护理-不良事件上报表(最终版).docx

南宫市人民医院护理不良事件上报表科室：床号：型:性别：年龄：住院号:1.入院日期：年月日发生时间：年月日_时一分入院诊断:上报时间：年一月一日时一分2.不良事件发生的类型：查对错误口输血反应匚1用药错误口输血错误医嘱处理错误液体渗漏口标本差错口文书书写错误口实习生单独操作错误口院内压疮口私自离院口导管脱落/拔出口咽入异物口微机程序口针刺伤口输液反应口药物不良反应人际冲突火灾夕M为顽伤口烧伤（火口电）失窃口坠床口跌倒意夕的害药品、器械质量问题其他：3.不良事件分级：I级（警告事件）口11级（不良后果事件）m级（未造成后果事件）W级（隐患事件）4.不良事件发生地点：口病房治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外5.不良事件发生原因：患者生理因素（年老体弱口久病不患口痛情恶化）口患者心理因素（情绪不稳精神失常）口人为因素口医疗材料故障口仪器故障口设备故障口场地口环境因素酒携毒施与制度有关口与流程有关口其他：6.不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检杳结果等情况）：7 .不良事件发生时处理方法:（当班沪士填写）口立即通知医生，时间:于时分通知医生；医生于时分看望崽者，口立即通知（口科室护士长行政总值班）时间:于_时分口收缴危险物品口加强护理防范口予以劝慰及支持匚请家属亲友多注意当班护士签名：职称：工作年限：8 .不良事件发生后处理方法:（科室护士长填写）口报告护理部报告相关职官维室：在职教育口个案分析口科室护士会讨论9 .科室讨论分析:10 .改进意见（科室护士长填写）：护士长签字：11 .护理部意见：事件追踪: