN0M0期:T1N0M0期:T0-1N1M0，T2N0-1M0，T3N0M0期:T0-3N2M0，T3N1-2M0，T4任何NM0，任何T N3M0期:包括M1的任何TN,乳腺癌的分子分型,分子生物学研究表明乳腺癌是异质性疾病，存在不同的分子亚型，且分子分型与临床预后密切相关。目前国际上采用4种标记物（ER,PR,HER-2和Ki-67）进行近似的乳腺癌分子分型,乳腺癌分子分型定义,Goldhirsch A,et al.Ann Oncol 2013;24:2206-2223.,分子分型的治疗,Luminal A型：ER+和/或 PR+，PR20%，HER2-，Ki6714%或 ER+和/或 PR+/HER2+H型：ER-和 PR-，HER2+三阴性：ER-和 PR-和HER2-,分 子 分 型,ER约95%(+);PR约10%弱(+);Her-2(1+);AR(-);P63(-);calponin(-);E-cadherin(+);EGFR(-);Ki-67约40%(+);P53个别弱(+)。,诊断,诊断：右乳腺癌（cT2N2M0）Luminal B型,分子分型的治疗,Luminal A型：内分泌治疗敏感，对化疗不敏感，不需要进行靶向治疗 Luminal B型：对内分泌治疗的敏感度较Luminal A型的差，但对化疗的反应性较Luminal A型的好；其中HER2阳性的患者还应该考虑抗HER2的靶向治疗。H型：需要考虑化疗和靶向治疗。三阴性：只有化疗是有效的全身治疗手段。,治 疗,新辅助化疗手术放疗内分泌治疗,谢 谢,
