DIP付费后医保和医院职责分工.docx

DIP付费后医保和医院职责分工1 .市级医保部门需做好哪几项主要工作？(I)D1.P配套政策的制定和完善.组织市、县级DIP培训.组织各定点医疗机构开展专题培训会，培训内容应包括DIP相关酉院政策解读、病案管理、医院精细化管理等内容.(2)组建工作专班和本地DIP专家队伍.建立由分管副市长/副县长任组长,卫健委、医保局、财政局等多部门业务骨ZH壬成员的工作专班，并建立起定期的沟通机制.组建本地的DIP专家团队，培养本地通政策、晓业务的DIP业务骨干。专家团队应包括临床专业、病案管理、信息化建设、财务管理等方面的专家，专家团队主要用于日常的病案稽查工作、培训、特病单议等业务的开展.(3)开展基线调研，摸清底细。深入医疗机构开展调研指导，解决DIP运行过程中出现的问题.医保部门要和医疗机构建立一个顺畅的沟通反馈机制，可以以各市医保局的实名支付沟通微信群线上解决问题;也可以建立医院沟通协商机制、工作例会机制等，定期收集医院相关的问题，如果能蜉解决现场解决，不能解决的及时收集汇总反馈给市医保局,由医保局统一解决。(4)做好与卫健委、财政等多部门的协调工作.D1.P涉及到的基金预拨付、清算等工作都要经过财政部门的审批Q1.P的推进过程中可能会涉及到其他医改工作的协同，比如说紧密型县城医共体的建设、家庭医生签约服务等;所以为了更好落实DIP推进工作，需要和卫健委、财政等部门建立一个良好的沟通协调机制.2 .县级医保经办部门需做好哪几项主要工作?(1)做好本经办地区的数据治理工作.经办应主动结合本区域的DIP运行情况，建立起完成的病案管理流程与沟通机制.例如可以建立起各医疗机构病案整改情况周报来督促定点医疗机构完成医保结算清单上传。同时也可以通过线上(微信群、电子邮件等方式)与线下座谈会的形式指导医疗机构解决质控环节出现的问题，并收集医疗机构在DIP运行过程中出现的但无法解决的问题，汇总至市级医保部门，由市医保部门一并解决.如果在工作开展的初期，因为各医疗机构对DIP的不了解，病案的整改工作推进的匕匕较慢,经办也可以通过邀请盟市内外的病案专家开专题培训会的形式，培养一批咱们本地的病案专家,从而提高本地医疗机构的病案管理能力。(2)熟悉DIP经办规程和结算办法等酉瞳政策.因为DIP不同于之前由医保部门去制定每个医院基金总额的分配模式,而是制定区域预管总额，医疗机构凭医疗服务能力获取医保基金的模式.所以我们的各地经办要做好本地区的区域总额预算，为年终的清算做好准备.(3)形成并落实医保结算清单质量"飞检”机制,做好日常的病案核查和监管工作。DIP每个病种的支付标准和年终清算的基金支付都是依据医保结算清单来实现的，所以清单的质量决定了支付的精准性.同时医保经办也要做好日常的监管和病案核直工作,防止因为部分医疗机构违规操作高套分值导致合规运行的医院吃亏.(4)提前筹划，做好本年度清算任务的准备工作.清算之前经办需要做好一些准备工作，比如预算制定、特病单议工作、医院年终考核等.准备工作做的越充分，清算工作越轻松.(5)开展DIP运行情况综合评价.DIP是一个长期的综合工作，经办部门不能年终清算的结果一算了之，要组织开展清算报告解读，指导医院分析数据，找出运营过程中存在的问题。3 .医疗机构需做好哪几项主要工作？(1)各定点医疗机构要成立一把手或分管副院长牵头的DIP工作专班。DIP支付方式改革工作涉及临床、财务、信息、医务等多个部门，需要由一把手或分管副院长进行协同推动.(2)各定点医疗机构做好内部的成本核算与临床诊疗路径的优化.按DIP付费的模式下，医疗服务项目从收入的支点转为成本的管控，不能再像之前那样拼命做项目，一个病人一入院先来上几十项的生化套餐和检查套餐，然后再进行后续的治疗.因为DIP给每个病种的支付的标准是全自治区所有医疗机构费用的平均值，医院多做的无效项目越多，医院清算的时候，亏损越多.所以医院要做好内部的成本测算,优化三床诊疗路径，减少不必要项目的开展，从关注患者做的项目多少转为关注医疗服务质量的管控，提高医院的精细化管理能力，逐步走向高质量发展.(3)做好DIP下的内部绩效分配.一是因为以往的绩效是基于按项目分配的，现在实行D1.P支付之后医院能够拿回的医保基金取决于医院的医疗服务能力，所以要医院基于此特点进行绩效分配模式的转变;二是因为DIP是按均值支付，所以医院接诊病人必然会有盈有亏，医院要去算"大账",只要医院总体是可控的即可，而不是追求所有病人都盈利，病人一旦亏损就选择拒诊.(4)做好医保结算清单的管理工作.医保结算清单是病种支付标准和年度清算的支付结果的数据基础.各定点医疗机构要完整、准确、及时、规范的按照国家医保局印发的医保结算清单填写规范上传结算清单,及时响应医保经办机构下发的结算清单质控问题并完成整改，提高数据质量.在反馈结算清单质控结果的过程中，各定点医疗机构如果对质控结果和规则存在异议，可及时向当地经办机构反馈.