《糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）》图文梳理.docx

糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)图文梳理近日，糖尿病患者血脂管理中国专家共识(2024版)正式发布在中华糖尿病杂志o本文对共识中糖尿病人群中血脂谱的特点、血脂治疗目标以及治疗策略等要点内容进行梳理，供大家参考学习。一、糖尿病血脂谱特点1、T2DM患者的血脂谱特点T2DM患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见。包括以下方面：空腹和餐后高甘油三曲(TG)血症以及高密度脂蛋白胆固静F(HD1.-C)水平降低>曲清总胆固耨(TC)和低密度脂蛋白胆固牌水平正常或轻度升高低密度脂蛋白(1.D1.)颗粒亚型发生改变，小而密低密度脂W蛋白(SdID1.)颗粒增加2、T1.DM患者的血脂谱特点血糖控制不佳的T1.DM患者：其血脂异常通常与T2DM患者类似,表现为混合型血脂紊乱，以空腹和餐后高TG血症为主，同时伴有HD1.-C水平降低及Sd1.D1.水平升高。在DKA发生期间，由于胰岛素严重缺乏，可以表现为TG水平显著升高，伴随HD1.-C和1.D1.-C水平K降。血糖控制良好的T1.DM患者：由于长期使用外源性胰岛素导致外周高胰岛素血症可引起1.P活性增加，TG水平正常或降低，HD1.Y水平正常或升高。高胰岛素血症可能上调1.D1.受体，从而促进1.D1.的清除，1.D1.-C水平可能下降。二、糖尿病ASCVD危险分层血脂异常对精尿病患者的ASCVD风险影响最大，因此，其血脂管理目标值设定较非糖尿病人群更为严格。为强调糖尿病患者降脂达标,建议根据其病程长短、是否合并ASCVD及主要靶器官损害情况，将触尿病患者分为超高危、极高危和高危，以便对其ASCVD风险进行评估。风险分层评估指标超高危合并ASCVD极高危不合并ASCVD,但存在以下任一情况：（1）"40岁（2） <40罗合并长病程（T2DM病程N1.O年,T1.DM病程M20年）（3） <40岁,合并N3个危险因素（4） <40岁，合并正器官损害高危<40岁,不具备以上极高危特征糖尿病患者的ASCVD危险分层注:ASCvD定义:指诊断明确的冠状动脉粥样硬化性心血管疾病，包括既往诊断或现在存在急性冠状动脉综合征（心肌梗死或不稳定性心绞痛）、稳定性心绞痛和接受冠状动脉血运重建（经皮冠状动脉成形术/支架置入术或冠状动脉旁路移植术）：诊断明确的脑卒中和短暂性脑缺血发作；诊断明确的外周动脉疾病。危险因素包括：（1）吸烟；（2）高血压：（3）肥胖：体重指数228kgm2:（4）早发冠心病家族史（男性V55岁，女性V65岁）；（5）非高密度脂蛋白胆固醇24.9mmo1./1.：（6）脂蛋白（八）2300mg1.:（7）高敏C反应蛋白22.Omg1.危险因素均为干预前水平。靶器官损害包括：慢性肾脏病3b期以上估弊肾小球滤过率45m1.min(1.73m)1,蛋白尿(尿白蛋白/肌好比值300mgg),踝肱比值0.9,左心室收缩/舒张功能障碍。三、糖尿病血脂干预靶点1.D1.-C：多数降脂干预研究均采用1.D1.-C作为观察降脂效果与ASCVD风险下降关系的指标。非HD1.-C：仅采用1.D1.-C作为糖尿病患者的降脂H标可能会低估ASCVD风险，非HD1.-C也是糖尿病患者需要管理的首要降脂靶点。非HD1.-C目标值=1.D1.-C目标值+0.811三o1.1.载脂蛋白B(ApoB)：ApoB降低幅度能独立预测ASCVD风险的下降，鉴于目前APoB检测成本较高、因此其可作为糖尿病患者AS(M)风险干预的次要靶点。糖尿病患者血脂干预靶点及目标值推荐建议TG.脂蛋白（八）1.p（八）及HD1.Y异常均与ASCVD风险增加有关，但是目前缺乏较强证据支持药物干侦这些血脂指标能降低ASCVD风险，因此将其列为糖尿病患者ASCVD风险管控的潜在调脂靶点，临床也需予以关注。四、糖尿病降脂治疗策略糖尿病患者的降脂达标策略包括生活方式干预和药物治疗。序号推神建议w1所有械尿病患者均应以生活方式干收作为降脂治疗的单砒A2将中等惺皮傩汀英玛物作为尿病息*降脂达标的起始治疗禹朝A3应用中等强度他汀熨药物不能侵精乐病患者ID1.-C达标时.应联合胆3睥吸收推制剂治疗A4中等柒度他汀煲礼初取合鼓B0町吸收初劄制仍不能使!尿病息者1.D1.-C达标应取台PCSK9抑制JH治疗A5对于极高危和超高危患为达f1.>5（的1.D1.CR”,可金穗启动中等强度他汀类药物联合照BJB1.吸收抑制剂治疗C6对于整线IO1.-C水平较高。预计他汀类Fi物联合患固第吸收ItB制剂治疗摩以达标的超高危境原病患者.可宣接启训也汀类药物取合PCSK9抑制剂治疗B7对于不能耐爻他汀英优物的思*.应考虐使用超ESiI做收例和（或）PCSK9抑制刑C8ID1.-C达标JS仍有非HD1.-C不达标且TG水平升高.应进一步!化饮食'运动、W等生活方式*理并优化隆9和1»TG策略”A糖尿病患者的降脂达标策略推荐建议注：1.D1.-C为低密度脂蛋白胆固醇：PCSK9为前蛋白转化酷枯草溶菌素9；HD1.Y为高密度脂蛋白胆固醇；TG为甘油三酯d1.D1.-C基线水平较高:服用他汀类药物者1.D1.-C22.6mmo1.1.,未服用他汀类药物者1.D1.-C24.911mo1.1.11优化降糖和降TG策略：优先启用可改善血脂谱或心脏预后的降穗药物（如：甲双眠、钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂和胰高糖素样肽1受体激动剂）和必要时使用降TG药物1、生活方式干预生活方式干预健康均衡的SJ食 膳食脂肪的摄入应不超过每日总热的20k-30*, 饱和胸肪酸摄入不超过每日总热的10«.高胆固鼻血症者饱和脂肪酸摄入应低于每日招热的7%.每日胆固IB摄入应VsOomg 反式脂肪酸摄入应低于每日总热的1%,即不宜超过2gd. 可采用地中海饮食或DASH饮食模式，增加蔬菜,水果,粗纤绡食物、富含3-3脂肪酸鱼类的摄入.膳食纤缙摄入应不少于2530gd或14g10kca1.,建议达到35gd.适度的运动每周应进行15Omm以上的中等强度运动,可个体化制定运动处方。在空腹血筏16.7mm”1.反复低血精发作或鱼精波动较大、WDKA等急性并发症以及合并急性感染、增殖期视阿膜病变、严重肾病和严重心脑血管疾病等情况下不适宜运动.待病情稳定后方可逐步恢复运动.维持理想的体重建议通过控制急热摄入以及增加运动.将体重指数维持在24kgm2.超重或肥胖者减重的初步目标为36个月减轻体重的5*70*.控制其他危睑因素.戒烟（包括电子烟）无饮酒习惯者不建议&酒.有饮酒习惯者限制饮酒,酒精摄入量男性25gd.女慢15gd°2、降胆固静药物治疗策略对于所有成人糖尿病患者，尽管健康的生活方式干预为降脂治疗的基础，但仅通过生活方式干预往往难以降脂达标，建议在生活方式干预的同时启动药物治疗，以尽早使降脂靶点达标，减少ASCVD事件。朦合并ASCVDIDtCftT自保为<1.<11wno(1.D1.-CWMB标为<ISmmoV1.n«Mtt»e»5<nUXCftfBA<26mmoV1.IrXOtC技*日修为<2.2mmo<tHD1.O*目标为2.mmo1.拿HD1.C*目标为14mmo1.,遗一仿优化理着”;仍喜儡向于使用大什£«WW糖尿病患者的降胆固醇治疗策略和流程注：1PE为:十碳五烯酸乙酯阿托伐侑汀10-20mg.1加H1.t傅汀570mg.1.fcd中等东度他汀奥药物IR伐他汀洛伐他汀辛伏他订40-80mg.1次/d40mg,1次/d20-40mg.1次/d有事发康病或升育精化血红量白的风检.构别是高强度以及亲身性健汀类药物肝功能异常、肌病、消化道症状、头痛等普伐他汀40mg.1如d匹伐他汀1.4mg,1.?fc/dMf1.M0.6g.2如d胆固吸收抑制剂体折夏布海博及布10mg.1次/d10-20.12Rd中性作用中性作用头痛、消化道症状、失眠、皮野等依洛尢单挑140mg,如2或420mg,1次/中性作用PCSK9抑制剂丹利西尤单抗月75-150m9.1次/2H中性作用注射总位反应、超敏反应和集流星将症状等英克国兰284mg.1次/半年中性作用康必泰0.240.48g.2次/d中性作用少见箕他多首烷静10-20mf1.1如d中性作用少见，罗布考0.5g.2次川中性作用QT同期科长、头痛、消化道症状、失事、皮*等常见降胆固醉药物CKD患者是他汀类药物相关肌病的高危人群，尤其在肾功能进行性减退或估算肾小球滤过率V30m1.-min1(1.7311?)时风险显著增加。且发病风险与他汀类药物剂量密切相关，故应避免大剂量使用他汀类药物。4.KmIH-<n,rjmanR><tH11,row加J1.CMttJ1.XMJ1.XtfttXSMItn-S9XSMiiJtXMii配WJtXM»1.29XVM1.t<s件:箕为供IIH小IMiia不同分期慢性肾脏病患者中他汀类药物的剂量调整方案3、降TG治疔策略糖尿病患者合并高TG血症时，需评估引起高TG血症的其他继发因素，包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肝病和引起TG水平升高的药物等。在纠正以上继发原因的同时亦不可忽略严格生活方式管理。序号报律建仪.纠正引起高TG血症的其他爆发朦因（包括甲状功I1.Ut退衽、R病修合征、慢性肝病和引1 起TG水平升高的药笥等）2 强化生活方式督理（包括饮食、运动、K重等）,优化“集策略（优先启用可改胃血质道或心脏HI后的肾药物，如二甲双I1.SG1.T21.JG1.P-IRA）在中等强度他汀兵药物治疗基W上,若TG水平仍为2356mmoJ.为除低ASCVD尺险.推荐联合大剂二十五彷酸乙西（2g.2次d）治疗在中号强度他汀类Fj物治疗数碳上.若TG水平仍为2356mmoV1.为降低ASCVD同性.可考电联合高纯度3-3脂肪酸或非诺贝将治疗,当TG>56mmoV1.时.为降低廉朦炎阳,可采用贝构类药物、高嵬度3-3JBtfieh6豉烟"药物泊疗降TG治疗策略和流程4、降低1.p（八）的治疗策略降低1.p（八）的新药主要包括载脂蛋白（八）反义寡核昔酸和我脂蛋白能小干扰RNAe降胆固醇药物PCSK9抑制剂可将糖尿病患者的1.P（八）水平降低约20230%,且显著减少MACE（主要心血管不良事件）发生，可作为临床用药选择。5、降脂药物对血糖的影响及处理策略目前，大规模临床研究或Meta分析结果提示，他汀类药物和烟酸类药物对血糖控制不利并有增加新发糖尿病的风险。鉴于他汀类药物对心血管的保护作用远大于其对血糖控制的不利效应（HbA1.c平均升高O.湍或更少）以及新发糖尿病的风险，故不推荐糖尿病患者因血糖控制不良而停服他汀类药物。烟酸类药物可导致糖代谢异常或糖耐量恶化，对糖尿病患者无心血管获益，一般不推荐在糖尿病患者中使用，若必须使用，应定期监测血糖水平。6、降脂过程监测对于首次服用降脂药物者，应在用药4-6周时复杳血脂、肝酣、肌酸激菊等指标。如血脂指标能达标，且无药物不良反应，逐步改为每3-6个月熨查一次。如治疗4-6周后，血脂仍未达标，需及时调整降脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4-6周时熨？5。