内分泌性高血压概述.ppt
内分泌性高血压概述,1,2,分为原发性高血压（90%-95%）和继发性高血压（5%-10%）难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或服用4种降压药物血压才能有效控制，称为Resistant hypertension（RH）难治性高血压占高血压20-30%，继发性高血压占难治性高血压10-30%在难治性高血压中原发性醛固酮增多症占20%左右嗜铬细胞瘤漏诊率高，在其所致死亡患者中漏诊占75%,高血压的病因,难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志,2013,21(4),3,继发性高血压的主要疾病和病因,高血压查因路线图,4,A：必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据SBP140mmHg和/或DBP90mmHg排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素正确操作规程：禁烟半小时，安静休息510分钟合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需测四肢,5,B：假性高血压是指用普通袖带测压法所测血压高于经动脉穿刺直接测的血压值假性高血压分为：收缩期/舒张期假性高血压、舒张期假性高血压（SBP高10mmHg和/或DBP高15mmHg）、袖带充气高血压（经动脉测量舒张压在柯氏第5音时早于袖带充气的舒张压10mmHg）假性高血压是由于动脉壁增厚、钙化、硬化等所致，多见于老年人以及患尿毒症、糖尿病、严重动脉硬化、弥漫性硬皮病、Williams综合征等疾病的患者Osler征阳性高度提示假性高血压。,6,C：白大衣高血压是指诊所或办公室血压大于家庭或诊所外血压白大衣高血压机制：由于患者对医院环境和医务人员的警觉反应所致诊所或办公室血压140/90mmHg，而动态血压监测的白天平均血压135/85mmHg，则可判断为白大衣高血压假性高血压与白大衣高血压有显著区别，后者血压变化与测量的环境有关,7,D：原发性高血压为排他性诊断继发性高血压筛查对象：中、重度血压升高的年轻患者；临床表现或实验室检查有怀疑线索；药物联合治疗效果差或由有效转为无效；恶性高血压患者继发性高血压是由某些疾病所引起的动脉压升高，其病因达50余种4、我国继发性高血压患病率以肾实质性高血压为首，其次为肾血管性高血压、原醛、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停综合征、妊娠期高血压疾病、主动脉缩窄等,8,E：长相身材特别者多系统受累者水、电解质、酸碱失衡者肥胖或短期内体重迅速增加者肾结石伴下列之一者：同一家族有多人发病，或患者为幼少年；泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性；患者存在营养不良、胃肠疾病或手术后；患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，X线检查发现各种类型的骨病变；肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、高尿磷症，或有其他电解质和酸碱平衡紊乱,9,10,内分泌性高血压属于继发性高血压，是指由一定的内分泌疾病引起的高血压 特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，原发病治愈后高血压可能随之消失,什么叫内分泌性高血压？,11,按部位大致分类,下丘脑和垂体 甲状腺 甲状旁腺 肾上腺:髓质、皮质 胰腺性腺,12,按表现分类,有高血压表现的内分泌病以高血压为主要表现的内分泌疾病,13,有高血压表现的内分泌病,14,以高血压为主要表现的内分泌疾病,常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤少见：先天性肾上腺皮质增生罕见：表观盐皮质类固醇激素增多症,15,生长激素分泌过多性高血压,机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：GH促进水钠潴留，引起细胞外液增多GH促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮高水平的GH使肾素-血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加GH分泌增多可使心肌肥大，心输出量增加，血容量增多GH产生过多的IGF-1能促使生长，产生阻力血管增厚及潴钠，参与高血压形成,16,诊断要点,肢端肥大或巨人症的临床表现垂体肿瘤压迫症状血清GH、血IGF-1升高影像学检查资料,17,甲亢性高血压,以收缩压升高为主，舒张压正常或稍低，脉压差增大 随甲亢的控制，血压可渐降至正常,18,甲亢性高血压的发生机理,血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量增加，致收缩压升高。甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺的敏感性。因产热增多，外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。,19,甲减性高血压,以舒张压升高为主。随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常,20,甲减性高血压的发生机理,甲减时，甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因产热减少，周围血管收缩，导致外周血管阻力增加，出现高血压,21,诊断要点,甲减的临床表现甲功检查：FT3、FT4降低，TSH升高 提醒：冠心病表现、肌酶增高,22,甲旁亢性高血压,PTH分泌过多血钙：直接作用于血管壁使血管壁的张力增加 使肾素和儿茶酚胺甲旁亢常引起肾脏损害致血压升高,23,诊断要点,甲旁亢的临床表现实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH,24,肾上腺性高血压继发性高血压的主力军,25,皮质醇增多症,定义：肾上腺皮质分泌过量糖皮质激素血压升高的特点：75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗疗效不佳,26,库欣综合征的发病率,库欣病发病率在美国每百万人口每年发病约5-25例。我国尚无确切的流行病资料男女性别之比为1:3-8，男女差别极为显著，原因尚不明库欣病可发生在任何年龄，以25-45岁为多见,27,血压升高的机理,皮质醇加强去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用除皮质醇外，11-去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数促进肝脏合成血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化为血管紧张素增加小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，从而加重血压升高,28,29,30,库欣综合征的诊断,定性诊断确定是否为库欣综合征？临床表现-症状、体征实验室检查血浆皮质醇水平测定皮质醇昼夜节律消失单次血皮质醇测定诊断价值不大24小时尿游离皮质醇（24hUFC）浓度测定可避免血皮质醇的瞬时变化不受引起皮质醇结合球蛋白（CBG）波动的状态或药物（如雌激素）的影响诊断符合率98%饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使UFC增高（假阳性）中重度肾功能不全会使UFC降低（假阴性）,31,库欣综合征的诊断,定性诊断确定是否为库欣综合征？临床表现-症状、体征实验室检查午夜唾液皮质醇测定（salivary,SC）唾液皮质醇主要以游离形式存在与血中游离皮质醇有较好的相关性不受唾液流速的影响避免了取血时可能产生的应激状态，可作为门诊筛查的一种无创性检查手段美国指南推荐其为一线筛查试验国内尚未推广,32,库欣综合征的诊断,定性诊断确定是否为库欣综合征？小剂量地塞米松抑制试验库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性，往往不能被小剂量地塞米松抑制午夜1 mg地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验需要两天时间（8AM取血）；正常反应：服药后血皮质醇被抑制到138 nmol/L（5 ug/dl）;切点为138 nmol/L（5 ug/dl），特异性95%，敏感性差；切点为50 nmol/L（1.8 ug/dl），敏感性高达96%，目前多采用此切点；也适用于体重40 kg的儿童,33,库欣综合征的诊断,定性诊断确定是否为库欣综合征？小剂量地塞米松抑制试验地塞米松0.5mg q6h x 2天 体重40 kg的儿童，按30 ug/(kg d)，分次给药留24小时尿游离皮质醇-服药前及服药第二天，同时测服药前、后血清皮质醇水平正常人：服药第二天24hUFC 90%,34,库欣综合征的诊断,定位诊断明确库欣综合征的病因大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mg q6h x 2留24小时尿测定游离皮质醇服药前及服药第二天，同时测服药前、后血清皮质醇水平库欣病-服药第二天24hUFC被抑制到对照日50%以下 诊断符合率80%肾上腺腺瘤或腺癌-不能被抑制到50%以下 异位ACTH综合征大多不被抑制,35,库欣综合征的诊断,定位诊断明确库欣综合征的病因血ACTH水平测定肾上腺皮质肿瘤血ACTH水平低于正常低限库欣病、异位ACTH综合征血ACTH水平不同程度升高异位ACTH综合征 显性肿瘤ACTH明显高于库欣病隐性肿瘤ACTH与库欣病重叠血ACTH测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考,36,库欣综合征的诊断,定位诊断明确库欣综合征的病因甲吡酮试验鉴别垂体性或肾上腺性750mg q4h x 1天，24小时后库欣病人血N-POMC显著升高异位ACTH综合征变化不明显CRH兴奋试验鉴别库欣病或异位ACTH综合征静注羊CRH 1-41 100g 或1 g/kg体重库欣病-血ACTH、F水平显著上升异位ACTH综合征无反应 岩下窦静脉插管分段取血测定ACTH浓度-鉴别库欣病或异位ACTH综合征，对垂体ACTH瘤及异位ACTH综合征进行定位,37,库欣综合征的诊断,定位诊断明确库欣综合征的病因影像学检查肾上腺B超、CT、MRI 131I-胆固醇扫描垂体80-90%为微腺瘤CT、MRI（MRI优于CT）胸片其他部位x线检查,38,拟诊库欣,24h尿 F，血F昼夜节律，小剂量DX抑制试验,正常,异常,确诊库欣,假库欣,忧郁、酗酒,排除库欣,进一步检查,库欣综合征的诊断步骤,39,确诊库欣,垂体性 肾上腺性 异位性,8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI,/,/增生,腺瘤,/增生,腺瘤,正常,正常,库欣综合征的诊断步骤,X,X,正常,正常,异常,40,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病,41,目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于10%研究显示：仅有9%37%的病人有低血钾，因此，低血钾可能只存在于较严重的病例中只有50%的腺瘤和17%的增生病人血钾小于3.5 mmol/L低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低,欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南（2008年）,42,血压升高的机理,醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水钠重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压物质反应增强醛固酮加强血管对去甲肾上腺素的反应由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加，使血压升高,43,临床表现,高血压低钾血症（9%-37%）尿钾排泄增多：血钾3.5mmol/L，尿钾30 mmol/d 血钾3.0mmol/L，尿钾25 mmol/d心脏损害：心肌肥厚、心力衰竭与心律失常 慢性肾病 其他：糖耐量减低 尿钙排泄增多 瘦素低而肾上腺髓质素升高,44,诊 断,原醛症的诊断步骤分为3步：确定原醛症的筛选对象；确定原醛症；确定原醛症的亚型,45,原发性醛固酮增多症筛查人群原发性醛固酮增多症共识（2016）,持续性血压160/100 mmHg、难治性高血压（联合使用3种降压药物，其中包括利尿剂，血压140/90 mmHg；联合使用4种及以上降压药物，血压140/90 mmHg）高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症高血压合并肾上腺意外瘤早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者原醛症患者中存在高血压的一级亲属高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停,46,原发性醛固酮增多症筛查指标原发性醛固酮增多症共识（2016）,血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）醛固酮的单位为ng/dl，最常用切点是30当醛固酮的单位为pmol/L，最常用切点是750,47,原发性醛固酮增多症筛查前准备原发性醛固酮增多症共识（2016）,尽量将血钾纠正至正常范围维持正常钠盐摄入停用对ARR 影响较大的药物至少4周醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）甘草提炼物,48,原发性醛固酮增多症筛查前准备原发性醛固酮增多症共识（2016）,停用导致ARR假阴性、假阳性药物（至少2周）：ACEI、ARB、CCB类药物：可升高肾素活性，降低醛固酮，导致假阴性受体阻滞剂、中枢2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药：可降低肾素活性，导致ARR假阳性如血压控制不佳，建议使用受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC），一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施上午采血，病人直立位至少2h；采血前取坐位15 min采血时忌用真空负压吸引器或握拳加压，止血带解压后5秒钟再采血血标本置于室温下，采血后30 min内分离血浆，离心后的血浆应迅速冰冻备用,49,原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症共识（2016）,50,原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症共识（2016）,ARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断目前主要有4种确诊试验口服高钠饮食（尿醛固酮12g/24h）氟氢可的松试验（血醛固酮10 ng/dl）生理盐水输注试验（PRA1ng/ml/h，而血醛固酮6ng/dl）卡托普利试验（血醛固酮下降30%）,51,52,原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症共识（2016）,53,诊 断,原醛症分型诊断的方法：临床诊断的难点肾上腺CT：在所有确诊的患者中均需行肾上腺CT，而不推荐MRI检查双侧肾上腺静脉采血（AVS)：AVS的应用极大地提高了原醛症的诊断效率，决定了原醛症的治疗方法和预后。目前AVS的敏感性和特异性均优于肾上腺CT，AVS是原醛症分型诊断的“金标准”其他辅助检查：DXM抑制试验体位试验 核素扫描 18羟-皮质酮18-羟和18-氧皮质醇 CYP11B1/CYP11B2嵌合基因检测,54,原醛症的主要亚型病因鉴别,55,鉴别诊断,低肾素活性疾病：低肾素性原发性高血压11-羟类固醇脱氢酶（11-HSD）缺陷症（AME）Liddle综合征11-羟化酶、17-羟化酶缺陷症 Cushing综合征分泌其他盐皮质激素的肾上腺癌 原发性皮质醇抵抗症,56,鉴别诊断,Liddle综合征 常染色体显性遗传基因缺陷为远端肾小管上皮钠通道基因突变，钠重吸收增加 高血压，低血钾低PRA、ALD血症螺内酯无效氨苯喋啶有效,57,鉴别诊断,高肾素活性疾病（继发性醛固酮增多症）：恶性高血压 主动脉缩窄慢性肾病（肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、肾病综合征、慢性肾炎、一侧肾萎缩和慢性肾盂肾炎）肾素分泌瘤 结节性多动脉炎 其他继发性醛固酮增多症（充血性心力衰竭、肝硬化失代偿期及周围性水肿等）,58,Bartter综合征低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常常见于儿童期，散发或家族性多为常染色体隐性遗传。病因：Henle袢的上升支粗段及远端肾小管NaCl的转运紊乱，钾、钠、氯的高排，刺激肾素释放并伴球旁细胞的增生，醛固酮水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾的丢失 与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同在于没有高血压（原发性醛固酮增多症有高血压）和水肿（继发性醛固酮增多症有水肿）,鉴别诊断,59,鉴别诊断,药物所致高血压和低钾血症 长期使用盐皮质激素、生长激素、糖皮质激素、口服避孕药、雌激素、雄激素、交感胺激动剂、交感胺促分泌剂（胺酚他明、可卡因）、含甘草次酸等药物,60,嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）,由肾上腺髓质、交感神经节或其他嗜铬组织肿瘤持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏器损害以及代谢紊乱肿瘤位于肾上腺称为PCC（80-85%），位于肾上腺外称为PGL（15-20%），两者合称为PPGL 是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-0.2%其发病率约2/1 000 000。是一种绝大多数都能治愈的的高血压,62,临床线索,病史阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史嗜铬细胞瘤家族史、Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）或多发性内分泌腺瘤病（MEN）肾上腺意外瘤体格检查不稳定性或难治性高血压体位性低血压VHLS或MEN的相关发现（视网膜血管瘤、甲状腺肿大、粘膜神经原瘤）,63,“10”的原则,10%为双侧或多发10%为肾上腺外10%为恶性10%为家族性10%为儿童10%无血压升高,64,血压升高的特点,常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起血压骤升达200-300mmHg130-180mmHg，持续数秒数分钟数小时几天。阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型,65,PPGL临床表现,66,六“H”,高血压 Hypertension头痛 Headache-throbbing(90%)多汗 Hyperhidrosis or excessive sweating(69%)心悸 Heart consciousness or palpitations(73%)高代谢 Hyper metabolism 高血糖 Hyperglycemia+诊断敏感性90%，特异性67-94%+体位性低血压，特异性95%,67,家族性嗜铬细胞瘤家族性嗜铬细胞瘤占总数的5%-10%，所以家族史很重要,Von Hippal-Lindau综合征（VHLS）MEN（多发性内分泌腺瘤病）Von Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）,68,Von Hippel-Lindau综合征（VHLS）常染色体显性遗传疾病,嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%）视网膜血管瘤小脑血管母细胞瘤肾囊肿及肾癌胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤因此，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查,69,MEN（多发性内分泌腺瘤病）常染色体显性遗传疾病,MEN-2A包括：嗜铬细胞瘤（占基因携带者的40%）、甲状腺髓样癌、原发性甲状旁腺功能亢进（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜铬细胞瘤、甲状腺髓样癌、粘膜的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）所以，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定,70,Von Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）常染色体显性遗传病,患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤,71,定性诊断,激素及代谢产物测定是PPGL定性诊断的主要方法血和尿儿茶酚胺（NE、E、DA）中间代谢产物：甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）-首选终末代谢产物：香草扁桃酸（VMA）,药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差，并有潜在风险，故不推荐使用,中华医学会内分泌学会肾上腺学组.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-188.,72,定性诊断,73,标本采集前的注意点,至少停用拉贝洛尔一周停用三环类抗抑郁药物两周以上 停用L-多巴 或甲基多巴 停用血管扩张剂 停用苯二氮卓类镇静剂停用对乙酰氨基酚48小时以上标本采集前4小时内避免咖啡因、酒精和烟草,74,定位诊断,增强CT-首选MRI：适合对CT造影剂过敏以及如儿童、孕妇、已知种系突变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群间碘苄胍（MIBG）显像：123I-MIBG优于131I-MIBG生长抑素受体显像：推荐筛查恶性PGL的转移病灶PET-CT：建议用于肾上腺外的交感性副神经节瘤（PGL）、多发性、恶性和或琥珀酸脱氢酶B亚单位（SDHB）相关的PGL的首选定位诊断，其对转移性PPGLs的诊断敏感性为88%,75,肾上腺髓质增生,少见国内1961年才首次报道临床表现酷似嗜铬细胞瘤高血压发生机制仍为高儿茶酚胺血症，区别在于影像学检查在肾上腺内外均未发现肿瘤，唯肾上腺呈双侧增生,76,先天性肾上腺皮质增生症（CAH）,CAH是一组因肾上腺激素合成途径中酶的缺陷引起的疾病，属于先天性常染色体隐性遗传病，常见酶缺乏包括21-羟化酶、11-羟化酶、3-羟类固醇脱氢酶、17-羟化酶缺陷等，其中21-羟化酶缺乏最常见表现为高血压者有两型：11-羟化酶缺乏症（11-OHD），约占CAH的5%；17-羟化酶缺乏症（17-OHD），约占CAH的1%,77,类固醇激素合成途径,胆固醇 17羟化酶(DHA)5孕烯醇酮 517羟孕烯醇酮 脱氢异雄酮 5雄烯二醇 17羟化酶 孕酮 17羟孕酮 4雄烯二酮 睾 酮 21羟化 21羟化 脱氧皮质酮（DOC）脱氧皮质醇（S）雌酮 雌二醇 11羟化酶 11羟化酶 皮质酮（B）皮质醇（F）18羟皮质酮 醛固酮（球）（束）（网）,17,20碳链酶（P450c17）,17羟类固醇脱氢酶（17HSD）,78,表观盐皮质类固醇激素过多综合征（Apparent mineralocorticoid excess,AME）,由于16号染色体上11-羟化类固醇脱氢酶2（11-HSD2）基因点突变所致的常染色体隐性遗传性疾病11-HSD2转化皮质醇为无活性的皮质酮，从而保护醛固酮对盐皮质激素受体的特异性结合AME患者，皮质醇大量蓄积，大量激活盐皮质激素受体，导致水钠潴留，引起严重低肾素性高血压AME是一种以低血钾、低肾素、低醛固酮为特征的高血压，多见于儿童。罕见的遗传性高血压，至今全世界AME病例报道不足100例,79,表观盐皮质类固醇激素过多综合征（Apparent mineralocorticoid excess,AME）,AME分型（按病因分类）原发性11-HSD2基因突变导致11-HSD2活性降低继发性食入太多甘草（活性成分甘草次酸和其琥珀酸盐衍生物生胃酮）等物质时，11-HSD2活性受抑制或继发于其它疾病如甲状腺机能减退（TH影响皮质醇向皮质酮的转化）速尿是肾脏11-HSD2的一种竞争性抑制剂。这是长期用速尿导致低血钾和损伤其排钠作用的可能的生化机制柚子汁中的黄烷类如柚皮苷、棉酚、胆汁等也可抑制11-HSD2,80,谢谢！,
