河南省医疗保障经办政务服务事项样表（2024年版）.docx

附件3河南省医疗保障经办政务服务事项样表（2024年版）表1:基本医疗保险单位参保信息登记表口新参保登记暂停登记口注铸登记单位名称现统一社会信用代码原统一社会信用代码通讯地址单位性质法定代表人姓名联系电话身份证件号码开户银行户名账号经办人员姓名所在部门手机号码联系电话参保险种口职工基本医疗保除口生育保险口补充医疗保险口其他（）机关事业单位及社会团体填报以下信息经费来源主管部门最新核编人数（含纪检、军转）退休人数机关在编人数公务员人数后勤服务人数参公在编人数事业在编人数单位声明本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息其实、准确、完整，请予办理.单位（盖章）年月日经办机构意见口经审核，申报单位不符合参保登记办理条件.经审核,同意卬报单位办理以卜.社会保险登记：口职工基本医疗保险口生育保险口补充医疗保险口其他（）经办人签字：经办机构（盖章）年月日表2:职H基本医疗保险参保登记表单位名称（公章）总位编码：险种：口灵活就业人员序号姓名身份证件类型身份证件号码申报工资（元/月）业务类型手机号码备注增加智停终止恢复在职转退休统筹区内转移123456789注：灵活就业人员无需单位盖章和填写单位编码.填报人：联系电话：经办机构经办人:年月姓名身份证件类型身份证件号码性别男女出生日期年月联系电话户籍所在地（居住证登记地）省市区县（市）乡镇（街道）村（社区）通讯地址申i育人身份（建议列选择项打勾,如I中小学儿童大学生口无业成年人等）财政补助对象（建议列选择项打勾,如口低保特困等）业务类型新增口哲停口终止口恢复申请人或监护人以上信息填报其实,现申请参加城乡居民医保，并已了解城乡居民基本医疗保险费征收部门和缴费方式，以及每年规定的缴帮时间.（签字）年月R收件审核经审核，符合城乡居民医保参保规定.经审核，不符合城乡居民医保参保规定。经办人I受理单位盖堂）年月日经办机构审核意见经办人:表4:基本医疗保险参保单位信息变更登记表单位编码：境表日期:原登记事项变更事项单位名称单位名称住所（地址）住所（地址）单位类型单位类型法定代表人负贡人姓名姓名身份证件号码身份证件号码联系电话联系电话单位经办人姓名姓名联系电话联系电话开户银行及账号开户银行开户银行账号账号其他备注（受理单位兼章）年月H表5:基本医疗保险职H参保信息变更登记表单位名称：单位编码：联系电话：口关进信息口非关雄信息年月日序号姓名身份证件号码变更项目变更前变更后参保人签字备注I23456单位经办人（签章）单位意见（蔑章）经办机构意见备注：灵活就业人员无人单立靛地和埴写单位信息表6:基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表填报人：联系电话：口关潴信息非关键信息年月日序号姓名身份证件号码变更9（目变更酋变JEJB保人筌字备注123456经办机构意见经办人：（受理或位前章）表7:职H基本医疗保险个人账户一次性支取申请表支取人签字：年月日参保人基本情况姓名身份证件号码支取原因口出国（境）定居主动放弃口死亡口其他工作单位开户银行账号继承人（代表人）基本情况姓名与参保人关系身份证件号码联系电话常住地址工作跑位开户盘行账号经协商，由代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责.签字：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）姓名身份证件号码联系电话备注表8:职工基本医疗保险个人账户返还申请表参保人基本情况姓名身份证件号码职工医保何停时间居民医保参保时间银行名林银行账户开户行职工医保个人账户余额元，因.现申请返还医保个人账户余额。情况属实,由此产生的法律刿纷由本人（委托人）自行负责。联系电话：本人或委托人签字（指印）：年月日被委托人基本情况（如无被委托人，无蠹填写）姓名身份证件号码联系电话备注经办机构意见经办人：年月日（前章）表9:参保人员基本医疗保险信息表（此表由特出地医疗保障经办机构提供给转入地医疗保障经办机构）参保人员姓名：身份证件号码：性别:序号时间自年月至年月基本医疗保险类型叁保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234基本医疗保险个人账户灰际转出资金大写小写¥经办人（签章）：联系电话：医疔保障经办机构（章）：日期：年月日备案编号:姓名性别参保类别1 .职工医保（离休）2 .城乡居民医保口身份证件号码人员类别异地长期居住饴案 异地安置退休人员 异地长期居住人员 常驻异地工作人员登记类别增更消新变取临时外出就医备案 异地急诊抢救 异地转诊就医 其他临时外出就医参保地联系地址就医地联系地址联系人联系电话转往省（市、区）地区（市、州）温提示1 .异胞就医能遵循“先备案、再住院、持码卡结算”原则，如申请备案时已入院，为保证异地就医直接结算，请提前告知工作人员.异地就医备案时，除到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就匡，直接备案到就医省份外,其他备案到就医地省辖市及直管县市（异地就医服务查询：跨省：国家医保服务平台APP.省内：“河南医保”小程序）：参保人到备案地以外的定点医疗机构就医，按参保地有关规定执行。2 .异地长期居住人员按煦长期居住类型分别提供：异地安置退休人员需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；异地长期居住人员需提供长期居住证明；常让异地工作人员需提供异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一）。若因特殊原因，上述材料爸案时无法提供的，制填写个人承诺书。办理异地长期居住答案后，备案长期白效；以证明材料办理备案的，可随时申请变更：以个人承诺形式办理备案且备案时间少于6个月的，变更备案信息需提供备案类型所需证明材料.3 .临时外出就医人员按临时外出就医类型分别提供：异地转诊人员一般由参保地规定的定点医疗机构开具转诊单：异地急诊抢救人员由就诊医院录入急诊信息后视同已备案（就诊医院不具备条件的,也可提供符合医疗文书的急诊诊断证明由参保地经办机构备案）：其他临时外出就医（非急诊未转诊）人员填写个人承诺行。临时外出就医人员釜案有效期原则上为6个月。4 .参保人员办理异地就医备案后，备案有效期内可在备案地多次就医并享受异地就医直接结尊服务。办理界地长期居住备案后，门诊慢特病待遇同步在备案地使用，比接结算门诊慢特病病种在备案地享受直接结.算，非直接结算病种自费结算回参保地手工报销。5 .参保人员办理长期异地就医备案后，异地就医时原则上享受正常待遇水平：I可参保他就医时也可享受直接结*服务原则上不低于参保地异地转诊待遇水平。辔保人员办理临时外出就医饴案后,异地转诊人员和异地急诊抢救人员异地就医时原则上降低不超过10个百分点.其他临时外出就医（非急诊未转诊）人员异地就医时原则上降低不超过20个百分点：回参保地就医时享受百.接结算服务，待遇标H1.i同本地就医人员。备案开始日期年月日备案结束日期默认口年月日是否提供备案对应材料是否本人被委托人签名年月日经办机构（盖章）：联系电话：经办人：经办日期：年月日（一式两份，申办人和经办部门各留一份）表11:医疗救助申请表申请人基本情况性别年出身份证件号码家庭住址村（社区）系话申请救助对象类别口低保时象特困人员孤儿口低保边缘家庭成员口刚性支出困难家庭中符合条件的大病患者（因病致贫由病患者）口防止返贫监测对象其他（）申请原因申请人现授权到调杳本人及家庭成员经济状况，请以上部门和机构予以配合并向被授权单位提供相关信息，以上部门和机构提供的本人及家庭成员经济状况，本人予以认可.授权人：年月日相关认定部门意见（民政、农业农村等部门）经办机构.意见备注申请人:年月个人承诺书本人（身份证件号码：）,办理业务。因个人原因无法提供（填写办理材料名称），本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话:通讯地址:承诺人（签名、指印）：定点医疗机构申请表申请单位：申请时间：年月日定点医疗机构申请表医疗机构名称法定代表人机构类别所有制形式注册资金医院等级营业面积单位住所地申请门诊服务口申请住院服务口补充科室服务口申请康复服务口申请生育服务口申请体检服务口联系人联系电话医保管理部门卫生技术人员构成员工类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计近门诊人次次均门诊医疗费月务支况个业收情住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费业务收入业务支出类别总数药品医用耗材服务项目科室设置情况科室床位数科室床位数科室座位数大型医疗设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注:大型医疗设备是指单项次收费在100元以上的设备。（医疗机构基本情况、特色及承诺）申请内容及承诺法定代表人：（签字）（申请单位印章）填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2 .”医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。3 .''巾请内容及承诺”一栏填写巾清机构的基本情况、特色。承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负贲人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。表14定点零售药店申请表申请单位：申请时间：年月日定点零售药店申请表药店名称营业执照号法定代表人所有制形式所在辖区企业负责人质量负贡人药店营业地址营业面积联系人联系电话药品经营许可证号药店开户名称药店开户行药店开户账号人员构成注册执业药师姓名：注册地：收银员姓名：营业员及其他人员数合计人数药品数量类别总数药品医用耗材医疗器械三月一况近个销情月份药品、医用耗材、医疗器械其他销售种类品种金额品种金额申请内容及承诺（零售药店基本情况、承诺）法定代表人：（签字）（申请单位印章）年月0填表说明：承诺包含申报单位基本情况、申请材料的真实性，是否存在行政处罚和行业违规行为，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。