医保基金飞行检查常见问题梳理.docx
医保基金飞行检查常见问题梳理2024年国家医疗保障基金飞行检查首场启动会在河南省郑州市召开。国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了2024年医疗保障基金飞行检查工作方案（简称工作方案），在全国范围启动2024年医疗保障基金W行检查工作。本次飞检将随机抽取5个省份进行国家飞行检查“回头看”，飞行检查组从上述省份接受过2022年及以前年度国家K行检查的定点医疗机构中，随机抽取1家进行“回头看”检查。以往飞行检查中发现的主要问题有哪些？从近年来飞行检查情况看，定点医药机构违法违规使用医保基金主要情形有：一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法违规使用医保基金问题的36%；例如：1.血气分析同时收取钾、钠、氯、镁、钙检验项目，血气分析含血液Pk血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析。2 .收取血液灌流同时收取血液透析费用，按照服务项目内涵：血液灌流含透析、透析液体3 .全身麻醉费用同时收取器官插管术，按照服务项目内涵：全身麻醉包括吸入、静脉或吸静复合以及靶控输入。4 .手术室，麻醉科重复收取静脉输液钳5 .行椎管内麻醉时重第收取椎管置管术，根据操作规范，推管内麻醉须先经穿刺向蛛网膜下腔置入导管6 .麻醉中监测重复收取心电监测，二氧化碳反映曲线，心率变异性分析，按照项目服务内涵：麻醉中监测含心电图、脉搏氧饱和度、心率变异分析、ST段分析、无创血压、有创血压、中心静脉压、呼气末二氧化碳、氧浓度、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、气道压、肺顺应性、呼气末麻醉药浓度、体温、肌松、脑电双谱指数、肺动脉乐监测.7 .肝功能和心肌酶组套均包含血清天门冬宓酸城基转移前测定，同时做以上两个组合，重复收取血清天门冬氨酸氨基转移隘费用。8 .收取脑电图录像监测重复收取动态脑电图检杳费用9 收取冠状动脉造影术同时收取经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA),按照服务项目内涵：经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)含PTCA前的靶血管造影10 .收取高于实际标准的换药费、清创健合费用，清创健合、换药费收取标准根据伤口感染情况及伤口大小及敷料等因素确定。11 .将甲状腺癌扩大根治术分解为甲状腺癌根治术和颈淋巴结清扫术二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；例如：1.将心电图十二通道串换为自动分析2.将普通皮试(肌肉注射)串换为快速过敏皮试3.将普通艾灸串换为雷火灸4.将妇科常规检查串换为妇科特殊治疗5.将磁共振血管成像MRA串换为强化磁共振血管成像收班6.将红外线灸治疗仪治疗串换为隔物灸法收费7.将子午流柱低频治疗仪开展的电刺激治疗串换为子午流柱开穴位法收费8.将椎间盘微创消融术串换为射频消融术(DRG编码同)9.手术室、麻醉科将不可收费的无菌纱布、小方巾等串换为敷料计10.将不可收费的麻醉面罩串换为氧气面罩收费I1.使用预制的贴敷治疗贴为患者进行治疗并收取“穴位贴敷治疗”费用。三是违反诊疗规范过度诊疔、过度检查，提供其他不必要的医药服务，约占14%.例如：1.糖化血红蛋白测定：对无糖尿病史的患者，入院常规普查“葡萄糖测定”和“糖化血红蛋臼测定”2.粪寄生虫镜检：行“粪便常规”检查时，将“粪寄生虫镜检”打包对患者普遍开展检查3.Rh血型鉴定、Rh血型其他抗原鉴定；对除有多次输血史以外的病人，普遍存在作“AB0血型鉴定”的同时,收取''Rh血型鉴定”“Rh血型其他抗原鉴定”的费用。4.血同型半胱氨酸测定；对无高血压、肾病史的患者，入院常规普查“血同型半胱氨酸测定”5.非胰腺病患者开展淀粉的测定普杳6.左心功能测定：行“心脏彩超”普遍打包收取“左心功能测定”7.电针：对有明显禁忌症（癌症）患者开展电针治疗。8.中医定向透药疗法：属于中药骨伤分类，普遍对冠心病、慢阻肺、脑梗死患者使用。9.无机磷测定、镁测定；无指征普遍将“无机磷测定、镁测定”检验项I=I作为常规检查，并收取费用。10.快速石蜡切片检查与诊断：行“冰冻切片检查与诊断”和“局部切除组织活检检查与诊断”的同时再行“快速石蜡切片检查与诊断”并收取费用I1.入院查全套彩超包括颈部血管及四肢血管。2023年5月，国家医保局发布医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版），推动加强“两库”建设。1.O版国家“两库”框架体系包括知识库框架、规则分类与释义、规则库框架等内容，随着医保基金监管手段和方式的全方位升级，也在倒逼医院加强内部管理与自我检查。国家医保局本次明确提出医疗机构要重视自主检查和H主纠正，工作方案明确指出，各省份要按照定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单，结合本地政策，组织辖区内定点医疗机构开展H查F1.纠，形成自查自纠情况报告，退回违法违规使用的医保基金。与此同时，医院应当积极建立自杳自纠专家团队,积极与第三方咨询公司洽谈合作，培养涵盖财务、物价、医疗、护理、审计、信息等领域的专业人士，建立科学的医保检查工作流程，定期对工作进行评估督导，提高工作效率和质量，提供必要的技术支持和信息系统，能够高效的进行医保检查工作，积极总结违规问题，加强信息化建设，由事后审核转为事中控制，规范诊疗和收费，提高医保基金使用率，杜绝主观违法违规获取医保资金，减轻群众看病就已负担，守住人民群众的救命钱。
