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一例消化道出血合并失血性休克的护理疑难病例讨论时间:2023年6月240地点：急诊医学科会议室主持人：（姓名、职称）杨护士长（主管护师）记录人：（姓名、职称）潘护士（护师）案例导入患者姓名：贺XX年龄：50岁性别：男床号：抢1床登记号：100001医疗诊断1、消化道出血2、失血性休克主要病情主诉：腹痛、便血伴乏力4小时。现病史：4小时前患者无明显诱因突发腹痛、呈持续性胀痛，大便呈稀水样暗红色，伴全身无力，由救护车送入我院。入院时杳体:体温36.2C,脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压8755r三Hg,平车推入病房，患者神志清，精神差，颜面，口唇，眼睑及甲床苍白，眼睑及巩膜黄染，全身多处可见便血。既往史：既往患丙型肝硬化病史2年，4天前于外院行脾动脉栓塞治疗。风险评估：跌倒/坠床评分：45分治疔经过潘护士N1-3：入科后遵谭医生医嘱给予测量生命体征，吸氧，心电监测,血氧饱和度监测,心电图一次,测随机血糖值为13.311uno1.1.,并建立两路静脉通路，予以补液、止血、抑酸、保护胃黏膜等对症治疗，急查血常规，血型鉴定，输血前八项，肝功十项，（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）肾功六项，纤维蛋白原降解产物，血浆D-二聚体，凝血四项，请消化科，重症医学科，普外二科会诊。遵医嘱请无痛诊疗中心给予深静脉置管术，右侧颈内静脉固定良好通畅，深度为13cm。护理难点1、休克的急救与护理2、误吸风险防范3、并发症：肺部感染4、心理护理常规采取一般护理措施王护士N2-1：大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可以将卜.肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅。周护士N2-1：严密观察病情变化，注意观察皮肤颜色几肢端温度变化，如出现血压下降、心率加快、面色苍白、皮肤湿冷等，提示微循环血液灌注不足，及时报告医生。循证后采取的措施休克的急救与护理辛护士N3-1：立即将病人安置在抢救室，保持呼吸道通畅，吸氧。取平卧位，头和躯干抬高10°-20°,卜肢抬高20-30°,以增加回心血量，利于呼吸循环功能恢复和颅内静脉回流1°迅速扩充血容量，尽早、及时补充血容量是提高心输出量、改善组织灌注的根本措施。建立至少2条静脉通路，迅速补充血容量，可用生理盐水、葡萄糖注射液、羟乙基淀粉、乳酸钠林格注射液等，必要时予以输血治疗，以恢复有效血容量，保持血红蛋白不低于70g1.°肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易肝性脑病。在输液过程中严密观察意识、血压、脉搏、血氧饱和度的变化，防止误吸等并发症的发生。任护士N3T：密切观察患者病情变化，注意意识、瞳孔的变化，应用监护仪，随时监测生命体征，并详细记录各项抢救措施，准确记录液体出入量，必要时留置导尿，观察尿量的变化，尿量是抗休克治疗有效的指征之一。杨护士N3T：积极予以止血措施1 .遵医嘱应用炭基己酸、垂体后叶素等止血药物：2 .应用三腔两囊管压迫止血；3 .冰盐水洗胃法，低温刺激胃内黏膜血管收缩，起到止血作用：4 .予以胃管内滴入或口服生理盐水+去甲肾上腺素，降低门静脉压，从而对食管胃底价脉曲张破裂出血产生止血作用，但对有动脉硬化者应慎用：5 .积极完善术前准备，进行纤维内镜检查2。误吸风险防范苗护士N3.7：患者易合并肺部感染，呼吸道分泌物多且粘稠,易引起误吸、呼吸道阻塞而危及生命安全，因此，及时清理呼吸道,保持呼吸道通畅至关重要。首先，取仰卧位，头偏向一侧，有助于痰液从侧面流出，避免误吸：可经口鼻吸痰，必要时可置口咽管，经口咽管吸痰，可避免经口鼻吸痰插管时刻口、鼻黏膜的损伤和刺激，而导致血性分泌物的增加，操作时注意动作轻柔，密切观察呼吸、面色。保持呼吸道通畅3。杨护上N2-3：体位护理：出血期间，绝对卧床休息，采取平卧位，头偏向一侧防止因呕血引起窒息"严重呕血或明显出血时，必须禁食，24小时后如不继续出血，可给少量温热流质易消化的饮食；每次呕血后，及时做好口腔护理，减少口腔内的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐，同时能增加患者舒适感。并发症：肺部感染张护士N2-2：患者发生呕吐时可导致吸入性肺炎，失血后机体免疫力降低而易感染肺炎，并发肺部感染可加重患者病情，应激反应增强导致消化道出血，肺部感染时应用抗生素可影响血小板，导致凝血机制紊乱。杨护士N2-2：早期留置胃管，预防性吸出胃酸以减轻胃黏膜的刺激及对血管的腐蚀，有效的预防的治疗消化道出血，也可减少引发的肺部感染。心理护理景护士N3-1：指导患者保持安静，配合治疗，有利于止血。紧张和恐惧会使肾上腺素分泌增多，血压增高，可诱发和加重出血。姚护士N2-3：掌握病人基本病情、心理状态和家庭及经济状况等，了解患者现存的相关方面的问题并及时给予解决：向病人介绍成功病例，传播积极正面的能量，多鼓励和支持病人，接触病人时情绪表现轻松、平静，态度和遍。护士长总结：本次疑难病例讨论，我们能运用循征的护理方法解决问题，护理作为疾病治疗中不可或缺的一部分，有效的护理对患者的健康有着积极作用，对于消化道出血患者而言，（搜索关注“护理总动员”微信公众号，每天都有新收获！）对患者通过心理护理有效地消除r患者的心理障碍，增强r对患者战胜疾病的信心，提高了抢救成功率，避免了再次出血和并发症，进而为患者健康提供了保障。希望大家以后加强学习，运用循证护理的方法及时解决患者疑难护理问题，使患者得到更好的护理。