中国老年心肺复苏急诊专家共识（2024）.docx

中国老年心肺复苏急诊专家共识(2024)心脏骤停(CardiaCaest,CA)是指突发心脏机械活动停止，循环征象消失，无呼吸或不能正常呼吸，是临床常见的严重事件，其发病率高，生存率低，是我国当下面临的重要公共卫生挑战之一1,中国心脏骤停与心肺熨苏报告(2022年版)提出CA是重大慢性病过早死亡的重要原因。2023年BASIC研究显示，我国院外CA(out-hospitaicardiacarrest»OHCA)患者30d生存率仅为1.2%2,而美国约为10%3.如果CA患者得到及时有效的心肺复苏(CardioPU1.nIOnaryreSUSCitation,CPR)等措施的救治,将提高CA患者的自主循环恢复(returnofspontaneouscircu1.ation,ROSC)率和生存率4。随着我国社会老龄化趋势的加剧，老年人(N65岁)作为一个特殊的人群，往往伴随着心、脑血管等慢性疾病，发生C的风险很高，另外老年人机体的组织、器官功能呈逐渐衰退趋势，对各种损伤的恢复慢，CPR的预后也很差。此外，对老年人实施CpR不仅是医学问题，也涉及到社会、文化、伦理、法律和道德等问题，因此对老年患者来说，实施科学有效的CPR至关重要。基于国内尚无老年CPR的急诊诊疗规范，中华医学会急诊医学分会和中国老年医学学会急诊医学分会共同成立中国老年心肺复苏急诊专家共识组，结合国内、外文献和临床实践，采用德尔菲调查法，经所有参加共识制定的专家对每项推荐进行表决，对有争议的问题进行公开讨论并改进，对老年患者CPR相关问题给予指导和推荐。1老年CA的病因有研究表明，导致老年患者CA的因素包括心血管系统疾病、中枢神经系统疾病、呼吸系统疾病、室息、意外伤害等。心源性疾病是老年CA的首要病因5-6,包括既往有心力衰竭、冠心病、心律失常和近6周内有反复胸闷、胸痛病史等。CA的发病率和病因受年龄的影响较大，发病率随着年龄的增长而增加，75岁以后出现快速增长5o对于中老年人群，冠状动脉疾病病例约占80%o此外，窒息也是导致老年人CA的关键因素，随着年龄的增长，老年人吞咽功能衰退明显，部分老年人甚至存在吞咽麻痹，进食过程中容易发生误吸或者痰液堵塞等不良情况。与非老年人相比，老年人因中毒、溺水导致的CA较为少见。推荐意见1:心源性疾病和窒息是老年患者CA的首要病因。2、老年CA流行病学特点美国流行病学数据显示:美国住院患者发生院内CA(in-hoSPiIa1.cardiacarrest,IHCA)的比例约为1.2%7-8,OHCA的发病率约为0.14%9,2016年美国OHCA患者约36万例,存活出院率为10.6%10,但美国各地区由于人口统计学、发病特征、CpR存在区域差异等原因，美国各地区OHCA生存率存在显著差异11。而我国北京OHCA患者的存活出院率仅为1.3%12.2020年,中国七大地理区域成人OHCA发病率为97.1/10万,经紧急医疗服务接诊后,患者存活出院率为1.2%,神经功能预后良好率为08%,发病地点为家中或住所占76.2%,男性高发年龄段为6(89岁，女性高发年龄段为8089岁；成人IHCA发病率为8.4%,存活出院率为9.4乐神经功能预后良好率为6.7乐男性和女性高发年龄段均为6089岁13。急救医生从接到呼救开始，到现场的平均反应时间普遍超过IOmin,而呼救后，由于家人或目击者往往缺乏急救知识和技术等原因，实施旁观者CPR的比例很低9,与非老年患者相比，老年患者CA事件在家里发作的比例较高，在公共场所和工作场所发作的比例较少，但被目击发作的比例相对较高,初始心律多为不可电除颤心律14T6。即使120提供电话指导，现场人员也很少按照指导开始CPR。因此，普及急救知识与技能，加快社会急救体系的建立，开展针对性的公众CPR培训，提高公众的互救自救意识和技能，是提高OHCA旁观者的夏苏率和出院存活率的关键措施17。推荐意见2:老年CA患者初始心律更多为不可电除颤心律，现场启动CpR的比例很低，OHCA的生存率更低；以家庭为单位，开展针对性的公众CPR培训是十分必要的。3、老年CA患者CPR的适应证、指征及禁忌证老年CA患者实施CPR的适应证主要是各种原因和疾病导致的CA。其中常见的疾病和原因包括心源性疾病、脑卒中、电击伤、严重创伤、溺水、药物中毒、电解质紊乱、窒息、低体温、低血糖、酸中毒等。临床主要表现为意识丧失、大动脉搏动消失、无呼吸或不能正常呼吸（仅仅是喘息）、心电图表现为室颤、无脉性室速、无脉性电活动、心脏停搏等。为了尽早启动CPR及避免延迟或不启动CPR18,CPR的指征为患者无意识或无反应，同时无呼吸或呼吸状态异常，立即进行CPRoCPR的禁忌证为已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现（如尸斑、尸僵、腐烂、断头、躯干离断）者可不予CPRo推荐意见3:医师应掌握老年CA患者CPR的适应证、指征及禁忌证，对一些已明确的重要脏器功能衰竭无法逆转和不可逆转死亡表现患者可不予CPR,否则应积极实施CPR。4、脚外按压与通气为使老年CA患者达到ROSC,以降低患者的病死率，改善其神经功能预后，最重要的措施就是尽快启动高质量CPR19-20°如果不实施胸外按压与通气，每延迟1min存活率将减少7%'10%,因此尽快实施胸外按压和通气至关重要21-222020年AHA心肺复苏及心血管急救指南明确建议当患者CA时，应立即启动CPR，予以胸外按压。在进行CPR时，应首先进行胸外心脏按压,而非首先进行人工通气，但同时要强调的是对于因窒息所导致的CA,开放气道、通气和按压同样重要23,首先应迅速去除口腔或咽部异物，解除气道梗阻再进行心脏按压。推荐意见4：老年CA患者应首先立即进行胸外按压，但对于窒息导致的老年CA患者，应首先及时解除气道梗阻，开放气道保持通气，再进行胸外按压。4.1胸外按压要实现高质量CPR,需要对CPR的地点、患者的体位、按压的部位和施救者的手法、按压频率和深度、胸廓回弹、按压周期、控制中断时间和避免过度通气等方面予以关注24。首先要确保CA患者的现场周围环境是安全的；患者最好平卧于硬质平面上，施救者双手重置，掌根部放在患者胸部中央（乳头连线与胸骨交叉处，即胸骨下1/2）;按压频率100、120次min,按压深度至少56cm3,但需要注意中国人体型相对瘦小，与国际指南的欧美人体型有所不同;CPR中胸外按压的时间比例至少大于60%,最好达到80%,尽量减少中断按压时间;避免通气过多、过快；电除颤后应立即恢夏胸外按压。现行指南中对胸外按压深度的推荐并没有考虑年龄、性别和体型之间的差异，包括年龄、身高、体重和身体质量指数等，而实际胸外按压要考虑到老年人闩身的特点以及身体结构的差异，因此老年CA患者CPR时合适的按压深度仍需要进一步的研究和探讨。尽管老年患者骨质疏松的情况较为常见，CPR时按压深度过深，可能造成软组织损伤、胸骨骨折和肋骨骨折、气胸和肝脏破裂等并发症。但有证据表明，由于老年人背侧后突、肺顺应性降低及肺部结构改变等原因，对老年CA患者来说，5飞Cm的胸外按压深度可能是不足的，应考虑更深的按压深度，以达到高质量的按压效果25,特别强调的是不应担心出现并发症的问题而降低按压深度，从而影响按压质量和救治成功率。为减少老年患者胸外按压造成的医源性损伤，建议专业施救人员在有条件的情况下，可应用按压实时反馈装置。有条件时，利用呼气末二氧化碳、脉搏血氧波形等指标指导胸外按压会更好。CPR辅助按压装置在抢救过程中有助于节省人力资源，可能提高按压质量，鉴于中国文化和国情考虑，人工按压容易疲劳等因素，因此在特定情况下（如施救者人手有限、长时间CPR、移动的救护车内及转运时、心导管室及ECMo前）的CPR,可考虑使用机械按压装置。国外研究发现3D按压装置与传统心肺熨苏设备相比，3D按压技术可通过一半的按压技术实现更高的冠状动脉灌注乐，并发生最少的如骨折等并发症26。但使用机械按压装置可能存在增加按压中断时间和延误除颜的不利影响。目前关于标准加压式机械CPR和主动加压减压式CPR比较研究，在CPR质量和骨折、内脏出血等并发症方面未有明确孰优孰劣的结论27-28,仍需要多中心的大样本临床研究进一步验证。推荐意见5:尽管胸外按压造成并发症的发生率较大，但仍应对老年CA患者进行高质量CPR,以确保足够的按压深度。有条件情况下应用按压反馈装置以减少按压造成的损伤。推荐意见6:在特定情况下（如施救者人手有限、长时间CPR,移动的救护车内及转运时、心导管室及ECMO前）的CPR,可考虑使用机械按压装置，但不应因安装机械按压装置而延误胸外按压。4.2通气老年CA通气的重要条件是开放气道。开放气道的途径包括徒手开放气道和建立各种高级人工气道，在任何情况下，CPR中球囊面罩通气和高级气道通气都是可以考虑的，球囊面罩通气不良时可考虑高级气道通气。无论采取何种气道和通气方式，均应尽可能避免中断胸外按压。因此，在施行CPR时，一方面要开放气道给予患者适当的通气，另一方面尽量减少人工通气对按压效果的影响。对无颈椎损伤的患者给予仰头抬颌法开放气道：对于合并颈椎损伤的患者，予以托下颌法开放气道并避免颈部过伸；对于合并头颈部创伤患者，如采用托下颌法结合人工通气道（口咽通气道或鼻咽通气道）仍不能开放，应给于仰头抬颌法开放气道;对没有呛咳或咽反射无反应患者采用面罩进行通气时，可使用口咽通气道或鼻咽通气道：对合并可疑颅底损伤或凝血障碍的患者，建议使用口咽通气道；对于异物窒息的患者条件许可情况下应首先采取海姆利克手法清除异物:对气道通畅的可考虑使用喉罩。如果患者未建立高级气道，可给予面革通气，按照30：2的比例给予按压和通气；通气的潮气量予每次500'600m1.或者能观察到胸廓起伏即可，每次通气时间为1s,确保通气时可见胸廓起伏；如果高级气道已建立，在连续胸外按压的同时，可按照10次min的频率给患者通气3。国内很多研究表明，尽早气管插管有助于开放气道和通气，是老年CA患者CPR成功的关键，老年患者易存在痰堵、误吸、窒息等气道不畅的情况，需要及时给予气管插管保护气道并予以通气。在任何条件下，根据现场情况、当时具体条件及施救者医学技能水平,在成人CA患者的CPR中，可考虑使用高级气道通气3,29。对老年OHCA患者，气管插管熟练施救者可采用建立高级气道，有条件可使用可视喉镜。但建立高级气道的同时也会导致胸外按压的中断,并且会有过度通气及气管导管位置放置异常等不利影响30-31o此外，高级气道的建立带来的益处和风险受到多方面因素的影响，比如施救团队配合的默契程度以及施救者建立高级气道的熟练程度、患者本人的基础状况及施救时的周围环境、高级气道并发症的监测等。推荐意见7:开放气道在老年CA患者CPR过程中至关重要，在保证胸外按压质量的同时，可采用适宜手段积极开放气道。推荐意见8:对于老年OHCA患者，在不影响胸外按压的前提下可考虑建立人工气道（包括高级气道）通气。5、老年CA患者的肾上腺素的用法和用量在老年CA患者CPR中，肾上腺素作为指南推荐的一种重要药物，可以收缩周围血管，提高脏器灌注压力，保证心、脑等重要脏器的血液供应。有研窕发现，对于不可除嵌心律的CA患者尽早使用肾上腺素与患者的1年生存率显著相关32,延迟给予肾上腺素总生存率降低33。对于可除嵌心律的CA患者在2次除蹶转律无效后使用肾上腺素可提高患者的ROSC率34-35,高质量CPR联合除颤后早期使用肾上腺素可以显著增加CA生存率36。对于不可除嵌心律，尽早给予肾上腺素，能提高生存率和促进神经功能恢复;对于可除颤心律，尽早除额更为重要，可适当延迟给予肾上腺素的时机，若除颤后转律失败，建议尽早使用肾上腺素。老年CA患者建议给予常规剂量（肾上腺素1mg）,每寸5min给予肾上腺素】次，不建议使用高剂量肾上腺素。通常情况下，增加肾上腺素的剂量并不能提高CPR的成功率和改善存活者的神经功能37.对于老年CA患者来说，身体机能衰退，药物代谢速度减慢，肾上腺素使用剂量过大会增加心肌耗氧量，加重心肌缺血和复苏后心功能不全，并可能引起恶性心律失常，增加病死率。推荐意见9:对于老年CA患者使用肾上腺素时，可按照成人CPR标准给予，但不建议使用高剂量肾上腺素。6老年CA患者电除颤的应用对于可除顷心律的老年CA患者，使用肾上腺素的效能低38,电除颤越早，RoSC率越高，因此建议尽快进行电除颤，同时尽量减少除须导致的按压中断。对于持续监测下或目击发生的短时间心室颤动或无脉性室性心动过速应立即给予电除颤，在没有持续心电监护的情况下，建议给与单次电除颤。有研究表明，双重连续电除须与标准电除颤对CA患者的ROSC率、生存率及神经系统功能预后的影响差异无统计学意义39-40.老年人由于受年龄、体重、体型、生理机能和心律失常类型的影响，首次除颤能量选择也不宜太高，推荐为150J,无效时根据情况适当增加除颤能量41。另外，老年患者心脏功能衰退，心肌收缩功能降低，如果采用多次高能电除颤，有可能会给患者的心肌带来不可逆的损伤42。但对于顽固性心律失常,可在第二次或后续电除颤时可给予更高的能量进行电除颤。推荐意见10:对于可除地心律的老年CA患者，应及时实施双相波电除颤。在没有持续心电监护的情况下，不建议使用连续电除嵌。首次除颤能量选择也不宜太高，推荐为150J,除颤后应立即给以胸外按压。7、老年CA患者的亚低温治疗在老年患者CA后ROSC的患者的治疗中，32'36oC的目标温度管理(targettemperaturemanagement,TTM)有着重要的作用。TTM治疗能够减轻患者的脑水肿、降低颅内压，改善神经功能预后。有研究结果显示，当体温低于37°C时,每降低1°C,颅内压降低5.5%,脑组织代谢率减少6.7机43;与37。C相比，33°C的目标体温能改善神经功能恢复44-45;以体温32'340C为目标，55%的患者取得了良好的神经学预后，而正常体温组则为39%46°也有研究发现33°C与36°C或常温相比并无获益47-48.早期、快速冷液降温不能改善患者神经功能预后及出院生存率，并可能增加肺水肿等并发症的发生率49,不建议院前常规应用TTV。目前，关于老年CA患者TTM的相关研究证据较少，且存在一定争议，对HM的具体策略,包括具体体温目标值、TTM的开始时间、治疗时间和复温策略等均需要进一步的研究去证实。推荐意见11：TTM治疗在老年CA患者脑保护中可能发挥一定的作用，但存在一定争议，可根据具体条件酌情合理使用。8、老年CA患者的脑功能评估老年CA患者ROSC后,准确的神经功能预测具有重要的临床价值，可避免在有可能达到良好神经功能恢复的情况下不合理的终止治疗,也可避免在不良结局无法逆转的情况下继续给予无意义的救治。在ROSC后应重视临床体格检查，如果CA后72h神志仍昏迷的患者出现双侧瞳孔对光反射消失、瞳孔散大、双侧角膜反射缺失，常提示神经功能预后不良50-51;CA后72h以内，昏迷患者如果出现癫痫持续状态52-53,或者格拉斯哥评分小于4分，均提示神经功能预后不良。在条件允许的情况下可适时地进行神经影像学、脑电图(e1.ectroencepha1.ogram,EEG)和神经电生理检测54。CA后72h或更长时间脑电图出现癫相持续状态表现提示神经功能预后不佳55;在未使用镇静药物的情况下,将CA后72h或更长时间时脑电图中出现爆发抑制表现提示神经功能预后不佳。为了提高神经功能预后评估结果的准确性，尽管部分检测方法可提前进行，但是建议在HM治疗时.，体温恢复正常至少7h后采用多模态方法评估C后患者的神经功能预后。此外，建议救治团队建立急诊科、神经科及相关学科的评估小组，对患者神经功能预后进行多学科讨论。推荐意见12:在老年CA患者RoSC后，应给予神经功能预后的评估。临床医生可结合临床体格检查(瞳孔对光反射、瞳孔大小改变、双侧角膜反射、癫痫持续状态等)、格拉斯哥评分、神经影像学及EEG改变等方法，采用多模态神经功能监测去评估神经功能预后。9、老年CPR的伦理问题对CA患者立即实施CPR抢救生命毫无疑问是符合伦理道德的。但对于老年患者来说，合并恶性肿瘤、心功能不全、严重神经系统疾病、肾衰竭、血液病及多脏器功能衰竭等情况较多，有些患者处于慢性疾病终末期，在这种情况下进行CPR，有时会与患者的意愿或者最佳利益相冲突56。是否进行CPR应考虑多种方面的因素，例如患者本人意愿、整体健康状态评估、基础疾病状态、原发病可逆转程度、神经功能的预后、患者及家属的意愿及生命的质量和价值等57,有学者建议CPR应有选择的实施58。如果老年患者在有完全行为能力的条件下,生前做出有效的“不复苏”(牛notresuscitate,DNR)或"不尝试熨苏"(donotattemptresuscitation,DNAR)的预立遗崛，DNR或DNAR是一种医学命令，具有深刻的伦理含义:在院外放弃对基本生命的支持，而在院内放弃高级生命支持。急诊医师应遵守患者的DNAR指令，尊重患者的意愿、与法律认定的监护人达成一致意见后，在患者生命不可逆转或CPR无法保证延长患者寿命和改善其生活质量的情况下，可不予应用CPR,以减少无效医疗及过度医疗；如果患者的意愿不明时，应按常规进行CPR挽救患者的生命。在挽救患者生命的同时.，要注意对患者的亲人家属提供情感支持和人文关怀。推荐意见13:对老年CA患者施行CPR挽救生命的同时，要综合考虑患者本人意愿、整体健康状态的评估、基础疾病状态、原发病可逆转程度、神经功能的预后、生命的质量和价值等条件来决定是否实施CPR,还要结合家属的意愿。推荐意见14:急诊医师执行DNR命令应遵从患者自主权和遵守不伤害原则，患者本人有明确DNR或者DNAR遗嘱，可不进行CPR。10、老年CA患者CPR的中医药应用老年CA的患者在CPR时建议采用中西医结合方式进行治疗，可加用中医药治疗手段。中医认为CA在中医学属于“厥脱证”范畴59。目前有研究证据支持参附注射液可有效改善血压状态、改善血流动力学、改善心功能状态60-61。有研究证实参附注射液通过降低心脏负荷和外周血管阻力，提高心肌收缩功能，提高自主循环恢复率和改善复苏后神经系统不量预后62-630推荐意见15:对老年CA患者施行CPR挽救生命的同时，可采用参附注射液等中医药进行抢救。