儿童腰椎穿刺术 临床基本技能操作与考核评分.docx

(一)定义腰椎穿刺术(IUmbarPUnCtUre)简称腰穿，是借助腰椎穿刺针,从腰椎棘突间隙刺入蛛网膜下腔，对神经系统疾病进行诊断和治疗的一项临床常用技术。(二)目的1 .检查脑脊液性质，找出病因，帮助诊断中枢神经系统疾病。2 .测定颅内压，r解蛛网膜下腔有无梗阻，帮助诊断。3 .椎管内注入造影剂，进行脑和脊髓造影，帮助诊断。4 .放出脑脊液，引流炎性分泌物、血性脑脊液或造影剂，以改善临床症状。5 .鞘内注射药物，达到局部治疗的目的。(=)基础医学学问1 .脊髓的发育与形态脊髓位于推管的中心，是中枢神经系统的一部分。胚胎前3个月，脊髓占据整个椎管，卜.端达低骨卜.缘。此后脊髓生长速度较椎管慢，脊髓下端渐渐上移，至诞生时脊髓末端相当于第3腰椎水平，1岁至青春期相当于第2腰椎上1/3处，成年期相当于第1腰椎椎体的下缘,或第2腰椎椎体的上缘。偶有变异，有些人脊髓末端可高至第12胸椎，或低达第3腰椎。脊髓呈扁圆柱状，横径较前后径为大，上下粗细不匀。有颈膨大和腰膨大两个膨大部分。上端与延能相续，腰膨大以下脊髓快速变细，末端变尖形成脊髓圆锥，以下成为瘦长的终丝，经舐管止于第2瓶椎下缘的硬膜囊底。起自腰膨大部的腰、强、尾神经根围绕终丝形成马尾。马尾神经根的神经束在蛛网膜下腔中由行膜包袱，漂移在脑脊液中，不易受到损伤，即使被累与，也多为部分性损伤。临床上作腰椎穿刺或腰椎麻醉时，多在第3、4或第4、5腰椎棘突间隙穿刺，不会损伤脊骚。2 .行髓的被膜脊髓由外向内依次覆盖着硬行膜、蛛网膜与软脊膜三层被膜，具有爱护和支持脊髓的作用。硬脊膜为致密的结缔组织形成，呈囊状，其下端可达第2或第3艇椎，并形成终丝的外膜，附于尾骨骨膜。硬脊膜与脊椎骨膜之间为硬膜外腔，分布有静脉丛与松弛的脂肪组织。蛛网膜为半透亮膜。硬音膜与蛛网膜之间为硬膜下腔。蛛网膜与软脊膜之间为脊髓蛛网膜下隙，内含脑脊液。蛛网膜在跨越脊髓的沟裂时，在脊髓末端与其次艇推水平之间形成较大的腔隙，称为终池，是临床抽取脑脊液的志向部位。软脊膜为富有血管的薄膜，紧贴于音髓的表面，在行髓的两侧，软行膜穿越蛛网膜，附在硬脊膜内面，成为齿状韧带，对脊愉有固定作用。3 .脑脊液的产生与循环脑音液主要在脑室脉络丛产生，脑内血管间隙、脑的室管膜上皮以与软脑膜也参于脑脊液的形成。侧脑室脉络丛产生的脑仃液，经左、右室间孔流入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合，经中脑水管流入第四脑室，再与第四脑室脉络从产生的脑音液汇合，经第四脑室正中孔和两个外侧孔流入小脑延髓池。至此，脑脊液分两路流淌：大部分在项内流淌，向前上方流经脑桥池、脚间池和视交叉池，宜到大脑半球表面，再向后上方流经小脑和枕叶表面；小部分流入椎管的蛛网膜下腔和终池。脑脊液的大部分最终经蛛网膜颗粒渗入上矢状窦；小部分则经脑、有神经根的四周淋巴间隙流入静脉。脑脊液为无色透亮液体，每分钟约生成0.4m1.,每天约生成500m1.,每天约更新3次。脑存液的总体积因年龄而异，新生儿约560m1.,儿童约100150m1.（4 .腰椎穿刺的解剖层次与进针深度穿刺针从腰椎棘突间隙正中刺入，由浅到深依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬行膜、蛛网膜，进入蛛网膜下腔。小儿腰穿深度（Cm）=0.77+2.56×体表面积（m2）,一般约24cm05 .腼行液的病理（1）脑脊液为无色透亮的液体，流淌于脑室与蛛网膜下腔内，具有减缓外力对脑的冲击、调整颅内压等作用。在中枢神经系统炎症,肿瘤，缺血缺较，水肿，出血，梗死和损伤等病理状况下，脑脊液的颜色、性状和成分发生变更，临床可抽取脑行液进行检验，以助诊断。（2）脑脊液的产生与汲取保持着动态平衡，当这种动态平衡遭到破坏时，如脑存液分泌过多、汲取不良、循环受阻等，可出现脑行液增多，发生脑积水与颅内压上升。（四）适应证1.脑膜炎、脑炎、出血性脑血管病、颅内肿痛、寄生虫病等神经系统疾病，行腰穿抽取脑脊液化验检查，以了解其性质，协助诊断。2 .蛛网膜下腔梗阻，颅内压增高或减低者，行腰穿了解颅内压力的变更，协助诊断。3 .中枢神经系统先天性畸形、感染、肿瘤等疾病，腰穿注入造影剂或核素等介质，行神经影像学检查，帮助诊断。4 .蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑炎、脑积水和椎管内注入造影剂后，腰穿引流血性脑脊液、炎性分泌物或造影剂等，以降低颅内压和缓解头痛等临床症状。5 .中枢神经系统炎症，肿瘤和麻醉时，鞘内注入药物，进行抗感染，脑膜白血病的化疗和施行蛛网膜下腔神经根阻滞麻醉。（五）禁忌证1 .病情危重，生命体征不稳定的患儿。2 .颅凹占位性病变，特殊是有严峻颅内压增高或已出现脑疝迹象的患儿。3 .高颈段音能肿瘤，高位颈椎外伤，脊髓外伤的急性期的患儿。4 .穿刺部位脊柱结核，腰椎严峻畸形，局部皮肤、皮下软组织、有柱有感染病灶的患儿。5 .有明显出血倾向的患儿。6 .躁动不能合作的患儿。（六）术前打算1.操作室消毒，环境清洁，舒适，光线光明。2 .核对病人姓名，查阅病历与相关协助检查资料。评估患儿合作程度。3 .清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。4 .向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，消退病人顾虑，争取充分合作和签同意书。5 .穿刺前帮助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。测量血压。用普鲁卡因局麻前，做普鲁卡因过敏试验。6 .用物打算（1）腰穿针的选择：22号腰穿针，新生儿和小婴儿可用6号半一般注射针头或头皮注射针头。（2）常规治疗车的摆放：1）治疗车上层：放置治疗盘：内置2.5%碘酒，75%酒精，2%利多卡因或2%普鲁卡因。棉纤，胶布，剪刀。需培育时备培育管，酒精灯和打火机。无菌腰椎穿刺包：带针芯的22号腰穿针，镣子，无菌瓶数个，洞巾，棉球，纱布，5m1.注射器。（采纳一次性腰穿包，要核对包内容物，不够的物品须要另行打算。要检查腰穿包密封状况和核对有效日期。）无菌测压管。口罩，帽子，无菌手套2副。2）治疗车下层：放置中单或棉垫，消毒液，穿刺过程中用过的物品。7 .戴帽子、口罩。清洁双手（双手喷涂消毒液或洗手）。8 .引导病人进入操作室。（七）体位与穿剌点1.体位一般实行左侧卧位。嘱患儿左侧卧于治疗台边，背部与治疗台面垂直，头向前胸屈曲，双手抱膝，膝髅屈曲，膝部尽量紧贴腹部，充分低头弯腰。婴幼儿和不能合作者可由助手帮助：助手面对患儿，右手置患儿颈后，左手挽胭窝，使其头向前屈，双膝向腹部屈曲，使音柱后弯，以增大腰椎间隙，利于穿刺。但不行过度屈曲颈部，以免影响呼吸。2.选择与标记穿刺点术者立于患儿背后，左手在患儿的头侧。用双手示指、中指摸两侧酩骨峭最高点的联线与后正中线交会处，即为第34腰椎椎间隙，是临床常用的穿刺点。也可在其上或下1个椎间隙进行。婴儿与新生儿脊拗相对较长，脊髓下端止于第23腰椎水平，穿刺部位可选择第45腰椎椎间隙。用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X，标记穿刺点。（八）操作方法1 .操作者戴好帽子，口革。2 .助手面对患儿，帮助爱护和固定患儿的体位。3 .常规消毒用2<碘伏消毒穿刺点四周皮肤2次，范围>15cm,或超过洞巾的孔洞的宜径。4 .戴无菌手套。打开腰穿包。铺无菌洞巾。5 .局部浸润麻醉用左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，沿棘突下方用2%利多卡因或2%普鲁卡因，从皮肤至椎间韧带逐层浸润麻醉，边进针边推药，推药前要回抽，没有回血再推药。拔针，用消毒纱布压迫片刻。6 .穿刺检查腰穿针针头有无毛刺或倒钩，针尖、针体的力度，针芯拔出通畅如否，针芯是否干净。确定针尖与针尾缺口的对应关系。左手拇指固定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面对上，沿左手拇指指尖的下方，以垂宜背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感，缓慢拔出针芯(以防脑行液快速流出，造成脑疝)，有脑脊液流出，说明穿刺胜利。若脑脊液流出速度快，用针芯插入针体减慢滴速，以防诱发脑疝。如脑有液流出不畅，可让病人作深呼吸,或者由助手轻压患儿一侧颈静脉，或轻轻转动针尾，使针头斜面正对患儿头侧，或将针芯插入后，略调进针的深浅。新生儿和小婴儿可用6号半一般注射针头或头皮注射针头进行腰穿，可以不做局麻。7 .脑脊液压力测量须要测量脑脊液压力的患儿，要先测脑脊液的初压。穿刺胜利后，放松对于患儿的约束，使其颈部与下肢缓慢伸直，将测压管与穿刺针相连，测定脑脊液压力，精确读数并记录，亦可计数脑行液滴数估计压力(正常侧卧位脑存液压力为0.69-1.96kPa(7020OmmHQ),新生儿0.29-0.78kPa(3080mmHQ)。或2030滴/min)。移去测压管，收集脑行液标本。(若初压超过300i三H20(2.94kPa)时则不宜放液,仅取测压管内的脑脊液送细胞计数与蛋白定量即可)。再接上测压管，测定脑脊液的终压。须要作脑脊液动力学检查，应在测定初压后进行。若脑脊液压力不高，令助手压迫一侧颈静脉约10秒，然后再压另一侧，最终同时按压双侧颈静脉。若压迫颈静脉后，脑脊液压力快速上升1倍左右，解除压迫后1020秒，降至原来的水平，表示蛛网膜下腔通畅：若压迫颈静脉后压力不上升，表示蛛网膜下腔完全堵塞；若压迫颈静脉后，压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示蛛网膜下腔不完全堵塞。颅内压增高者，禁作此检查。8 .收集脑音液以无菌标本瓶收集脑有液，每瓶接12m1.脑行液，分别做常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等检查。测压管内的脑脊液也可送检。9 .脑脊液细菌培育将无菌试管口在酒精灯上火焰消毒后，接流出的脑音液，再以上法消毒试管口后，盖好无菌塞，马上送检。10 .鞘内注药先放出与注药量相等的脑脊液，后缓慢地边推边回抽，用脑行液稀释药物，通常在10分钟内注射完毕。进行脑和行髓的造影时，也用此等量置换的方法，向蛛网膜下腔注入空气，M气，造影剂和核素等。11 .术毕，插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，2<碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血,胶布固定。12 .去枕平卧24小时，至少平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。13 .洗手。记录穿刺过程。（九）留意事项1 .穿刺应在硬板治疗床上进行。2 .严格无菌操作。3 .爱伤意识强操作要娴熟，动作要轻稳。4 .当患儿有颅内压增高，视乳头水肿，乂必需取脑脊液检查时,应先用20%甘露醉等脱水剂，降颅压后再穿刺。在放脑行液时，应用部分针芯堵在针口上，以减慢滴出速度，预防发生脑疝。5 .腰穿时见脑脊液有血时,应加以鉴别。若随着脑脊液滴出,血量削减，脑脊液转为无色，多为穿刺损伤入蛛网膜下腔前的诸层次的组织的小血管所致。脑脊液含血多，影响检查结果时:可换另1棘突间隙重新穿刺。若脑脊液呈鲜红色，旦持续不断流出，放置后见凝血块，为穿刺损伤椎管后壁血管丛所致。提示穿刺失败，应停止操作。于2天后重新穿刺。若脑脊液呈血样，放置后不自凝，离心后上清液微黄,红细胞是皱缩的：或脑脊液呈陈旧性血样，提示患儿原来存在蛛网膜下腔出血，而不是由穿刺损伤引起的。6 .穿刺过程中，留意视察患者面色、意识、瞳孔、脉搏、呼吸的变更。如发觉患儿突然呼吸、脉搏、面色异样，应停止操作。分析是否发生麻解意外，药物反应，心跳呼吸骤停等，并作相应急救处理。7 .术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可赐予冷静止吐、止痛剂。8 .术后出现头痛且有体温上升者，应严密视察有无腼膜炎发生。（十）小儿腰椎穿刺术考核评分科室：姓名：日期：评分标准满扣分缘实际得分分由术前打算（15分）a向患儿和家长说明向患者说明穿刺的目的和大致过程，争取充分合作，签同意书。3b操作材料打算，治疗车的摆放。4C帮助患儿排大小便，或为患儿更换尿裤。4d测Bp、做普鲁卡因过敏试验。4选择腰穿体位（5分）左侧卧位5穿刺点的定位与标记（10分）a两侧酩骨喑最高点的联线与后正中线交会处，即为第34腰椎椎间隙。也可在其上或下1个椎间隙进行。10b婴儿与新生儿采纳第45腰椎推间隙。c用紫药水划X,或用右手拇指指甲按压X,标记穿刺点。操作方法（60分）a戴帽子，口罩。清洁双手。5b助手智助爱护和固定患儿的体位。5C常规消毒（范围15Cm）,戴无菌手套，铺消毒洞巾。10d2%利多卡因做皮肤至椎间韧带的局部麻醉。5e检查腰穿针。左手拇指I用定穿刺点的上一个腰椎棘突，拇指指尖压于穿刺点旁，右手的拇指和中指、食指持插入针芯的腰穿针，针尖斜面对上，沿左手拇指指尖的下方，以垂宜背部方向垂直刺入，进皮稍快，进入棘突间隙后，针头稍向头侧倾斜，缓慢匀速进针，当穿过黄韧带与硬脊膜时有2个突破感,缓慢拔出针芯，有脑脊液流出,说明穿刺胜利。测量脑有液压力。作脑脊液动力学检杳。收集脑脊液。鞘内注射。30f插上针芯，用无菌纱布压迫穿刺点，拔针，2%碘伏消毒，覆盖消毒纱布，用右手拇指压迫穿刺点数分钟，见无活动性出血，胶布固定。5整体性（10分）送患者返回病房。检查Bp、Po去枕平卧24小时，至少平卧46小10时。洗手。记录穿刺过程。总分100备注：用模型考试时，考生应把模型视为真实病人，检查过程看法、语言、动作关爱病人、能够指导病人协作达到有效检查、否则依据程度扣分。最多可在总分扣5分。考核人签名：（十一）参考文献1 .吴希如，李万镇.儿科实习医师手册.第2版.北京：人民卫生出版社,20062 .沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.北京市：人民卫生出版社,2008.3 .吴承远，刘玉光.临床神经外科学.第2版.北京：人民卫生出版社,20084 .吕传真.神经病学.上海:上海科学技术出版社，20085 .唐家荣.附录一中英文名词索引腰椎穿刺术1.umbarpuncture附录二临床检验参考值（沈晓明，王卫平.儿科学.第7版.）treeaM1.IfH与M1.XftM1.ioitH-StafU1.MtM1.K*M>NM.-j>iWMSI1.X1."1.WMiWV1.o*m-J-&*1.'MWnto“o*>ta<<*11tit<H<tt>t1.4Au1.BiU标1RI¼aH1.，KBtt*mM><am*-ma<4UI1.f-三4tmU1.Mk-1.MB儿青脑脊液正常值项目年龄法定单位旧制单位总量.新生儿.5b1儿童100150三1.压力.新生儿.0.290.78kPa.3080三H20儿童0.69196kPa70200mfi20细胞数新生儿(0-34)×101.极低体篁儿(0-44)×10/1.矍儿(0-20)×101.儿通(0-10)×10/1.蛋白质总量新生儿极低体重儿儿童糖婴儿儿童氯化物要儿儿童比重注：摘自沈晓明，王卫平主编：儿科学.第7版.人民/P.生出版社，2008.