儿童营养性疾病管理技术规范.docx

儿童养分性疾病管理技术规范目的通过健康教化、喂养指导和药物治疗等干预措施，对患有养分性疾病的儿童进行管理，与时矫正其养分偏离，促进儿童身心健康成长。管理对象辖区内0、6岁（7岁以下）健康检查筛查出的患养分性疾病的儿童。管理内容（一）蛋白质-能量养分不良1 .评估与分类蛋白质-能量养分不良分别以体重/年龄、身长（身高）/年龄和体重/身长（身高）为评估指标，采纳标准差法进行评估和分类，测量值低于中位数减2个标准差为低体重、生长迟缓和消瘦。蛋白质-能量养分不良评估与分类指标测量值标准差法评价体重/年龄M-3SD"M-2SD中度低体重<M-3SD重度低体重身长（身高）/年龄M-3SDM-2SD中度生长迟缓<M-3SD重度生长迟缓体重/身长（身高）M-3SD'M-2SD中度消瘦<M-3SD重度消痰2 .查找病因（D早产、低诞生体重儿或小于胎龄儿。（2）喂养不当，如乳类摄入量不足、未适时或适当地进行食物转换、偏食和挑食等。（3）反夏呼吸道感染和腹泻，消化道畸形，内分泌、遗传代谢性疾病与影响生长发育的其他慢性疾病。3 .干预（D喂养指导进行喂养询问和膳食调查分析，依据病因、评估分类和膳食分析结果，指导家长为儿童供应满意其复原正常生长须要的膳食，使能量摄入渐渐达到举荐摄入量31）的85%以上，蛋白质和矿物质、维生素摄入达到RNI的80%以上。管理1）随访:每月进行养分监测、生长发育评估和指导，直至第原正常生长。2）转诊:重度养分不良儿童，中度养分不良儿童连续2次治疗体重增长不良、或养分改善36个月后但身长或身高仍增长不良者，需与时转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊或治疗。转诊后，应定期了解儿童转归状况，出院后与时纳入专案管理，按上级妇幼保健机构或专科门诊的治疗看法帮助复原期治疗，宜至复原正常生长。3）结案:一般状况好，体市/年龄或身长（身高）/年龄或体重/身长（身高）NM-2SD即可结案。4 .预防（D指导早产/低诞生体重儿采纳特殊喂养方法，定期评估，主动治疗可矫治的严峻先天崎形。（2）与时分析病史，询问儿童生长发育不良的缘由，针对缘由进行个体化指导；对存在喂养或进食行为问题的儿童，指导家长合理喂养和行为矫治，使儿童体格生长熨原正常速度。(3)对于反复患消化道、呼吸道感染与影响生长发育的慢性疾病儿童应与时治疗。(二)养分性缺铁性贫血1 .评估与分度(D评估指标1)血红蛋白(Hb)降低:6月龄6岁<110g/1.由于海拔高度对Hb值的影响,海拔每上升1000米,Hb上升约4%o2)外周血红细胞呈小细胞低色素性变更:平均红细胞容积(MCV)<80门，平均红细胞血红蛋白含量(VCH)<27pg,平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)<310g1.o3)有条件的机构可进行铁代谢等进一步检查，以明确诊断。(2)贫血程度推断:Hb值90109g1.为轻度，6089g为中度，<60g/1.为重度.2 .查找病因(1)早产、双胎或多胎、胎儿失血和妊娠期母亲贫血，导致先天铁储备不足。(2)未与时添加富含铁的食物，导致铁摄入量不足。(3)不合理的饮食搭配和胃肠疾病，影响铁的汲取。(4)生长发育过快，对铁的须要量增大。(5)长期慢性失血，导致铁丢失过多。3 .干预(1)铁剂治疗D剂量:贫血儿童可通过口服补充铁剂进行治疗。按元素铁计算补铁剂量，即每日补充元素铁1.2mgkg,餐间服用，分23次口服，每日总剂量不超过30mg°可同时口服维生素C以促进铁汲取。常用铁剂与其含铁量，即每1mg元素铁相当于:硫酸亚铁5mg、前萄糖酸亚铁8mg、乳酸亚铁5mg、柠檬酸铁铁5mg或富马酸亚铁3mg。口服铁剂可能出现恶心、呕吐、胃疼、便秘、大便颜色变黑、腹泻等副作用。当出现上述状况时，可改用间歇性补铁的方法补充元素铁2mg(kg次)，每周广2次或每日1次,待副作用减轻后，再逐步加至常用量。餐间服用铁剂，可缓解胃肠道副作用。2)疗程:应在Hb值正常后接着补充铁剂2个月，复原机体铁储存水平。3)疗效标准:补充铁剂2周后Hb值起先上升，4周后Hb值应上升10'20g/1.与以上。(2)其他治疗1)一般治疗:合理喂养，赐予含铁丰富的食物；也可补充叶酸、维生素B12(VitB12)等微量养分素;预防感染性疾病。2)病因治疗:依据可能的病因和基础疾病实行相应的措施。(3)管理1)随访:轻中度贫血儿童补充铁剂后24周复查Hb,并了解服用铁剂的依从性,视察疗效。2)转诊：重度贫血儿童，轻中度贫血儿童经铁剂正规治疗1个月后无改善或进行性加重者，应与时转上级妇幼保健机构或专科门诊会诊或转诊治疗。2)结案:治疗满疗程后Hb值达正常即可结案。4 .预防(1)饮食调整与铁剂补充1)孕妇:应加强养分，摄入富含铁的食物。从妊娠第3个月起先，按元素铁60mg/d口服补铁，必要时可持续至产后；同时补充小剂量叶酸(400mgd)与其他维生素和矿物质。分娩时延迟脐带结扎2、3分钟，可增加婴儿铁储备。2)婴儿:早产/低诞生体重儿应从4周龄起先补铁，剂量为每口2mg/kg元素铁,直至1周岁。纯母乳喂养或以母乳喂养为主的足月儿从4月龄起先补铁，剂量为每口1mg/kg元素铁;人工喂养婴儿应采纳铁强化配方奶。3)幼儿：留意食物的均衡和养分，多供应富含铁食物，激励进食蔬菜和水果，促进肠道铁汲取，订正儿童厌食和偏食等不良习惯。(2)寄生虫感染防治：在寄生虫感染的高发地区，应在防治贫血同时进行驱虫治疗。(三)维生素D缺乏性佝偻病1.评估与分期(1)早期：多见于6月龄内，特殊是3月龄内的婴儿。可有多汗、易激惹、夜惊等非特异性神经精神症状，此期常无骨骼病变。血钙、血磷正常或稍低，碱性磷酸的(AKP)正常或稍高，血25-(0H)D降低。骨X线片无异样或长骨干前端临时钙化带模糊。活动期1)骨骼体征:小于6月龄婴儿可有颅骨软化;大于6月龄婴儿可见方颅、手(足)镯、肋骨串珠、肋软骨沟、鸡胸、O型腿、X形腿等。2)血生化:血钙正常低值或降低，血磷明显下降，血AKP增高，血25-(0H)D显著降低。3)骨X线片:长骨干饰端临时钙化带消逝，干饰端增宽，呈毛刷状或杯口状，骨饰软骨盘加宽2mm。复原期1)症状体征:早期或活动期患儿可经日光照耀或治疗后渐渐减轻或消逝。2)血生化:血钙、血磷、AKPs25-(0H)D渐渐复原正常。3)骨X线片：长骨干断端临时钙化带重现、增宽、密度增加，骨骨软骨盘2三.后遗症期：严峻佝偻病治愈后遗留不同程度的骨骼畸形。2.查找病因(1)围生期储存不足:孕妇和乳母维生素D(Vi1.D)不足、早产、双胎或多胎。2 2)口光照耀不足：室外活动少、高层建筑物阻挡、大气污染(如烟雾、尘埃)、冬季、高纬度(黄河以北)地区。(3)生长过快:生长发育速度过快的婴幼儿，VitD相对不足。(4)疾病:反复呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝肾疾病。3 .干预(I)VitD治疗:活动期佝偻病儿童建议口服VitD治疗,剂量为800IUd(20gd)连服34个月或20004000IUd(50'100ugd)连服1个月，之后改为400IUd(10gd)°口服困难或腹泻等影响汲取时，可采纳大剂量突击疗法,-次性肌注VitD1530万IU(3.757.5mg)o若治疗后上述指征改善，13个月后口服VitD400IUd(10gd)维持。大剂量治疗中应监测血生化指标，避开高钙血症、高钙尿症。(2)其他治疗1)户外活动:在口光足够、温度相宜时每天活动12小时，充分暴露皮肤。2)钙剂补充:乳类是婴幼儿钙养分的优质来源，乳量足够的足月儿可不额外补充钙剂。膳食中钙摄入不足者，可适当补充钙剂。3)加强养分:应留意多种养分素的补充。(3)管理1)随访:活动期佝偻病每月更查1次，曳原期佝偻病2个月熨查1次，至痊愈。2）转诊:若活动期佝偻病经ViH）治疗1个月后症状、体征、试验室检查无改善,应考虑其他非VitD缺乏性佝偻病（如肾性骨养分障碍、肾小管性酸中毒、低血磷抗Vi1.D性佝偻病、范可尼综合征）、内分泌、骨代谢性疾病（如甲状腺功能减低、软骨发育不全、黏多糖病）等，应转上级妇幼保健机构或专科门诊明确诊断。3）结案:活动期佝偻病症状消逝广3个月，体征减轻或红原正常后视察2'3个月无变更者，即可结案。4 .预防（1）母亲:孕妇应常常户外活动，进食富含钙、磷的食物。妊娠后期为冬春季的妇女宜适当补充Vi1.1.）4001000IUd（1025口gd）,以预防先天性佝偻病的发生。运用VitAD制剂应避开VitA中毒，Vi用摄入量1万IUd°婴幼儿D户外活动:婴幼儿适当进行户外活动接受口光照耀，每口2h,尽量暴露身体部位。2）V1.tD补充:婴儿（尤其是纯母乳喂养儿）生后数天起先补充VitD400IUd（10gd）O3）高危人群补充：早产儿、双胎儿生后即应补充VitD800IUd（20gd）,3个月后改为4001Ud（10gd）°有条件可监测血生化指标，依据结果适当调整剂量。（四）超重/肥胖1.评估与分度（1）超重:体重/身长（身高）NM+1SD,或体质指数/年龄（BMI/年龄）NM+1SD.肥胖:体重/身长（身高）NM+2SD,或BMI/年龄2M+2SD。5 .查找缘由（1）过度喂养和进食，膳食结构不合理。（2）运动量不足与行为偏差。（3）内分泌、遗传代谢性疾病。6 .干预措施婴儿期D孕期合理养分，保持孕期体重正常增长，避开新生儿诞生时体重过重或低诞生体重。2）提倡6个月以内纯母乳喂养，在与时、合理添加食物的基础上接着母乳喂养至2岁。3）限制超重/肥胖婴儿的体重增长速度，无需实行减重措施。4）监测体重、身长的增长和发育状况，强调合理膳食，避开过度喂养。5）避开低诞生体重儿过度追逐生长。幼儿期1）每月测量一次体重，每3个月测量一次身长，监测体格生长状况，避开过度喂养和过度进食，适当限制体重.增长速度，不能运用饥饿、药物等影响儿童健康的减重措施。2）采纳行为疗法变更不良的饮食行为，培育健康的饮食习惯。3）养成良好的运动习惯和生活方式，多进行户外活动，尽量不看电视或电子媒体。（3）学龄前期1）开展有关儿童超重/肥胖预防的健康教化活动，包括均衡膳食，避开过度进食,培育健康的饮食习惯和生活方式，尽量少看电视或电子媒体。2）每季度进行一次体格发育评价，对超重/肥胖儿童进行饮食状况和生活方式分析，订正不良饮食和生活习惯。7 .医学评价(1)危急因素：对筛查为肥胖的儿童，在解除病理性肥胖之后，需进行危急因素评估。下列任何一项指标呈阳性者为高危肥胖儿童。1)家族史:过度进食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血症、高血压等。2)饮食史:过度喂养或过度进食史。3)诞生史:低诞生体重或巨大儿。4)BM1.快速增加:BM1.在过去1年中增加束2.0»(2)合并症:依据儿童肥胖严峻程度、病史和体征，酌情选择进行相关检查，以确定是否存在高血压、脂肪肝、高胆固醇血症、胰岛素反抗、糖耐量异样等合并症。8 .管理(1)对筛查出的全部肥胖儿童采纳体重/身长(身高)曲线图或BMI曲线图进行生长监测。(2)对有危急因素的肥胖儿童在常规健康检杏的基础上，每月监测体重，酌情进行相关协助检查。(3)依据肥胖儿童年龄段进行相应的干预。(4)对怀疑有病理性因素、存在合并症或经过干预肥胖程度持续增加的肥胖儿童，转诊至上级妇幼保健机构或专科门诊进一步诊治。工作要求(一)管理方法1 .登记管理对低体重、生长迟缓、消瘦、肥胖、养分性缺铁性贫血与维生素D缺乏性佝偻病儿童进行登记管理（表1），与时干预，记录转归。2 .专案管理对中重度养分不良儿童，中重度养分性缺铁性贫血儿童，活动期佝偻病儿童应建专案（表2-4）进行管理。3 .会诊与转诊应与时将疑难病例转上级妇幼保健机构或专科门诊进行会诊，并进行追踪随访,记录转归。（二）专案管理人员资质专案管理人员需具有临床执业医师资质，并接受过养分基础学问和养分性疾病培训。考核指标（一）蛋白质-能量养分不良儿童中重度养分不良专案管理率=（辖区内中重度养分不良儿童专案管理人数/辖区内中重度养分不良儿童人数）X100%（二）养分性缺铁性贫血1 .轻度贫血儿童登记管理率=（辖区内轻度贫血儿童登记管理人数/辖区内轻度贫血儿童人数）X100%2 .中重度贫血儿童专案管理率=（辖区内中重度贫血儿童专案管理人数/辖区内中重度贫血儿童人数）×100%（三）维生素D缺乏性佝偻病活动期佝偻病儿童专案管理率=（辖区内活动期佝偻病儿童专案管理人数/辖区内活动期佝偻病儿童人数）X100%（四）肥胖06岁肥胖儿童登记管理率=（辖区内0'6岁肥胖儿童登记管理人数/辖区内0飞岁肥胖儿童人数）X100舟