四川省农村居民最低生活保障.docx

四川省农村居民最低生活保障调查审批表申请人姓名：（户主）低保证号码：家庭住址:（县、市、区）乡（镇、街道办事处）村（居）委会组四川省民政厅监制低保申请家庭基本信息户主姓名家庭成员人邮政漏码照片身份证号码导致京庭苗困的具体原因生存条件悠劣C年老体弱。哈时灾曜O敦秆游支出岛O医疗班支出高口因残口其他Q希望得到哪些支持必保救助Q劳务“Q技候培退O教育救助。医疗救助Q其信救助。户籍所在地派出W联系电话5三1tSt上年度家庭年收入估打元承包地自留地开荒地土地IH林地亩山地亩草地亩Mt林山敬袋由退耕还林亩退耕还卓由政策性收入（不计入家庭收入）Mi的退职人员生活费元优抚拄饱费、补助金元计划生有家庭奖励扶助金兀住府自有口租赁口其他口结构钢筋混;'6?泡口.±成石）木口家庭负债银行（s«in）贷款元私人信贷（含脍藤兀竹草士怀玷构口耳他口现住房居住面枳平方米上年度家庭B大开支St房元庚疗元教育元Kfe.主S能源柴草口设O电口沼气口太阳低口天你气口开户行：银行帐号：低保申请家庭成员基本信息（户主）姓名性别I身份证号码I民族蚯日年月户口性质非农业。农业O是否兑.aI是否受过劳务培训与户主的关系文化程S飨嫡状况版Aa频征地农民口水阵移民口本人口d子女口父母口儿配口女婿口祖父母口孙子女口兄弟姐妹ORHiO文盲口学龄前口小学口初中口痛中口大专及以上未卅口已附口丧偶Q庙异口Mt在校学生口失学儿或口利劳杼放人员口退伍军人口优抚对象口他康口一般口残疾。««慢性油口艾滋病C）残疾类SU及等级视力残疾口听力用才残疾口智力残疾口肢体残疾。柿樽残疾口-t-«S四线口劳动院力芍劳功能力口无劳动能力。部分丧失劳动能力OJtfeOm何种篁病:SD何种慢性病：叁加保险情况农村社会养老保险:S½W：.备注,农村合作医疗保Kh否口½号码I低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别I身份证号码III民族出生日年月户口性质I非农业口农业口是否党员I是否受过劳务培训与户主的关系文例i®婚姻伏况联AH蝴征地农民口水底移民口本人口配偶口子女口父母口儿妫口女婿口祖父母口孙子女0兄弟俎妹口其饱O文ISO学龄前。小学口W高中大专及以上口未坊口已始口丧他口离界口其他口在校学生口失学儿系口两牢仔放人员口退伍军人口优抚对龈口健康状况ttJJ般口城唉口响硝口慢性痛口艾湛桶口残疾类别及等级视力度疾口听力语宫残疾口智力残疾口肢体残疾Wi神城疾口被口二蝮口.三fsWiS劳动错力有劳动能力口无劳动俄力口部分改失劳动能力。J1.也O出何种取病I患何种慢性病：耐解有况农村社会养老保险|S号码，Hit：农村介作医疗保命：否口是口号码：姓名性别II身份证号码I民族出生日I年月户口性质IM农业口农业口I是否党员I是否受过劳务培训I与户主的关系文化程度Je姻状况Aa类别征地农民口水库移民口本人口配惕。子女口父母口儿蛇口女蜥。机父毋孙子女口兄弟姐妹口Mtt文盲学静前口小学口切中O跖中口大专及以上口未婚己时口丧偶口离异口Kte在校学生口失学儿童口两旁低放入G口退伍军人口忧扰对望口施成优兄性出口一般口残痰口第裕口慢性书口艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾。智力残疾口肢体残唉口精种残疾口一级二级。三级口四级口劳动能力有劳动能力。无劳动能力口部分丧失劳动能力口共他口等何种慢性病，拶JX版险情况农村社会养老保险I否口号6%备注：农村合作医疗保险：S号6%姓名性8(1I身份证号码I民族蚯日年月户口性质非农业口农业是否嵬aI是否受过劳务培训与户主的关系文化程8婚姻状况屣Aa类S1.I征地农民口水库移民口本人口ft!5J子女口父母口儿她口女脩口祖父毋O孙子女口兄弟姐妹口其他口文学的IWO小学。切中口i大专及以上口未嫣O已婚口丧偶口离异口其他口在陵学生口失学儿童口两劳糅放人员口退伍军人口优在对象口刖为兄tt-»残疾口B慢性衲口艾滋病口残疾如U及等级视力残疾口听力弗吉残疾口智力残疾口肢体残疾。精蹲残疾口一级。二摄口三维。四破口劳动能力有劳动能力。无劳动能力。部分丧失劳动能力口其他口也阿种重病：由何种慢性稠：叁加保掰8况农村社会养老保KhSO½号码I备注,农村合作医疗保Kh是口号码I低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别I身份证号码III民族出生日年月户口性质I非农业口农业口是否党员I是否受过劳务培训与户主的关系文例i®婚姻伏况联AH蝴征地农民口水陈移民口本人口配偶口子女口父母口儿妫口女婿口祖父母口孙子女0兄弟俎妹口其饱O文ISO学龄前小学口W高中大专及以上口未访口已始口丧他口离界口其他口在校学生口失学儿系两劳杼放人员口退伍军人口优抚对龈口健康状况ttJJ般口妓唉口响硝口慢性病口艾湛树口残疾类别及等级视力度疾口听力语宫残疾口智力残疾口肢体残疾Wi神城疾口被口二iS口.三fSWiS劳动错力有劳动能力口无劳动徒力口部分改失劳动能力J1.也O出何种取病I患何种慢性病：耐解有况农村社会养老保险|S号码，Hit：农村介作医疗保命：否口是口号码：姓名性别II身份证号码I民族出生日I年月户口性质IM农业口农业口I是否党员I是否受过劳务培训I与户主的关系文化程度Je姻状况Aa类别征地农民口水库移KO本人口配惕。子女父母口儿蛇口女蜥。机父毋孙子女口兄弟姐妹口Mtt文盲学静前口小学口切中O跖中口大专及以上口未婚已«!我偶口离异口Kte在校学生口失学儿童口两旁低放入G口退伍军人口忧扰对望口施成优兄性!M一鼓口残疾第优口慢性祸口艾滋病口残疾类别及等级视力残疾口听力语言残疾口智力残疾口肢体残唉口精种残疾口一级二级。三级口四级口劳动能力有劳动能力无劳动能力口部分丧失劳动能力口共他口等何种慢性病，拶JX版险情况农村社会养老保险I否口号6%备注：农村合作医疗保险：S号6%姓名性8(1I身份证号码I民族蚯日年月户口性质非农业口农业是否嵬aI是否受过劳务培训与户主的关系文化程8婚姻状况屣Aa类S1.I征地农民口水库移民口本人口ft!5J子女父母口儿她口女脩口祖父毋O孙子女口兄弟姐妹口Ktt1.文学的IWO小学。切中口i大专及以上口未嫣O已婚口我偶0离异口其他口在陵学生口失学儿童口两劳糅放人员口退伍军人口优在对象口刖为兄tt-»残疾口B慢性衲口艾滋病口残疾如U及等级视力残疾口听力弗吉残疾口智力残疾口肢体残疾。精祥残疾口一级。二摄口三维口四破口劳动能力有劳动能力C1.无劳动能力。部分丧失劳动能力其他口也阿种重病：由何种慢性稠：叁加保掰8况农村社会养老保KhSO½号码I备注,农村合作医疗保Kh是口号码I低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别I身份证号码III民族出生日年月户口性质I非农业口农业口是否党员I是否受过劳务培训与户主的关系文例i®婚姻伏况联AH蝴征地农民口水底移民口本人口配偶口子女口父母口儿妫口女婿口祖父母口孙子女0兄弟俎妹口其饱O文ISO学龄前。小学口W高中大专及以上口未坊口已始口丧他口离界口其他口在校学生口失学儿系口两劳杼放人员口退伍军人口优抚对龈口健康状况粒康口般口重病口慢性病口攵没病口残疾颊及等级视力度疾口听力语百残疾口智力残疾口肢体残疾口招神技疾口破口二板口三fs四级口劳动错力有劳动徒力口无劳动俄力口部分及先劳动能力。J1.也O患何种Jwh思何种慢性而:勘D®隐情&村社会养老保母I否口W>Hit：农村介作医疗保险：否口4PJ：农村居民励氐生活保障申请承诺书由家庭生活困难，现代表家庭向政府申请农村居民最低生活保障，并做如下承诺：、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。如不属实，愿意按照相关规定接受处罚。二、我和我的家庭成员愿意按照有美文件的规定，履行以下义务：1、积极配合政府职能部门工作人员或政府委托从事低保工作的人员入户谢杳、并如实反映情况。2、在领取农村居民最低生活保障金期间，按规定定期到所在村（居）委会签到，并枳极参加所在村（居）委会、乡镇（街道）的义务帮工活动。3、当我的家庭成员发生变化以及家庭收入出现变化的时候，我保证在1个月内及时到所在村（居）委会如实反映。承诺人签字（户主）：按印:年月日农村居民最低生活保障审批表村（社区）评审村（社区）代表会议或村民小姐会议评议情况：经调查和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。月家庭补助农村低保金元。村（社区）委会代表签字：村（社区）评审情况，经村民代表会议评议，村委会研究同意：该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。月家庭补助农村低保金元。村（社区）成员签字：年月日（单位盖章）村（社区）公示情况：乡镣公示情况：民政局公示情况：乡镇（街道）审核意见县（市、区）民政局审:比意见收审桢：同套核永庭,人购入农村低保，拿更_枯教助，月补助最低土法保障金_元。位申在，冏恋该家庭人纳入农忖低保，李克美拉叙助，月补坳策低生活保障金无。Yi4开考执行，年月日地求。经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）农村最低生活保障复查表（村（社区）会评审村（社区）民代表会议或村民小姐会议辞议情况：经调查更核和评议.同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。月家庭补助农村低保金元。村（居）委会代表签字：村（社区）评审情况：经村民代表会议评议，村委会研尢同意：该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。月家庭补助农村低保金元。村委会成员签字，年月曰（单位盖章）村（社区）公示情况：乡镇公示情况：Ri娠公示情况：乡镇（街道）审核意见县（市、区）民政局审比意见役申核：同;M次鹿人财人农忖低保，室奥_奥_枯教财，月补助最低生话保建金.元。½,.同再注家庭人纳入农忖低保，享免美拈叙助，补期袤低生活保障金无。Vi年开卷执行，年Uii求°经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）农村最低生活保障复查表（村（社区）会评审村（社区）代表会或村民小姐会议议评议情况；经调查史核和评议，同意该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助.月家庭补助农村低保金元。村（社区）代表签字I村（社区）评审情况：经村民代表会议评议，村（社区）研尢同意：该户纳入农村最低生活保障，享受类档救助。月家庭补助农村低保金元。村（社区）成员签字：年月日（单位盖章）村（社区）公示情况：乡镇公示情况：民政局公示情况：乡镇（街道）审核意见县（市、区）民政局审批意见合申桢：向或谟家庭人纳入去忖低保，#臭_臭_格效防，月外助最低土法保障金_元。位申在，冏恋M家庭.人纳入农忖低保，享壳奏幡效助，月补助录低生活保律外无。<年q开始执行，隼日结束。经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）经办人签字：审核人签字：年月日（单位盖章）